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7/26/2019 1. IBrotes - Corredor Endemico y Fases
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Gloria Surez-Rangel, MD, FETP Colombia, PhDConsultor en epidemiologa y salud pblica
Marzo 2016
Investigacin de brotes
Corredor endmico y fases
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Objetivos
Describir las fases de investigacin de brotes
Identificar tipos de fuentes y dinmica de latransmisin de la enfermedad de un brote
Seleccionar el diseo de estudio y los mtodosde anlisis para investigar, preparar y presentaruna investigacin de brote
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Descripcin general de lapresentacin
Definiciones
Corredor endmico
Formas para identificar brotes
Factores relacionados con la decisin de investigar
Objetivos de las investigaciones de brotes
Fases de investigacin de brotes
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Historia de epidemias y brotes
Medicina hipocrtica: epidemia y contagio norelacionados
Siglo XIX: relacin entre casos primarios ysecundariosTeora del contagio de Henle-Kock
Siglo XX: epidemia uso criterios cuantitativos ycomparativos
Actualmente: hay conceptos definidos deendemia, epidemia, pandemia
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Definiciones
Endemia: presencia cotidiana de la enfermedado evento en la poblacin, incluye variacionesestacionales
Brote: incremento significativo de ms casos(observado) de una enfermedad o evento quesupera lo esperado en personas/animales, enlugar y tiempo particular, ocasionados porenfermedades o desastres naturales Epidemia limitada en tiempo y espacio
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Definiciones (II)
Conglomerado/cluster: nmero de casos pequeoagrupado en lugar y tiempo y no es implcita laposible relacin epidemiolgica, no supera el total
Epidemia: es brote, ampliamente diseminado y esdefinido (ej. >3 regiones) y declarado por lasautoridades del pas (salud o presidente)
Pandemia: extensin de la epidemia a variasregiones geogrficas, en varios continenteso incluso a nivel mundial
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Fases de la alerta pandmica
Fase 1virus circula en animales y sin transmisin a humanos Fase 2virus en animales domsticos/salvajes infecta humanos
Fase 3Grupos pequeos de personas con la infeccin.Contagio entre humanos limitada y en ciertas circunstancias
Fase 4transmisin entre personas y brotes en comunidades
Fase 5propagacin del virus de persona a persona al menosen dos pases de una regin de la OMS
Fase 6aparicin de brotes comunitarios en al menos un tercerpas de una regin distinta
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Deteccin de epidemias
Existen criterios generales y especficos para definir siexiste o no epidemias:
Anlisis epidemiolgico de datos de vigilancia
Caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad
Agente, transmisin, difusin, incidencia, forma de presentacin delos casos
Deteccin de riesgos y de las poblaciones expuestas
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Formas para identificar brotes
Revisando:
Datos de vigilancia de enfermedades/eventos
Reportes mdicos sobre diagnsticos inusuales Ej. Dengue entre hospitalizados con otra enfermedad
Reportes del laboratorio Ejs. Infeccin de heridas quirrgicas por bacteria X
Infeccin urinaria en pacientes con sonda vesical De los medios de comunicacin
Ejs. Muerte de bolitos en las calles
Muerte de caballos
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Identificacin cuantitativa de brotes
Tiempo Grficos histricos: canal endmico, grficos pasadopresente y
el ndice epidmico
Series temporales: identifica componentes de la serie: secular,cclico, estacional e irregular
Tiempo-espacio Casos relacionados por prueba de Knox
Espacio Anlisis geogrfico (puntos, reas), mapas de probabilidades
Persona Caractersticas de la persona
Laboratorio: 2 casos de igual cepa en igual tiempo (entre PI)
Si No Todos
Si a b a+b
No c d c+d
Todosa+c b+d a+c+b+d
Casos prximos tiempo
Casos
prximos
espacio
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10
20
30
40
50
6070
80
90
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40
Atraso enrespuesta
Da
Casos
Deteccintarda
Primercaso
Oportunidad decontrol
Anlisis tardo de datos de vigilancia
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1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40
Respuesta
rpida
Casos
Deteccin
temprana
Oportunidadde control
Da
Comunicacin
proactiva de riesgosreales o potenciales
Anlisis oportuno de datos de vigilancia
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Alteraciones de tasas de incidencia
Descartar que no tenga artecfactos:
Cambios en la notificacin de los casos
Cambios en la definicin de caso de un ao aotro
Modificacin de los denominadores de las tasas
Incremento de las unidades de notificacin
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Factores que deben considerarse alelaborar el canal endmico
Seleccionar la enfermedad/evento que afecta lasalud No se recomienda en enfermedades agrupadas, ej.
Sndrome diarreico, Sndrome febril ictrico, etc.
