1

SISTEMA MOTOR

2

Motilidad

• Cinética: desplazamiento de los segmentos corporales

• Estática: mantiene la actitud de los segmentos corporales

3

Motilidad cinética

• Voluntaria

• Involuntaria:

-movimientos reflejos

-movimientos automáticos

4

Motilidad• Aparato efector:

- Motoneurona periférica + músculo

• Aparato incitador:

- Movs. reflejos: nivel medular

- Movs. voluntarios: células piramidales (vía motora directa = voluntaria = piramidal)

- Motilidad estática y movs. automáticos: núcleo rojo, ganglios de la base (vía motora indirecta = extrapiramidal)

5

Motilidad

• Coordinación de los movimientos: sensibilidad propioceptiva, centros cerebelosos

• Regulación del sistema piramidal: aferencias talámicas, áreas sensitivas corticales, áreas corticales frontales premotoras

6

Vía motora directa

• Motoneuronas centrales (neuronas piramidales de Betz), en corteza cerebral a nivel prerrolándico cápsula interna (haz geniculado o corticobulbar en rodilla, haz corticoespinal en 2/3 anteriores del brazo post) pedúnculo cerebral (haz corticobulbar 1/5 interno, haz C-E 4/5 externos)

7

8

9

Vía motora directa (cont.)

• Haz córtico-bulbar: desciende por tronco cerebral y envía fibras a núcleos motores de los nervios craneanos contralaterales (inervación ipsi y contralateral) a excepción de fibras del facial inferior (inervación cruzada) y núcleos del XII y V PC (inervación predominantemente cruzada)

10

11

Vía motora directa (cont.)

• Haz córtico-espinal: pie del pedúnculo se disgrega en la protuberancia (fibras pontocerebelosas, núcleos de los pares craneales) pirámides anteriores bulbares, con decusación en bulbo inferior se dividen en haz corticoespinal cruzado y haz corticoespinal directo

12

Vías motoras (cont.)

• Cápsula interna: fibras motoras con distribución somatotópica (cara, boca y lengua en rodilla; en brazo post de adelante hacia atrás hombro, codo, dedos, tronco, cadera, rodilla, dedos del pie, vejiga, recto).

• En 1/3 dorsal del brazo post, detrás de fibras motoras: fibras cortico-rubrales, cortico-talámicas y tálamo-corticales.

• En brazo anterior: fibras fronto-pontinas, fronto-talámicas y tálamo-frontales

13

14

Vías motoras (cont.)

• Áreas motoras corticales:

- estímulos voluntarios actividad motriz, discontinua

- inhibición sobre motilidad no voluntaria actividad inhibitoria permanente

Lesión de vía piramidal: déficit motor + liberación de motilidad refleja, automática y estática

(hiperreflexia, hipertonía, clonus)

15

Sistema motor medular

• Músculos del cuello, tronco y miembros: inervados por nervios raquídeos , procedentes de las raíces anteriores medulares

• Hay mayor nro de nervios motores que de raíces anteriores, porque cada raíz motora forma más de un nervio

• A su vez, un nervio periférico lleva fibras de más de una raíz anterior

• Un solo músculo suele estar inervado al menos por 3 raíces

16

Exploración motora

• Maniobras de Mingazzini para miembros superiores e inferiores

• Medical Research Council (MRC)

• Por grupos musculares

17

Patología motora

• Por lesión de la motoneurona superior:

- abarca muchos músculos

- hipertonía (inicialmente flaccidez); en EMG: no hay signos denervatorios

- reflejos profundos exagerados; signo de Hoffman, de Babinski (piramidalismo)

• Por lesión de la motoneurona inferior:

- puede afectar músculos aislados

- hay atonía o flaccidez; en EMG: hay denervación

- reflejos profundos abolidos o disminuidos; sin piramidalismo

18

Hemiplejías directas (alt. C-E)

• Cortical

• Subcortical

• Capsular

• Talámica

• Hemiplejías alternas troncales

• Espinal (B-C)

19

Hemiplejías directas: hemiplejía talámica

“El tálamo es una estructura multifuncional que reproduce, concentradamente, las

funciones corticales en un nivel subcortical. Sus lesiones originan

cuadros semiológicos que combinan déficits motores, sensitivos,

oculomotores, cognitivos y de conciencia”

20

Hemiplejías directas: hemiplejía talámica (cont.)

