Презентация PowerPointšудаев_М.Т_._.pdfд.м.н. КудаевМ. Т....

RU/PRA-141219

Jul 2013

Венозные тромбоэмболические

осложнения (ВТЭО). Современное

состояние проблемы.

Диагностика, лечение и

профилактика.

д.м.н. Кудаев М. Т.

Кафедра терапии ФПК и ППС

Терминология

Тромбоэмболия легочных артерий

(ТЭЛА) – полная или частичная окклюзия

артерий малого круга кровообращения

мигрировавшим из вен большого круга

кровообращения или правых полостей

сердца тромбом, приводящая к

различной степени выраженности

депрессии сердечной деятельности.

Венозные тромбоэмболические

осложнения (ВТЭО) – собирательное

понятие, объединяющее тромбоз глубоких

вен, легочную эмболию и поверхностный

тромбофлебит.

Тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия

– острые состояния. К тромбозу глубоких

вен, тромбофлебиту, тромбоэмболии

легочных артерий не применимы термины

«хронический» или «подострый».

Терминология

1. Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007;98:756–64; 2. Vaitkus PT et al. Thromb Haemost2005;93:76–9; 3. Goldhaber SZ et al. Lancet 1999;353:1386–9

14% пациентов с проксимальным ТГВ и 17.5% с ТЭЛА умрут в течение 3 месяцев 2,3

Тромбоз Глубоких Вен и Тромбоэмболия легочной артерии – смертельно опасные заболевания

Ежегодно

ВТЭО убивают

>370,000

человек в Европе1

(DE, ES, FR, IT, SE, UK)

Общее количество смертей от

СПИД,Рака молочной

железы,Рака

предстательной железы,

ДТП

Эпидемиология ВТЭО в Европе

• Западная Франция

(исследование EPI-GETBO)1

– ВТЭО: 183 на 100 000• ТГВ: 124 на 100 000

• ТЭЛА: 60 на 100 000

• Швеция (Мальмё)2

– ТГВ: 160 на 100 000

• Испания (исследование RIETE)3

– 13% послеоперационных ВТЭО

1. Oger E. Thromb Haemost. 2000;83:657-60. 2. Nördstrom M, et al. J Intern

Med. 1992;232:155-60.

3. Arcelus JI, et al. J Vasc Surg. 2003;38:916-22.

• Венозный тромбоз – первый эпизод*

50 на 100 000 населения в год

20-30 на 100 000 в возрасте 30-49 лет

200 на 100 000 в возрасте 70-79 лет

• Легочная эмболия – первый эпизод**

35 на 100 000 населения в год

*Fowkes F.J. et al. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: Systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003**White RH, et al. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003

Эпидемиология ВТЭО в США

• Данные Минздрава РФ за 2009 г.

– Всего ТГВ 230 656

– Впервые установленный диагноз 81 961

Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных,

проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения

за 2009 год (форма 12); взрослые 18 лет и старше

Эпидемиология ВТЭО в России

Сводный отчет по форме №14 федерального статистического наблюдения «Сведения о деятельности стационара». ФГБУ ЦНИИОИЗ, 2010

Jul 2013

02.07.2014 9

Эпидемиология ТЭЛА

По данным ВОЗ ТЭЛА встречается в 13%

патологоанатомических исследований.

Ежегодная частота несмертельной ТЭЛА

в общей популяции составляет - 50 на

100000 и смертельная, еще 50. В 29,9%

случаев ТЭЛА произошла на фоне

злокачественных заболеваний, 28% на

фоне СС заболеваний, 26,6% на фоне

ЦВБ. Только у 20-30% пациентов это

осложнение диагностируется

правильно, являясь причиной

ошибочного диагноза почти в 70%

случаев

1. White RH. Circulation 2003;107(Suppl 1):I4–8; 2. Kearon C. Circulation.2003;107(Suppl 1):I22–30

Тромбин является центром процесса формирования тромба

Клинические проявления симптоматических ВТЭО:1

– Симптоматический ТГВ у ~ 2/3 пациентов

– Симптоматическая ТЭЛА у ~ 1/3 пациентов

– У большинства пациентов с ВТЭО, вероятнее всего, и ТГВ, и ТЭЛА одновременно2

Тромбоз Глубоких Вен (ТГВ) и Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) – подтипы Венозных Тромбоэмболических Осложнений (ВТЭО)