Definir la poblacin para la cual se realizar elestudio
Recolectar informacin de los aos a incluir Generalmente se usan 5, 7 o 9 aos Excluir aos epidmicos
Definir los intervalos de tiempo Meses o semanas epidemiolgicas
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Criterios de seleccin de enfermedades/eventos el canal endmico
Ser enfermedad/evento endmica agudo
Tener periodo de incubacin breve
La enfermedad/evento debe ser de evolucinaguda
Enfermedades infectocontagiosas
Intoxicaciones agudas
Otras
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Canal o corredor endmico
Operaciones requeridas:
Selecciona la enfermedad o evento
Calcular Medidas de tendencia central: media, mediana
Medidas de dispersin: rango, desviacin estndar,intervalos de confianza, intervalos intercuartiles
Representacin grfica
Comparar casos observados con esperados
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Canal o corredor endmico (II)
Operaciones requeridas (II):
Realizar interpretacin epidemiolgica
Alta actividad epidmica: los valores esperados sonprximos o superiores al intervalo de confianza (IC) sup.
Actividad epidmica normal: los valores observados sonprximos al valor central o entre IC superior e inferior
Baja actividad epidmica: valores observados sonprximos al IC inferior
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Corredor endmicomtodo 1
Obtener la frecuencia del casos de evento porsemana epidemiolgica (sem) o mes (pocoscasos) en los ltimos 5 o 7 aos endmicos
Ordenar los datos del menor a mayor en cadasemana o mes y as se identifica el mayor, menory mitad
rea de seguridaddebajo del valor menor
rea epidmicasobre el nivel superior
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Ejemplo: Corredor endmicomtodo 1
Ao/mes
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
2011 20 25 30 35 37 40 38 40 35 32 20 18
2012 25 25 37 33 30 42 35 35 27 30 15 20
2013 30 25 30 38 35 35 34 30 30 15 17 20
2014 24 24 32 36 35 32 31 35 28 20 18 17
2015 22 20 20 35 35 40 45 38 30 25 22 18
Ao/ mes
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Minimo 20 20 20 33 30 32 31 30 27 15 15 17
22 24 30 35 35 35 34 35 28 20 17 18
Media 24 25 30 35 35 40 35 35 30 25 18 18
25 25 32 36 35 40 38 38 30 30 20 20
Mayor 30 25 37 38 37 42 45 40 35 32 22 20
Ordenar los datos de menor a mayor
Frecuencia del casos de evento por sem
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Corredor endmicomtodo 2
Obtener frecuencia de casos del evento por semanaepidemiolgica (sem) o mes (5 a 7aos endmicos)
Organizar aos en filas y meses/sem en columnas
Mtodos
1. Utilizando nmeros crudos con mediana y cuartiles
Cuartil: Nmero de aos+1* percentil deseado (p)/100
P25=Q1; P50:Q2; P75=Q3
Percentiles: son los valores que dividen la seriede datos en 100 partes iguales
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Corredor endmicomtodo 2
Calcular mediana y cuartiles en Excel
Cuartil 1 (p25)= Cuartil(seleccin datos de inicio a fin,1)
Cuartil 2 (p50)= Cuartil(seleccin datos de inicio a fin,2)
Cuartil 3 (p75)= Cuartil(seleccin datos de inicio a fin,3) rea de seguridaddebajo del Cuartil 1
rea epidmicasuperior al Cuartil 3
2. Usar la media aritmtica e intervalos de confianza De preferencia use tasas
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Corredor endmicomtodo 2 (II)
Interpretacin rea/zona de xitodebajo
del cuartil 1 (p25)
rea/zona de seguridaddelcuartil 1 al 2 (p50)
rea/zona de Alerta/alarmadel cuartil 2 al 3 (p75)
rea/zona epidmicasuperior al cuartil 3 (p100)
0
20
40
60
80
100
120
140
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Tasas
Corredor endmico de Meningitis hospital X, pas X, 2011-2015
Q3
Q2
Q1
rea/zona epidmica
rea/zona de Alerta/Alarma
rea/zona de seguridad
rea/zona de xito
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Ejemplo de Corredor endmicomtodo 2 (III)
Corredor endmico de Meningitis X hospital X, pas X, 2010-2015
25
4045
55
75
150
125
7580
86
0 00
20
40
60
80
100
120
140
160
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Nmerodecasos
Mes
rea/zona epidmica
rea/zona de Alerta/Alarma
rea/zona de seguridad
rea/zona de xito
Q3
Q2
Q1
2015
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ndice epidmico
Razn: Nmero de casos observados en unasemana epidemiolgica / lo que esperan (medianade los ltimos cinco aos) para la misma semana
ndice esperable: 0,76-1,24
ndice alto: >1,25
til en enfermedades frecuentes
En enfermedad poco frecuentes no es til, porquepequeas oscilaciones en la incidencia, ocasionangrandes oscilaciones en el ndice
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Razones para investigar brotes
Para prevenir y controlar la enfermedad
Para caracterizar el problema de salud pblica
Para conducir una investigacin y responderpreguntas cientficas
Para capacitar al personal de salud en losmtodos
Por razones polticas/legales
F i l d l
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Factores involucrados en ladecisin para investigar
Severidad de la enfermedad
Potencial de diseminacin
Disponibilidad de medidas de prevencin ycontrol
Consideraciones polticas
Relaciones pblicas Disponibilidad de recursos
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Ejemplos de Decisin de investigar
Si la enfermedad amenaza la vida, como la rabia
Si los signos/sntomas o diagnstico confirmadosugieren que los pacientes podran no tener lamisma enfermedad
Si la enfermedad est asociado con una comidaespecfica de un establecimiento
Si hubiera una presin externa de polticos o losmedios
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Ejemplos de Decisin de investigar (II)
Si hay agrupaciones confirmadas/gran nmero de
enfermedad similar
Si las personas enfermas no pueden proporcionar
informacin adecuada para la investigacin Si la enfermedad est asociada con un producto
distribuido comercialmente
Si un afectado rehsa dar su nombre pero s proporciona
informacin detallada
Si hay quejas repetidas hechas por los mismos individuos
sin que la investigacin no revele hallazgos significativos
C i i t i
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Conocimientos previos parainvestigar
Dominio de la realidad
Caracterizar rpidamente el brotedescriptivo
Caracterizar contexto social, econmico y sanitario
Caracterizar el riesgocondicin de vida de expuestos
Fuentes de informacin
Campo terico
Historia natural de la enfermedad
Produccin de conocimiento
C i i t i
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Conocimientos previos parainvestigar
Marco metodolgico
Uso de paquetes estadsticos: EpiInfo, OpenEpi, SPSS, etc.
