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Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático
XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva
Director: Dr. Carlos Casanova
Antonio GonzálezServicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria
COMTF, 5 de abril de 2006
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Prevención del hepatocarcinoma. Indicaciones de trasplante hepático
XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva
Director: Dr. Carlos Casanova
Antonio GonzálezServicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria
COMTF, 5 de abril de 2006
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Hepatocarcinoma
•Principal causa de muerte en cirróticos
•Factores de riesgo:– Cirrosis (90%)
– VHB / VHC / Alcohol
•Variabilidad geográfica de incidencia (alta/media/baja)
•Aumento de incidencia en occidente
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View of HBV Distribution
Chronic infectionprevalence
8% – High
2–7% – Intermediate
< 2% – Low
Predominant age at infection
Early childhood
Perinatal and early childhood
Adult
Past infectionprevalence
40– 90%
16– 55%
4– 15%
CDC, 1991
55
The Clinical Outcomes of HBV Infection
Chronic infection
Cirrhosis
HCC Decompensation
Inactive carrier state
Adult acute infection Recovery
Fulminant hepatitis
95%
< 1%30–90%
5–50 years
Transplantor
Death
Perinatal/childhoodacute infection Recovery
10–70%
< 5%
Mild, moderate or severe chronic hepatitis
1*
Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25
0.1*
2–10*
4* 3* 2–8*
* per 100 patient-years
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Hepatocarcinoma. Estrategias
•Prevención– Medidas generales de salud
– Quimioprevención
•Detección precoz: screening
•Tratamientos efectivos– Trasplante hepático
– Resección quirúrgica
– Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)
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Hepatocarcinoma. Estrategias
•Prevención– Medidas generales de salud
– Quimioprevención
•Detección precoz: screening
•Tratamientos efectivos– Trasplante hepático
– Resección quirúrgica
– Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)
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Quimioprevención de hepatocarcinoma
•Definición
Evitar lesiones premalignas o su progreso a CHC
•PRIMARIA
Sujetos sanos en alto riesgo de factores etiológicos
•SECUNDARIA
Pacientes con lesiones premalignas
•TERCIARIA
Prevención de recurrencia de CHC tratados
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Quimioprevención de CHC (2)
•PRIMARIAVacunación de hepatitis B
- Eficacia demostrada en áreas de alta incidencia
- Recomendación universal
Prevención de otras etiologías de cirrosis
- Alcoholismo
- Transmisión de hepatitis C
- Síndrome metabólico ...
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Quimioprevención de CHC (3)
•SECUNDARIA Interferón en cirrosis viral C
- Efecto preventivo significativo (RD -12.2)
- Mayor eficacia si respuesta sostenida
Interferón en cirrosis viral B
- No evidencia de eficacia
Lamivudina en cirrosis viral B
- No evidencia de eficacia
Camma C et al. J Hepatol 2001; 34:593-602
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Quimioprevención de CHC (4)
•TERCIARIA Interferón tras tratamiento ablativo
- Disminuye la recurrencia un 43%
- No aumenta supervivencia
Retinoides acíclicos (ácido poliprenoico)
- Recurrencia 27% vs 49% (placebo) a 3 años
- No estudios controlados
Camma C et al. J Hepatol 2001; 34:593-602Muto Y. N Engl J Med 1996;334:1561-7
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Hepatocarcinoma. Estrategias
•Prevención– Medidas generales de salud
– Quimioprevención
•Detección precoz: screening•Tratamientos efectivos
– Trasplante hepático
– Resección quirúrgica
– Tratamientos ablativos percutáneos (PEI, RF)
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Estrategias de vigilancia de CHC
•Aplicación repetida de test de screening
•Objetivo: Diagnóstico precoz de CHC
Estadío inicial ..... ¡curable!
Disminuir la mortalidad por CHC (37% *)
•Población: Nivel de riesgo “alto” de hacer un CHC ...
¿CUÁL?