Нарушение гемостаза

Активация тромбина

Формирование тромба(сгустка)

Окклюзия вены = ТГВ

Эмболизация легочных артерий =

ТЭЛА

Jul 201302.07.201411

СОСТОЯНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ПРЕДРАСПОЛГАЮЩИЕ К ТЭЛА

Ревматизм, особенно в активной фазе, с наличием

митрального стеноза и фибрилляции предсердий;

Фибрилляция предсердий;

Инфекционный эндокардит;

Гипертоническая болезнь;

Ишемическая болезнь сердца (обычно трансмуральный

или субэндокардиальный инфаркт миокарда);

Тяжело протекающие формы неревматических

миокардитов;

Кардиомиопатии;

Застойная сердечная недостаточность.

Тромбофлебит.

Длительно использующийся венозный катетер.

Варикозные вены.

Недавно перенесенная хирургическая операция

Jul 201302.07.201412

продолжение

Пожилой и старческий возраст

Беременность и роды

Травмы. Ожоги

Злокачественные новообразования

Сепсис. Тяжёлые инфекции и

гнойно-воспалительные

заболевания

Использование оральных

контрацептивов, мочегонных

Тучность

Хроническая обструктивная болезнь

легких

Сахарный диабет

Jul 201302.07.201413

продолжение

Гиперлипидемия.

Инсульты и травмы спинного мозга

Повышение числа эритроцитов и

форменных элементов костного мозга.

Повышенное против нормы число

кровяных пластинок.

Серповидно-клеточная анемия.

Некоторые заболевания (болезнь Крона,

эритремия, нефротический синдром,

системная красная волчанка,

пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

Jul 2013

Первичная тромбоэмбофилия

Лейденская мутация фактора V.

Мутация гена протромбина G20210A.

Дефицит протеина S.

Дефицит протеина C.

Дефицит антитромбина III.

Дефицит гепарин-кофактора II.

Дефицит плазминогена.

Дефицит тканевого активатора плазминогена.

Повышение уровня ингибитора активатора

плазминогена.

Повышение прокоагулятной активности фактора VIII.

Дисфибриногенемия.

Первичная гипергомоцистеинемия.

02.07.201414

Anderson FA Jr & Spencer FA. Circulation 2003;107(Suppl1):I9–16

Наиболее вероятные факторы риска ВТЭО

Длительная иммобилизация

Сердечная

недостаточность

Беременность

Большая

операция/травма

Пожилой

возраст

ВТЭО

161. Heit JA et al. Arch Intern Med 2000;160:761–8. 2. Baglin T et al. J Thromb Haemost 2009;7(Suppl1):287–90

У 30% пациентов рецидивы развиваются в течение 10 лет1

У пациентов, перенесших ВТЭО, риск повторного ВТЭО превышает риск первичного ВТЭО в 40 раз2

Пациенты, перенесшие ВТЭО, имеют очень высокий риск повторных событий

Нако

енна

асто

та р

иво

7 дней 30 дней 90 дней 180 дней 1 год 2 года 5 лет 10 лет

Время с момента первичного ВТЭО

Факторы риска ВТЭО

ТГВ – следствие изолированного или сочетанного действия одного или нескольких факторов риска

Из личного архива проф. И.А. Золотухина, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отдел ангиологии и сосудистой хирургии,

кафедра факультетской хирургии, Клиническая база: 1-я Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова, Москва

Jul 201302.07.201418

Jul 2013

02.07.2014 19

Jul 2013

• осмотр, физикальное исследование

• анамнез

• шкалы оценки вероятности ТГВ

• лабораторные тесты (D-димер)

• ультразвуковое ангиосканирование

• рентгеноконтрастная флебография

• компьютерная томография

• магнитно-резонансная томография

Методы современной диагностики ТГВ

Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М., 2012,

340 с.