• Talámica: isquemias

-del territorio vascular inferolateral (núcleos ventrales posteriores): hemianestesia (superf, prof o ambas) + hemiataxia contralaterales, sin hemiplejía. Núcleos posterolaterales sd talámico de Déjerine-Roussy: agrega dolores intensos con exacerbación paroxística (algias talámicas) en el hemicuerpo anestesiado

-territorio de la art tubero-talámica (núcleos ventral anterior y parte del ventral lateral): en hemisf dominante afasia, en el no dominante heminegligencia o hemiinatención contralat. No hay déficit motor ni sensitivo, sino se afecta la art coroidea ant

-territorio de la art coroidea post (pulvinar y cuerpo geniculado lateral): trast oculomotores y visuales (cuadrantopsia contralateral), eventual hemihipoestesia contralat, sin hemiplejía

-territorio paramediano (ramas art de la ACP proximal, núcleos dorsomedial e intralaminares): sin trastornos sensitivos. Hemiplejía contralateral, de conciencia, afasia, oculomotores y cognitivos

21

22

Otros déficits motores

• Por lesión de motoneurona superior (paraplejía espástica)

• Por lesión de motoneurona inferior (paraplejía fláccida)

• Diplejías braquiales

• Cuadriplejías

• Monoplejías cerebrales, medulares, neuropáticas

23

SENSIBILIDAD

24

• Sensibilidad consciente:

- Sensibilidad general (cutánea, muscular y ósea)

- Sensibilidad especial o sensorial (visión, oído, equilibrio, gusto y olfato)

25

Sensibilidad de la piel / Sensibilidad superficial consciente: táctil, térmica y dolorosa

• 2 subtipos:

- Sensibilidad protopática: primitiva, difusa, poco diferenciada. Dolor, calor y frío extremos, tacto grosero

- Sensibilidad epicrítica: localización precisa, discriminación fina. Influencia inhibidora sobre la sensibilidad protopática

26

• Discos de Merkel: en epidermis. Contacto ligero.

• Corpúsculos de Meissner: capa papilar. Tacto más intenso. Palmas, plantas y genitales

• Corpúsculos de Krause: frío. Dermis

• Corpúsculos de Ruffini: calor. Dermis

27

Sensibilidad muscular y ósea / Sensibilidad profunda consciente

• Origen en músculos, tendones, huesos y articulaciones

Barestesia: peso (barognosia) o presiones. En hipodermis, entre acúmulos adiposos: corpúsculos de Golgi (presiones leves) y corpúsculos de Pacini (presiones fuertes, también en periostio y estructuras osteoarticulares)

Palestesia: sensibilidad vibratoria, de huesos y periostio

Batiestesia: sentido de las actitudes segmentarias, sentido de movimiento. Receptores cinestésicos o propioceptores: husos neuromusculares, corpúsculos tendinosos de Golgi

28

Sensibilidad superficial y profunda combinadas

• Sensibilidad estereognósica / estereognosia

• Sensibilidad grafestésica o grafestesia

29

Sensibilidad visceral

-Testículo, vejiga, senos, tráquea, globos oculares

30

Vías de la sensibilidad: termoalgesia

-Ganglio anexo a la raíz dorsal (1era neurona): fibras radiculares cortas asta posterior sustancia gelatinosa de Rolando(2da neurona) cruza línea media por comisura gris anterior sube por región posterior del cordón anterolateral de hemimédula opuesta: haz espinotalámico dorsal/lateral núcleo ventral posterolateral del tálamo (3era neurona) circunvolución postrolándica parietal

31

Vías de la sensibilidad: sensibilidad táctil protopática

-Ganglio anexo a la raíz dorsal (1era neurona): fibras radiculares medianas asta posterior (2-3 segmentos por arriba) 2da neurona cruza línea media por comisura gris anterior sube por región posterior del cordón anterolateral de hemimédula opuesta: haz espinotalámico ventral/anterior lemnisco medial (bulbo) (se une en protuberancia la raíz inferior del V) núcleo VPL del tálamo (3era neurona) circunvolución postrolándica parietal

32

Vías de la sensibilidad: sensibilidad táctil epicrítica y sensibilidad profunda

-Ganglio anexo a la raíz dorsal (1era neurona): fibras radiculares largas sube por cordones posteriores medulares (haces gracilis de Goll y cuneiforme de Burdach) bulbo: 2da neurona (núcleos de Goll y de Burdach) se va entrecruzando progresivamente sobe la línea media, contra la cara posterior de los haces piramidales origen de la cinta de Reil o lemnisco medial núcleo VPL del tálamo (3era neurona) brazo posterior de cápsula interna circunvolución postrolándica parietal

-Al lemnisco medial se van uniendo en el tronco los núcleos sensitivos de los pares craneales. Parte de la sensibilidad táctil protopática consta sólo de 2 neuronas, terminando la vía en el tálamo

33

34

35

• A nivel medular, 2 sistemas sensitivos:

-Cordonal posterior (via lemniscal): sensibilidad profunda y táctil epicrítica

-Espinotalámico (vía extralemniscal): sensibilidades termoalgésica y táctil protopática

La sensibilidad táctil protopática sube por el haz espinotalámico anterior pero se une en bulbo al lemnisco medial

36

Vías de la sensibilidad visceral

• Primera neurona sensitiva finaliza en la sustancia gris vegetativa periependimaria, formada por acúmulo de neuronas simpáticas cuyas fibras pueden alcanzar por sí mismas el tálamo. El dolor visceral puede igualmente alcanzar el tálamo a través del haz espinotalámico lateral

37

• Áreas sensitivas corticales: topografía homuncular

• Tálamo: centro sensitivo subcortical que asegura la sensibilidad protopática y confiere el tono afectivo, de placer o disgusto, que se asocia a ciertas sensaciones. Cuando se libera del control cortical: hiperpatía (ciertos estímulos generan sensaciones desagradablemente intensas o excesivas)

38

Distribución de la sensibilidad

• Radicular (dermatomas)

• Periférica

Un nervio periférico contiene fibras de más de una raíz, y una raíz forma más de un nervio

periférico

39

Exploración: sensibilidad objetiva

• Sensibilidad táctil:

-Algodón/pincel

-Discriminación táctil (distancia mínima a la que el contacto simultáneo de 2 puntos es percibido como 2 sensaciones táctiles distintas): compás de Weber

40

41

Exploración: sensibilidad objetiva

• Sensibilidad dolorosa:

-Punta de un escarbadientes

-Rueda de Wartenberg

• Sensibilidad térmica:

-Tubos de vidrio

-Diapasón, mango del martillo, dedos

42

Exploración: sensibilidad objetiva• Sensibilidad profunda:

-Barestesia: yema de los dedos. Pesas. Barestesiómetro de Eulenburg

-Barognosia: pesas. Jarros, vasos

-Palestesia: diapasón (de 128 vibraciones por seg)

-Batiestesia

-Sensibilidad dolorosa profunda: sensibilidad de músculos y tendones a la compresión profunda

43

Exploración: sensibilidad objetiva

• Exploración combinada de sensibilidad superficial y profunda:

-Estereognosia

-Grafestesia

• Sensibilidad visceral:

-Compresión testicular, tráquea, mamas, epigastrio

44

Sensibilidad subjetiva

• Dolor y parestesias/disestesias

• Estímulo irritativo que actúa en cualquier punto de las vías sensitivas

45

Sensibilidad subjetiva: dolor

• Sensación especial con un componente intensamente afectivo que la vuelve penosa, desagradable

• Manifestaciones somáticas y psíquicas:

-Aceleración del pulso (signo de Mannkopf), taquipnea, sudoración, palidez / rubicundez, HTA, midriasis, excitación o depresión psíquica, llanto, cólera, ansiedad. Quietud, inmovilización / exacerbación psicomotora

46

Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)• Tipo de dolor:

-Constrictivo: compresión

-Fulgurante: descarga eléctrica

-Urente: quemadura

-Punzante: pinchazo

-Lancinante: lanza, estilete

-Terebrante: de taladro

-Lacerante: tironeamiento, arrancamiento

47

Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)

• Generalizado / difuso

• Irradiado y a distancia

• Periférico o central

• Orgánico o funcional (psicalgias)

48

Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)

• Dolor periférico:

-Somático: sistema osteoarticular, partes blandas

-Visceral: puntada de costado, cólicos hepático, renal, intestinal, dolor epigástrico. Dolor referido o heterotópico

-Vegetativo / simpático: causalgia, neuralgia de amputación simpatalgias

-Vascular: angina de pecho, claudicación itte

-Radicular (radiculalgia)

-Troncular (cruralgia, ciatalgia)

-Neural (neuralgia)

49

Sensibilidad subjetiva: parestesias / disestesias

• Percepción, en general sin estímulo, de hormigueos, pinchazos, adormecimiento, sensación de corriente eléctrica o de frío o calor

• Expresión de irritación o lesión de las vías sensitivas

50

Sensibilidad subjetiva: dolor (cont.)

• Raquialgia

• Radiculalgia

• Neuralgias

51

Sensibilidad objetiva: alteraciones

• Sensibilidad superficial:

-Anafia, hipoafia e hiperafia (o hipo o hiperestesia)

-Termoanestesia o atermoestesia o anestesia térmica, hipo e hipertermoestesia

-Acriestesia, hipo e hipercriestesia

-Analgesia, hipo e hiperalgesia

Fenómeno de extinción: mediante tacto o dolor. Hipoestesia leve o lesión contralateral parietal

52

Sensibilidad objetiva: alteraciones (cont.)

