21º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales.

15 y 16 de OCTUBRE 2012.

Hepatología I : Actualización en Hepatitis B.Casos Clínicos

Paciente mujer de 70 años (actual)

Hepatitis crónica a Virus B, diagnosticada en 2002

Asintomática

HBeAg + HBeAc - Carga viral: 5 x 10 7 copias DNA VHB/ml

Biopsia Hepática : Grado 2-3- Estadio 4

ALAT 81 (15) ASAT 41 (17)

Resto del laboratorio hepático y hemograma normal

Ecografía normal

Sin várices esofágicas.

Tratamiento?

Cuál ? Interferón o Antivirales Nucleós(t)idos?

En junio de 2002 comienza con lamivudina 100 mg/día

06/2003: Carga viral VHB no detectable. HBeAg +/ HBeAc - ALAT N

06/2004: Carga viral VHB no detectable. HBeAg -/ HBeAc + ALAT N

11/2004: Carga viral VHB: 120.000 copias DNA VHB/ml (5.1 log)

ALAT 86 (15) HBeAg +/ HBeAc - Asintomática

Conducta?

Suspende el tratamiento y cambia por otra droga ?

Agrega nuevas drogas?

En Diciembre 2004 comienza con adefovir 10 mg/día. Continúa con

Lamivudina hasta enero de 2005

12/2005: Carga viral VHB no detectable. HBeAg +/ HBeAc - ALAT N

12/2006: Carga viral VHB no detectable. HBeAg -/ HBeAc + ALAT N

Actualmente : Agosto de 2012 Continua con carga viral indetectable

(DNA VHB Taqman sensiblilidad 6 UI/ml), transaminasas normales,

HBeAg -/ HBeAc +, HBsAg +

Conducta?

Continúa con Adefovir?

Cambiaría o sumaría otra droga con mayor barreragenética?

21º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales.

15 y 16 de OCTUBRE 2012.

Hepatología II : Actualización en Hepatitis C.Casos Clínicos

Paciente varón de 50 años

Hepatitis crónica a Virus C diagnosticada en 1991

Asintomático

Transfusión a los 12 años

Genotipo 1a Carga viral 1.940.000 UI/ml

Biopsia Hepática : Grado 1- Estadio 2-3

Enfermedades concomitantes:•Reflujo Gastro-esofágico tratado ocasionalmente con ranitidina

•Jaqueca de larga data tratado con compuestos con ergotaminade manera Intermitente.

Inicia tratamiento con Peginterferón α 2b 120 mcg /sem +

Rivabirina 1000 mgr/día en Diciembre de 2008

Durante el tratamiento presenta astenia leve, hiporexia, disminución

de peso. Exacerbación de su jaqueca habitual que responde al tto. con

compuestos con ergotamina. No requiere reducción de la dosis.

Presenta carga viral VHC detectable a la semana 24 y suspende el

tratamiento.

10.0000.00000 -

1.000.000 -

100.000 -

10.000 -

1000 -

100 -

25 -

0 -Basal 4 sem 12 sem 20 sem 24 sem 48 sem 72 sem

Carga viral (UI/ml)

Peg IFN α 2b + RBV 24 semNov 2009

Jun 2009Dic 2008

Conducta?

Haría retratamiento con triple terapia?

Esperaría nuevos tratamientos?

En Mayo de 2010 realiza nuevo tratamiento con triple terapia.

Peginterferón α 2b 120 mcg/sem + Rivabirina 1000 mg /día por

4semanas (lead in) seguido por Peginterferón α 2b 120 mcg/sem +

Rivabirina 1000 mg /día + Boceprevir 800 mg/cada 8 hs hasta com-

pletar 48 semanas

Durante el tratamiento presento:

Anemia que requiere reducción de la dosis de Ribavirina

Neutropenia

Rash maculopapular

A los dos meses del inicio de la triple terapia : Evento adverso serio:

Isquemia aguda de miembro superior derecho , asociado a Vasoespas-

mo arterial severo humeral y radial que requiere internación y admi-

nistración Intraarterial de nitroprusiato de Na.

A que puede atribuirle la isquemia aguda arterialperiférica que presentó el paciente?

Que conducta tomaría?

Suspendería el tratamiento con Boceprevir?

Se interpretó el cuadro como isquemia arterial periférica por

vasoespasmo arterial inducido por ergotamina.

La combinación de boceprevir+ergotamina generó concentraciones

tóxicas de ergotamina

Además del tratamiento intraarterial se suspendió ergotamina y

continuó con triple terapia por su hepatitis C hasta completar el

tratamiento sin presentar nuevos eventos y resolución completa

de la oclusión arterial aguda sin secuelas.

10.0000.00000 -

1.000.000 -

100.000 -

10.000 -

1000 -

100 -

25 -

0 -Basal 4 sem 12 sem 20 sem 24 sem 48 sem 72 sem

Carga viral (UI/ml)

1er Tratamiento : Peg IFN α 2b + RBV 24 sem

2do Tratamiento : Peg IFN α 2b + RBV 4 sem seguido de Peg IFN α 2b + RBV + Boceprevir por 44 sem

Peg IFN α 2b + RBV 24 sem

PegIFN+RBV Peg IFN α + RBV +Boceprevir 44

sem

Nov 2009

Mayo2010

Oclusión arterial

El Boceprevir es un potente inhibidor del CYP3A4/5

La concentración plasmática de drogas metabolizadas principalmente por el CYP3A4/5 puede cuando su usan junto con boceprevir.

Exacerbar o prolongar sus efectos terapéuticos y reacciones adversas lo que puede generar eventos adversos graves que plantean un riesgo vital (midazolam , triazolam, inhibidores de la tirosina quinasa, simvastatina, lovastatina, y derivados ergotamínicos etc.)

El boceprevir es parcialmente metabolizado por el CYP3A4/5

La administración simultánea con medicamentos que inducen o inhiben la actividad del CYP3A4/5 podría aumentar o disminuir la exposición a boceprevir

Inductores del CYP3A4/5: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína reducen la exposición plasmática de Boceprevir

Evaluación exhaustiva de todos la medicación concomitante que el paciente tome o puede llegar a tomar

Definir posibles interacciones medicamentosas: www.hep-druginteractions.org

Si es posible suspender