Клинические симптомы ТГВ

• внезапный отек нижней конечности

• асимметричное (одностороннее) поражение

• отек – стойкий, с незначительной динамикой

• часто - сохранение обычных очертаний конечности

• умеренный или сильный болевой синдром –

распирающие боли в икре

• отсутствие варикоза, трофики

• цианоз

• усиление венозного рисунка

Из лекции «Диагностика тромбоза глубоких вен» проф. И.А. Золотухина, РНИМУ им. Н.И.

Пирогова, отдел ангиологии и сосудистой хирургии, кафедра факультетской хирургии,

Клиническая база: 1-я Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова, Москва

Jul 2013

02.07.2014 23

Jul 2013

02.07.2014 24

Jul 201302.07.201425

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА

По уровню поражения:

Сегментарные ветви

Долевые ветви

Главные ветви легочной артерии и легочный ствол

По степени окклюзии:

Небольшая - менее 30 % общей площади сечения

сосудистого русла легочной артерии

Умеренная - 30-50 % площади сосудистого русла

Массивная - более 50 % сосудистого русла -

Сверхмассивная - более 70 % сосудистого русла

По течению:

острая

Подострая

Рецидивирующая

ХЗВ

С чем дифференцировать ТГВ?

Из лекции «Диагностика тромбоза глубоких вен» проф. И.А. Золотухина, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отдел

ангиологии и сосудистой хирургии, кафедра факультетской хирургии, Клиническая база: 1-я Городская

клиническая больница им. Н. И. Пирогова, Москва

ЛимфедемаОтек при заболеваниях

внутренних органов

ТГВ

• ХЗВ*

• Лимфедема

• Остеоартроз

• Пояснично-крестцовый остеохондроз

• Спонтанная межмышечная гематома

• Разрыв мышц

• Синдром позиционного сдавления

• Ортостатические отеки

• Отечный синдром при заболеваниях внутренних органов

• Медикаментозные отеки

С чем дифференцировать ТГВ?

*ХЗВ – хроническое заболевание вен

Jul 2013

Методы диагностики

венозных тромбоэмболий

Содержание Д-димера

ЭКГ

Компрессионная ультрасонография

Исследование вен с помощью меченного I 121

фибриногена

КТ – венография и ангиография

Рентгенография и КТ органов грудной клетки

Эхо-кг и транспищеводная Эхо-кг

Мультиспиральная КТ легочных артерий

Вентилляционо-перфузионная сцинтиграфия

легких с Тс 99

Измерение давления в центральных венах и

легочной артерии

Ангиопульмонография

02.07.201428

Д-димер - фрагменты волокон фибрина, которые

образуются в процессе фибринолиза при

расщеплении фибринового сгустка плазмы.

Повышение содержания Д-димера в плазме

крови является одним из главных маркеров

активации системы гемостаза, отражая процессы

как образования фибрина, так и его лизиса.

Д-димер в диагностике ТГВ

Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М., 2012, 340 с.

Значение имеет только отрицательный

результат:

•Д-димер – повышен – не значит, что ТГВ есть

•Д-димер в норме – ТГВ нет

Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Evaluation of d-Dimer in the

diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227-

Диагностическое значение

теста на Д-димер

• Чувствительность теста – 93-95%

• Специфичность теста – 50%

• Венозный тромбоз

• Онкопатология

• Воспалительные процессы

• Заболевания печени

• Беременность

• Послеоперационный период

• Состояние после травмы

• Старческий возраст

Причины повышения Д-димера

Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Evaluation of d-Dimer in thediagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227-1235.

Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006 Jan

11;295(2):199-207.

Шкала оценки вероятности наличия

ТГВ (Wells’ score)Клиническая характеристика Балл

Активный рак (пациенты, лечившиеся от рака в течение последних 6 мес. или в настоящий момент проходящие паллиативное лечение

Паралич, парез; гипсовая иммобилизация конечности в ближайшем прошлом

Постельный режим более 3 дней в ближайшем прошлом или большая операция под общей или регионарной анестезией в предшествующие 12 недель

Болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка 1

Отек всей нижней конечности 1

Отек голени +3 см в сравнении со «здоровой» конечностью (измерение на 10 см ниже бугристости б.берцовой кости)

Ямка при надавливании пальцем на ткани конечности 1

Усиление венозного рисунка (коллатерали, не варикоз) 1

ТГВ в анамнезе (документированный) 1

Другое заболевание также вероятно, как и ТГВ -2

Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Evaluation of d-Dimer in the diagnosis of

suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227-1235.