• Sensibilidad profunda:

-Abarestesia/hipobarestesia

-Abarognosia/hipobarognosia

-Apalestesia/hipopalestesia

-Abatiestesia

-Alteración de la sensibilidad dolorosa profunda

53

Sensibilidad objetiva: alteraciones (cont.)

• Sensibilidad combinada:

-Astereognosia, agrafestesia

• Sensibilidad visceral: siringomielia. Tabes dorsal (signo de Pitres)

54

Sensibilidad objetiva: alteraciones (cont.)

• Parestesias objetivas:

-Retardo, fusión, suma y agotamiento o fatiga de sensaciones

-Poliestesia

-Perversión de sensaciones

-Adaptación sensitiva

-Alteración del sentido de lugar o topoestesia: sinestesia, alestesia o aloquiria

55

Síndromes sensitivos: de disociación

• Disociación siringomiélica

• Disociación tabética

• Disociación periférica

56

Síndromes sensitivos: hemianestesias

• Cortical

• Subcortical

• Capsular

• Talámica

57

Síndromes sensitivos: hemianestesias(cont.)

• Talámica: isquemias

-del territorio vascular inferolateral (núcleos ventrales posteriores): hemianestesia (superf, prof o ambas) + hemiataxia contralaterales, sin hemiplejía. Núcleos posterolaterales sd talámico de Déjerine-Roussy: agrega dolores intensos con exacerbación paroxística (algias talámicas) en el hemicuerpo anestesiado

-territorio de la art tubero-talámica (núcleos ventral anterior y parte del ventral lateral): en hemisf dominante afasia, en el no dominante heminegligencia o hemiinatención contralat. No hay déficit motor ni sensitivo, sino se afecta la art coroidea ant

-territorio de la art coroidea post (pulvinar y cuerpo geniculado lateral): trast oculomotores y visuales (cuadrantopsia contralateral), eventual hemihipoestesia contralat, sin hemiplejía

-territorio paramediano (ramas art de la ACP proximal, núcleos dorsomedial e intralaminares): sin trastornos sensitivos. Trastornos motores, de conciencia, afasia, oculomotores y cognitivos

58

Síndromes sensitivos: hemianestesias alternas

• En su mayoría 2rias a isquemia en territorio posterior

• Art cerebelosa superior (cerebelo, pedúnculo cerebeloso superior y mesencéfalo lateral): hemiataxia cerebelosa, coreoatetosis, y sd de Horner homolaterales + atermoalgesia B-C, paresia facial central e hipoacusia contralaterales

• AICA (protuberancia lateral, cerebelo y pedúnculo cerebeloso medio): hemiataxia cerebelosa, Horner, atermoalgesia facial, paresia facial de ambas ramas e hipoacusia homolaterales + atermoalgesia B-C contralat

• PICA (bulbo lateral, cerebelo y pedúnculo cerebeloso inf), u oclusión de art vertebral: vértigo, hipo y vómitos, hemiataxia cerebelosa, parálisis hemivelopalatina y de cuerda vocal, Horner y atermoalgesia facial homolaterales + atermoalgesia B-C contralat (sd bulbar lateral de Wallenberg)

59

Síndromes sensitivos: sds medulares

• Sd sensitivo-pléjico

• Sd de Brown-Séquard (hemisección medular):

-homolateral: parálisis/paresia, piramidalismo, anestesia táctil epicrítica, abatiestesia, apalestesia; preservación de la sensibilidad superficial

-contralateral: atermoalgesia y preservación de la motilidad y de la sensibilidad tactil epicrítica

60

Síndromes sensitivos: sds medulares (cont)

• Sd cordonal posterior/ de las fibras radiculares largas de Déjerine: apalestesia, abatiestesia, abarestesia, anestesia táctil epicrítica. Preservación de termoalgesia y de sensibilidad táctil protopática. Ataxia medular (ataxia cordonal posterior)

• Sd cordonal anterolateral: dolores intensos, con trastornos mínimos de la sensibilidad objetiva. Cuando la hay: disociación siringomiélica (y a veces la sensibilidad táctil también se altera)

• Sd del cono medular: anestesia en silla de montar, trastornos esfinterianos y genitales

61

Síndromes sensitivos: sds radiculares

• Sd de la cola de caballo: bandas de anestesia de L2 a S1 (muslos, piernas y pies), anestesia en silla de montar, déficit motor en los segmentos radiculares involucrados, trastornos esfinterianos y genitales, claudicación itte

62

Síndromes sensitivos: sds sensitivos periféricos

• Por lesión total de un plexo

• Por lesiones de los nervios