Accesibilidad a las fuentes: expedientes, laboratorios, etc.
Conocimientos de las limitaciones del estudio
Problemas de precisininformacin de casos conocidos delbrote, incrementar controles
Problemas de validezcalidad de informacin no siempre alta Otras limitacionesoportunidad del estudio, laboratorios, etc.
Obj ti d l i ti i d
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Objetivos de las investigaciones debrotes
Confirmar la existencia de un brote o epidemia
Describir las caractersticas de las personas
Determinar poblacin de mayor riesgo
Identificar al agente etiolgico causante del brote
Identificar la fuente del brote
Identificar el modo de transmisin Identificar los factores de riesgo
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Diseo de estudios en investigacin de brotes
SI Investigador
asignaexposicin
Estudio
Experimental
NO
Asignacin
aleatoria SI aleatorio Estudio observacional
controlado
NO Hay grupode comparacin
Aleatorio SI NO
no controlado
Estudio analtico Estudio descriptivo
Direccin
del estudio
Exposicin Exposicin Exposicin
Resultado al
Resultado Resultado mismo tiempo
Estudio Estudio Estudio
Cohorte Caso control Transversal
Reporte decasos
Serie de casos Estudios de
cortetransversal
Estudios
poblacionales Estudios
correlacionales
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Bibliografa
UNC-CDC. Material educativo del Field Epidemiology TrainingProgram de Centroamrica y Repblica dominicana (CAFETP)
Outbreak investigation Around the world: Case studies inInfection Disease Field epidemiology / Editor, Mark S. Dworkin.
Jones and Barlett Publishers. 2010 Vigilancia epidemiolgica. / Editor, Ferran Martinez Navarro.
McGraw Hill Interamericana. 2004
Field Epidemiology / Editor, Michael Gregg. Second Edition.
Oxford University Press. 2002 Zulma Ortiz, Marcelo Bortman, Eugenia Esandi. Investigacin de
brote. Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud.Ministerio de Salud de Argentina-Banco Mundial
MedPage Tools. Guide to Biostatistics. MedPagetoday.com
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Muchas gracias
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Ejercicio individual
1. Elaborar corredor endmico de datos asignados, usando elmodelo 2 - cuartiles y compararlos con la informacin del ao2016
2. Interpretar el corredor endmico
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
2011 20 25 30 35 37 40 38 40 35 32 20 18
2012 25 25 37 33 30 42 35 35 27 30 15 20
2013 30 25 30 38 35 35 34 30 30 15 17 20
2014 24 24 32 36 35 32 31 35 28 20 18 17
2015 22 20 20 35 35 40 45 38 30 25 22 18
2016 59 25 30 80 150 175 149 87 25 86
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Ejercicio individual - Resultados
1. Calcular los cuartiles en Excel
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
2011 20 25 30 35 37 40 38 40 35 32 20 18
2012 25 25 37 33 30 42 35 35 27 30 15 20
2013 30 25 30 38 35 35 34 30 30 15 17 202014 24 24 32 36 35 32 31 35 28 20 18 17
2015 22 20 20 35 35 40 45 38 30 25 22 18
2016 59 25 30 80 150 175 149 87 25 86
Q1 22 24 30 35 35 35 34 35 28 20 17 18
Q2 24 25 30 35 35 40 35 35 30 25 18 18
Q3 25 25 32 36 35 40 38 38 30 30 20 20
2016 29 35 49 80 150 175 149 87 25 86
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Ejercicio individualResultados (II)
Corredor endmico de Meningitis X hospital X, pas X, 2010-2015
25
4045
55
75
150
125
7580
86
0 00
20
40
60
80
100
120
140
160
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Nmerodecasos
Mes
rea/zona epidmica
rea/zona de Alerta/Alarma
rea/zona de seguridad
rea/zona de xito
Q3
Q2
Q1
2015