Число баллов Вывод

2 и болееВероятность наличия ТГВ

высока

1 и менееВероятность наличия ТГВ

низка

Шкала оценки вероятности наличия

ТГВ (Wells’ score)

Подсчет баллов по шкале следует проводить только тогда, когда Вы, оценивая жалобы пациента, подозреваете, что они могут быть вызваны ТГВ

Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Evaluation of d-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein

thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227-1235.

Частота выявления ТГВ при 2 и более

баллах

Частота выявления ТГВ при 1 и менее

балле

Любой ТГВ 56,6% 11,1%

Проксимальный ТГВ 67,7% 6,5%

Дистальный ТГВ 47,9% 17,6%

Диагностическая ценность

шкалы Wells

Шкала Wells наиболее точна при проксимальном ТГВ, а также обладает хорошей отрицательной предсказательной ценностью, т.е. при низком количестве баллов ТГВ можно исключить

Критерии венозного тромбоза

• локация тромботических масс в просвете вены

•увеличение диаметра тромбированного

сегмента в сравнении со «здоровой» стороной

•отсутствие допплеровского сигнала

•отсутствие цветового допплеровского сигнала

•усиление кровотока по подкожным венам

•просвет вены не сжимается при давлении

датчиком

Ультразвуковое

ангиосканирование

ангиологии и сосудистой хирургии, кафедра факультетской хирургии, Клиническая база: 1-я Городская клиническая

больница им. Н. И. Пирогова, Москва

Неэмболоопасный(окклюзивный) ТГВ

Эмболоопасный(флотирующий) ТГВ

Показания•Подозрение на ТГВ (подтвердить или опровергнуть диагноз)

•Клинически очевидный ТГВ (определить протяженность тромбоза и его эмболоопасность)

•Динамический контроль в первые недели антикоагулянтной терапии

Флебография

Показания

• флотирующий тромбоз

подвздошно-бедренного

сегмента при наличии

показаний к имплантации

кава-фильтра

• неясные диагностические

случаи

Томография

Состояние после

имплантации

кава-фильтра, тромбоз

нижней полой вены

Показания

• ТЭЛА

• Тромбоз НПВ*

• Неясные

диагностические случаи

*НПВ – нижняя полая вена

Jul 2013

02.07.2014 40

Jul 201302.07.201441

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Наличие четких признаков

перегрузки давлением или

дисфункции правого желудочка у

пациента с гемодинамическими

нарушениями с подозрением на

развитие ТЭЛА является

показанием для активного

проведения лечения.

Jul 201302.07.201442

СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Сканирование легких введенным

в периферическую вену

сывороточным альбумином,

меченным Йод 131 или Тс 237,

которое позволяет оценить

распределение легочного

кровотока.

Подтвердить диагноз позволяет

обнаружение одного или

нескольких дефектов перфузии

Jul 2013

02.07.2014 43

Jul 2013

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография является самым

надежным методом подтверждения или

исключения ТЭЛА. Эмболы обусловливают

резкий "обрыв" ветвей легочной артерии

(симптом культи) или дефект наполнения сосуда.

• Антикоагулянтная терапиявсем и всегда

• Компрессиявсем и всегда

• Двигательная активностькак можно раньше

• Тромболизиспо узким показаниям

• Тромбэктомияпо узким показаниям

Методы лечения ТГВ

Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М., 2012,

340 с.

• С первого дня

• Ежедневно

• Чулки 3-го класса компрессии

• Длительность – не менее 2-х лет

• Способствует фиксации флотирующей верхушки тромба

• Стимулирует реканализацию

• Поддерживает коллатеральные системы

• Предотвращает посттромботическую болезнь

Компрессионная терапия

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 1, 2010

Цели:

•Остановить распространение тромбоза

•Предотвратить формирование

флотирующих тромбов и ТЭЛА

•Предотвратить рецидив ТГВ

Антикоагулянтная терапия

• Нефракционированный гепарин

• Низкомолекулярные гепарины

• Антагонисты витамина К

• Синтетический пентасахарид (фондапаринукс)

• Пероральные ингибиторы фактора Ха

• Пероральный ингибитор фактора IIа (тромбина)