Sin sospecha clínica de CHC ...... (Diagnóstico)Zhang BH. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 30:417-22 *Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Estrategias de vigilancia de CHC (2)
•Elección de test de screening / periodicidad
•Establecer valores de anormalidad (+)
•Esquemas de diagnóstico ante screening positivo
•Viabilidad de tratamientos curativos:Disponibilidad de recursos
Condiciones del paciente: −Estadío C de Child-Pugh ......... NO SCREENING
−Enfermedades concomitantesBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Poblaciones de alto riesgo de CHC
•Mayor eficacia del screening con una mayor incidencia de CHC
•Tiempo de vida ganado (> 100 días)
•Coste por año ganado (< 50.000 $ / año)
•Estudios de coste-eficacia:Riesgo de CHC > 1.5% anual en cirróticos
Riesgo > 0.2% anual en portadores de virus B
Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Indicaciones de screeningPORTADORES DE HEPATITIS B
•Asiáticos varones > 40 años
•Mujeres asiáticas > 50 años
•Todos los cirróticos HBsAg +
•Historia familiar de CHC
•Africanos > 20 años
•Resto depende de intensidad de la hepatopatía:Alta carga viral (DNA-VHB)
Elevada actividad inflamatoria Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Indicaciones de screening (2)CIRROSIS NO VIRUS B
•Hepatitis C (riesgo de 2-8% anual)
•Cirrosis alcohólica
•Hemocromatosis hereditaria
•Cirrosis Biliar Primaria
•Riesgo de CHC, pero indicación no establecida:Déficit de alfa1-antitripsina
Esteatohepatitis no alcohólica
Hepatitis autoinmune Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Test de screening
•SerológicosAFP
DGCP o PIVKA II
Glipican
•RadiológicosECOGRAFIA
TAC hepático
Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Test de screening AFP
•Test de screening muy usado hasta ahora
•Sensibilidad < 25% en CHC < 3cm
•Especificidad limitada
•Combinado con ecografíaNo mejora rentabilidad del screening
Aumenta coste y falsos positivos
Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
2020
Test de screening AFP (2)
NO DEBE USARSE COMO TEST DE SCREENING
•Excepción: no disponibilidad de ecografía
(valorar no hacer screening)
•Papel como factor de riesgo de desarrollar CHCCirrótico con AFP persistentemente elevada
•Papel en diagnóstico de CHCAFP > 200 ng/ml + LOE en cirrótico
Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Test de screening Ecografía
•Sensibilidad en screening: 65%-80%
•Especificidad: >90%
•Patrón ecográfico variable del CHC:Hipoecoico (más frecuente)
Hiperecoico (LOES pequeñas)
En diana / isoecoico / mixto
•Desventajas potencialesOperador dependiente ...... Adiestramiento especial
Sujetos difíciles: obesos, hígados nodulares ...
Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Test de screening Ecografía (2)
Test de elección para el screening de CHC en población de alto riesgo
Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Test de screening
TAC
•Test de elección en diagnóstico y estadiaje de CHC
•Teórico papel como test de screening
•Desventajas:Alto costeExposición a radiacionesEficacia diagnóstica no probada en screeningDisminuye especificidad con respecto a LOES
sospechosas
•NO SUPONE UNA ALTERNATIVA REAL A LA ECOGRAFÍA
Bruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Intervalo de screening
•Dependería de la velocidad de crecimiento tumoral
•No se acortaría por mayor nivel de riesgo de CHC
• 6 meses – es el intervalo más utilizado y recomendado (EASL)
• 12 meses
– no fue peor en varios estudios
– AASLD lo sitúa entre 6 y 12 mesesBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Screening positivo
•Ecografía anormal:
LOE que aumenta de tamaño
LOE > 1 cm en un hígado cirrótico o HBsAg +
o Mayoría de LOE < 1 cm no son CHC
Valen todos los patrones ecográficos
Obliga a iniciar proceso diagnóstico intensivoBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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Diagnóstico de CHC
•Pruebas de imagen dinámicas:TAC trifásicoResonancia magnéticaEcografía contrastada
•Biopsia•AFP (> 200 ng/ml en LOES > 2 cm)
Elección depende de:−Características del paciente (cirrosis o no)
−Tamaño de la LOEBruix. Hepatology 2005; 42:1208-36
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2828
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Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005; 42:1208-36