Ficha clnica

Identificacin del paciente

Nombre: Luis Alarcn AguilarRUT: 3.937.141-8Edad: 83 aosSexo: MasculinoEstado civil: CasadoPrevisin: FONASA Tramo COcupacin : JubiladoDomicilio: Completar Monsterrat Religin: CatlicaIngreso: Lunes 4 de Mayo 10:30 hrs.

Motivo de Consulta: Dolor Torcico.

Anamnesis Prxima

Paciente con antecedentes de Hipertensin Arterial en tratamiento , debuta el da Lunes 4 de Mayo con dolor torcico, de carcter opresivo, de aparicin sbita , sin irradiacin referida, graduado con un 8 en escala EVA. Por esta razn ingresa al servicio de urgencias del Hospital Higueras , donde la sintomatologa evoluciona negativamente generando PCR, seguidamente se realizan maniobras de reanimacin generando una evolucin positiva al cuadro . Posteriormente ingresa al servicio de medicina , donde se realizan exmenes de imagenologa para determinar las repercusiones del PCR.Al momento de la entrevista paciente refiere evolucin favorable de la sintomatologa , sin embargo refiere un cansancio constante durante el da .

Anamnesis Remota

Antecedentes mrbidos

Enfermedades crnicas: Hipertensin Arterial ,diagnosticada hace 3 aos , en tratamientoAntecedentes quirrgicos: No refiereAntecedentes traumticos: No refiereTransfusiones Sanguneas: No refiere

Antecedentes sobre uso de medicamentos

Losartan 1/2 cada 12 horas va oral.

Hbitos

Tabaquismo: No refiereAlcohol: No refiereDrogas ilcitas: No refiereDieta: Balanceada , sin excesos (guiada con nutricionista)Actividad fsica: SedentarioMiccin: Normal (3 veces al da)Defecacin: Normal

Alergias No refiere

Inmunizaciones Vacuna influenza ao 2014

Antecedentes familiares: Mam falleci por IAM

Antecedentes sociales

Cohabitantes: 1 (esposa)Material de la casa: MaderaServicios Bsicos: CubiertosCalefaccin: Combustin Lenta

Revisin por sistemas

Paciente refiere dolor seo y cefalea

Examen Fsico General

Estado GeneralAngustiado

Posicin y decbitoEn cama: Decbito supino indiferenteEn pie: No observada

MarchaNo observada

FaciePiel tinte gris (No caracterstica)

Conciencia y Estado Psquico

Orientacin Temporal: OrientadaEspacial :OrientadaSi mismo: OrientadaLos dems: Orientada

PercepcinLcido

MemoriaAntergrada: DefectuosaRetrgrada: Defectuosa

LenguajeColoquial

Constitucin y estado nutritivoConstitucin: EctomorfaEstado Nutritivo: No presenta estados carencialesTalla: 1,77 mPeso: 75 kgIMC: 23,94

Piel y fanreos

Piel : Paciente presenta piel de color morena. En extremidades superiores presenta hematomas producto de vas, situadas especialmente cercanas al pliegue antecubital . La humedad se encuentra disminuida , No presenta untuosidad, llene capilar de 2 segundos , turgor disminuido y elasticidad disminuida

Fanreos : Paciente presenta calvicie frontoparietal ,canoso y sin untuosidad. Las uas no presentan alteraciones y no son caractersticas .

Ganglios LinfticosNo presenta adenopata

Pulso Arterial70 lpm , ritmo irregular, amplitud alta. CarotdeoBraquialRadialFemoralPoplteoTibial posteriorPedio

Derecho++++++++Ausente+++

Izquierdo+++++++Ausente+++

Presin Arterial118/76 mmHg

Respiracin17 RPM , de forma costoabdominalSaturacin de O2 : 90%

Temperatura36,5 C Axilar Izquierda (Termmetro digital)