Антикоагулянты

IX, XI, XII IXa

II (протромбин)IIa (тромбин)

I (фибриноген) Фибрин ТРОМБ

Тканевой

тромбо-

пластин

Внутренняя

активация

Повреждение

тканей

Точки приложения нефракционированного гепарина

VIIIa Va

НФГ

IX, XI, XII IXa

Тканевой

тромбо-

пластин

активация

тканей

Точки приложения низкомолекулярного гепарина

VIIIa Va

НМГ

IX IXa

Тканевой

тромбо-

пластин

активация

тканей

Точки приложения антагонистов витамина К

VIIIa Va

Антагонисты витамина К

IX IXa

Тканевой

тромбо-

пластин

активация

тканей

Точки приложения фондапаринукса, ингибиторов Ха

VIIIa Va

Синтетический пентасахарид,

ингибиторы Ха-фактора

IX IXa

Тканевой

тромбо-

пластин

активация

тканей

Точки приложения

ингибитора тромбина (дабигатрана)

VIIIa Va

Дабигатран (ингибитор IIа-фактора)

Общий принцип антикоагулянтнойтерапии при ТГВ

Начальный этап Продленная терапия

ГепариныАнтагонисты витамина К

апиксабан, ривароксабан

0 - 7 дней 7 дней – 3 мес. 3 мес. – неопределенно долго

Дабигатран

Из лекции «Лечение тромбоза глубоких вен» проф. И.А. Золотухина, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отдел ангиологии и сосудистой хирургии, кафедра факультетской хирургии, Клиническая база: 1-я Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова, Москва

• Старт – НФГ или НМГ

• Одновременно – варфарин по 5 мг 1 раз в сутки под контролем МНО

• При повышении МНО до уровня от 2 до 3 в двух последовательных исследованиях гепарин отменяют

• Варфарин назначают на срок не менее 3 мес.

Стандартный алгоритм

Диагноз ТГВ

установлен

1 деньНФГ/НМГ + варфарин

7-14 деньотмена

гепариновварфарин 3 мес. и более

• 5000 ЕД в/в болюсно, затем п/к каждые 8 часов по 450 ЕД на кг в суткит.е. пациенту весом 80 кг вводят по 12000 ЕД трижды в сутки, а пациенту весом 100 кг – 15000 ЕД трижды в сутки

• Через 4 часа после первого подкожного введения определяют АЧТВ (удлинение его в 1,5–2 раза говорит о правильной дозе)

• Затем АЧТВ определяют ежесуточно

Дозировка нефракционированного гепарина

• Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в суткит.е. пациенту весом 80 кг вводят по 0,8 мл дважды в сутки, а пациенту весом 100 кг – 1 мл дважды в сутки

• Далтепарин 100 МЕ/кг 2 раза в суткит.е. пациенту весом 75 кг вводят по 7500 МЕ дважды в сутки, а пациенту весом 100 кг – 10000 МЕ дважды в сутки

• Надропарин 0,1 мл/10 кг 2 раза в суткит.е. пациенту весом 80 кг вводят по 0,8 мл дважды в сутки, а пациенту весом 100 кг – 1 мл дважды в сутки

Дозировки низкомолекулярных гепаринов

Пероральные антикоагулянты

Прямой ингибитор тромбина

•Дабигатрана этексилат (Прадакса®)

Ингибиторы фактора Xa

•Ривароксабан

•Апиксабан

•Эдоксабан

Новые перспективы лечения ТГВ

Из лекции «Лечение тромбоза глубоких вен» проф. И.А. Золотухина, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отдел ангиологии и сосудистой хирургии, кафедра факультетской хирургии, Клиническая база: 1-я Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова, Москва

Инструкция по медицинскому применению препарата Прадакса®, РУ: 75 мг/110 мг - ЛCР–007065/09; 150 мг - ЛП 000872.Z. Iqbal et al. Enoxaparin: a pharmacologic and clinical review. Expert Opin. Pharmacother. (2011) 12(7), 1157-1170 Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Фраксипарин® П N015872/01Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксарелто® ЛП 002318-021213

Время достижения C max, часы

Дабигатран 0,5-2

Эноксапарин 2,5-4

Надропарин 3-5

Ривароксабан 2-4

Прадакса® - быстрое начало действия

• Стартовое лечение – гепарины (5 дней)

• С 6-го дня и далее - Прадакса® 150 мг 2 раза в день

Продолжительность терапии определяют в зависимости от протяженности тромбоза и в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями

Прадакса®: алгоритм использования при ТГВ

chulman S et al. N Engl J Med 2009;361:2342–52 S

Jul 2013

ТРОМБОЛИТИКИ

Альтеплаза В/в 1 мг/кг (но не более 100 мг): болюс

15 мг с последующей инфузией 0,75

мг/кг за 30 мин (но не более 50 мг),

затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за

60 мин (общая продолжительность

инфузии 1,5ч)

Пуролаза В/в болюс 2 000 000 МЕ и

последующая инфузия 4 000 000 МЕ в

течение 30-60 мин

Стрептокиназа В/в инфузия 1 500 000 МЕ за 30-60

мин

Тенектеплаза

(Метализа)

В/в болюс 30 мг при массе <60 кг, 35

мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45

мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела

>90 кг

Инсульт 1 11-75%

Инфаркт миокарда 1 17-34%

Травма спинного мозга 1 6-100%

Застойная НК 2,3 20-40%

Терапевтическая реанимация 2,4,5 29-44%

Частота ТГВ без профилактики

1Nicolaides A.N et al. Int Angiol. 1997; 16: 3-382Belch J.J. et al. Scott Med J. 1981; 26:115-73Mismetti P. et al. Thromb Haemost. 2000; 83:14-94Dekker a. et al. Thromb Haemost. 1991; 65:13485Hirsch D.R. et al. JAMA. 1995; 274:335-7

Профилактика ВТЭО

• Определение степени риска

• Выбор метода профилактики

• Своевременное начало

• Оптимальная продолжительность

Три типичные ошибки при профилактике ВТЭО

• Недооценка риска

• Назначение антикоагулянтов в недостаточных дозах

• Быстрое прекращение профилактики

Группы риска ВТЭО

Низкий риск

Малые операции, длительностью не более 60 мин, у пациентов до 40 лет без дополнительных факторов риска ВТЭО

Умеренный риск

Большие операции у пациентов 40-60 лет без дополнительных факторов рискаБольшие гинекологические операции у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии эстрогенамиМалые операции у пациентов старше 60 летМалые операции у пациентов 40-60 лет с факторами рискаИзолированные переломы костей голениРазрыв связок и сухожилий голени

Высокий риск

СепсисНаличие верифицированной тромбофилииБольшие операции у пациентов старше 60 лет Большие операции у пациентов 40-60 лет, имеющих дополнительные факторы риска ВТЭО (ВТЭО в анамнезе, рак, тромбофилии и пр.)Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга Химио-, рентгено- или радиотерапия у онкологических пациентов

Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, Флебология, 2010, том 4,

№1, выпуск 2

Jul 2013

02.07.2014 67

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Презентация PowerPointšудаев_М.Т_._.pdfд.м.н. КудаевМ. Т....

Documents

Transcript of Презентация PowerPointšудаев_М.Т_._.pdfд.м.н. КудаевМ. Т....

Презентация каталога № 13

презентация (лермонтов)

презентация сантехники

Презентация PowerPoint - Cloud4Y · + словарь наркомания 4. #обнаружение ... Презентация PowerPoint Author: Apostolov, Mikhail Created

Презентация PowerPointŸрезентация по 38.04.01.pdf · 2019. 5. 29. · Title: Презентация PowerPoint Author: Сергей Шкиотов Created

презентация лазеров

презентация мфц уф итог

Презентация PowerPointŸрайс с 17.08.2020.pdf · Title: Презентация PowerPoint Author: Скурчаева Мария Александровна Created

КАФЕДРА ПРОБЛЕМ УПРАВЛЕНИЯ ipu.ru

Презентация 1812 год

Презентация компании iWowWe

презентация фресок

презентация ковка

Презентация бренда HELI

Презентация БАД АГ-Икс

Презентация за кристалите

презентация паркета

презентация бетона

Экспресс-презентация Орифлэйм. Основы

презентация фасадов