SEPSIS

ALTO RIESGO INFECCION SIRS + SHOCK FOMSDE INFECCION INFECCION SEPTICO

MORTALIDAD 10 - 20% 10 - 36% 46 - 82%

SIRS

PRESENCIA DE 2 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS DE INFLAMACION SISTEMICA:

•Hipertermia ( > 39ºC) o hoptermia ( < 36ºC)

• Taquicardia (> 90 latidos por minuto)

•Taquipnea ( > 20 rpm)

•Leucocitosis ( > 15,000 cel/uL) o leucopenia ( < 2000 cel/uL)•Bastones 10%

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE SIRS

INJURIA TISULAR:•Cirugía - Trauma•Hematoma - Trombosis venosa•Infarto de miocardio o pulmonar•Rechazo de transplante de organos•Pancreatitis •Eritroderma

METABOLICAS:•Tormenta tiroidea•Insuficiencia adrenal aguda

RELACIONADA A TERAPIA:•Producto sanguíneo•Hiperpirexia maligna (Halotane)•Sind. Neuroleptico maligno•Opiaceos - Benzodiacepinas

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE SIRS

MALIGNIDAD:•Hipernefroma - Linfoma•Sind. De lisis tumoral

NEUROLOGICAS:•Hemorragia subaracnoidea

SEPSIS

CRITERIOS DE SIRS MAS SOSPECHA O CONOCIMIENTO DE

INFECCION SERIA QUE INCLUYE BACTEREMIA O INFECCION

A DISTANCIA .

SEPSIS SEVERA

SEPSIS MAS EVIDENCIA DE DISFUNCION DE ORGANO:

•HIPOTENSION (Presión arterial sistólica < 90 mmHg o disminución

de 40 mmHg en hipertensos o presión arterial media < 60 mmHg)

•OLIGURIA (debito urinario < 30 ml/h)

•HIPOXEMIA COMPATIBLE CON INJURIA PULMONAR AGUDA (PaO2 / FiO2 < 300 )

•CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL (Disminución en 2 puntos la SCG)

•ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

•COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINNADA

•TROMBOCITOPENIA

•RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA DISMINUIDA (<800 dinas.seg.cm-5)

SHOCK SEPTICO

SEPSIS SEVERA CON HIPOTENSION QUE NO RESPONDE

A FLUIDOTERAPIA, REQUIRIENDO EL USO DE INOTROPICOS

O VASOPRESORES.

SHOCK

CONDICION EN QUE EL APORTE DE OXIGENO CORPORAL

(DO2) ES INNECESARIO PARA LA GENERACION DE ATP

NECESARIO PARA MANTENER LA INTEGRIDAD FUNCIONAL

Y ESTRUCTURAL TISULAR.

FACTORES QUE AFECTAN ADQUISICION Y

SEVERIDAD DE SEPSIS

FACTORES DEL HUESPED:

•EDAD AVANZADA•ENFERMEDADES CRONICAS PREEXIXTENTES•DIABETES MELLITUS•CIRROSIS HEPATICA•NEUTROPENIA•POLITRAUMA

•FACTORES TERAPEUTICOS

•CATETERES URINARIOS Y ENDOVENOSOS•QUIMIO O RADIOTERAPIA•CORTICOIDES•PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

SEPSIS: LUGARES DE INFECCION

50

40

30

20

100

PULMON ABDOMINO-PELVICO

TRACTOURINARIO

PARTESBLANDAS

DESCONOCIDO

%PAC.SEPSIS

El 90% de SEPSIS es causado por BACTERIAS

CITOKINAS CITOKINAS PROINFLAMATORIASPROINFLAMATORIAS

EfectosEfectos

Reclutamiento y maduración de neutro filosExpresión de moléculas de adhesiónIncremento de la permeabilidad vascularActivación de la coagulación

CITOKINAS CITOKINAS PROINFLAMATORIASPROINFLAMATORIAS

Factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-)Interleukina-1 (IL-1)Interleukina-6 (IL-6)Interleukina-8 (IL-8)Interferón-gama (INF-)

CITOKINAS CITOKINAS ANTINFLAMATORIASANTINFLAMATORIAS

Interleukina-4 (IL-4)Interleukina-10 (IL-10)Interleukina-6 (IL-6)

EFECTOS DE CITOQUINA INFLAMATORIA (FNT&)EFECTOS DE CITOQUINA INFLAMATORIA (FNT&)

INFLAMACION: FIEBRE

MOVILIZACION DE LEUCOCITOS

CARDIOVASCULAR: TAQUICARDIA

HIPOTENSION

DEPRESION DEL MIOCARDIO

FUGA CAPILAR

CAMBIOS ENDOTELIALES

EFECTOS DE CITOQUINA INFLAMATORIA (FNT&)EFECTOS DE CITOQUINA INFLAMATORIA (FNT&)

SNC .- ANOREXIA, FIEBRE, CEFALEA

METABOLICO.- ACIDOSIS

HORMONAL REABSORCION OSEA

CATABOLISMO CAQUEXIA

AUMENTO DE HORMONAS DE STRESS

INHIBICION DE ERITROPOYESIS

HEMATOLOGICO INHIBICION DE MIELOPOIESIS

LEUCOPENIA

CID

RENAL.- INSUFICIENCIA RENAL OLIGURICA

NECROSIS CORTICAL RENAL

BALANCE DE MEDIADORESBALANCE DE MEDIADORES

PROINFLAMATORIOS Y ANTINFLAMATORIOSPROINFLAMATORIOS Y ANTINFLAMATORIOS

SIRS

TNF, IL-1,-6

FAP, TXA2

RADICALES O2

G5a, ETC

CARS

IL-4,-10,-11,-13

STNFR, IL-1ra

TGFB, ...

HIPERINFLAMACION

HOMEOSTASISINMUNOSUPRESION

ENDOTELIOENDOTELIOCAMBIOS EN INFLAMACIONCAMBIOS EN INFLAMACION

Anticoagulante procoagulanteExpresión de moléculas de adhesiónProducción de mediadores inflamatoriosProducción de compuestos vasoactivos

ecNOS

Estimulo Ej:. Acetilcolina o shear stress)

Oxido nítrico

Vasodilatacion/regulacion del flujo sanguíneo

3.14bNO: efecto vascular en NO: efecto vascular en sepsissepsis

SHOCK SEPTICO

Excesiva vasodilatacion hipotension refractaria

iNOS

Estímulo(ej. LPS, IL-1, TNF, PAF)

SepsisSobre-expresionde iNOS

ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthaseLPS: lipopolysaccharide, IL: interleukina, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor

MARCADORES BIOLOGICOS DE INFECCION

PROTEINA C REACTIVAMayor 50 mg/L Sensibilidad 98.5% y Especificidad 75% SEPSISLa disminución de niveles indican resolución de Sepsis

PROCALCITONINACorrelaciona con severidad y predice mortalidadPCT mayor 1.5 ng/ml Sensib 100% y Especificidad 72% para Sepsis

La medición diaria, secuencial de marcadores inflamatorios es de mas valor en eldiagnóstico de infección que una medición única.

2 4 6 8 10 12

DIAS

IPA

SDRA

DISFUNCION SNC

OLIGURIA

SHOCK

SEPSIS: INICIO Y RESOLUCION DE FOMS

CRITERIOS DE INJURIA PULMONAR AGUDAY SDRA

PARAMETRO CRITERIO PARA IPA CRITERIO SDRA

Hipoxemia PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 200

Rx torax Infiltrado pulmonar consistente con edema pulmonar

Causa NO Ausencia de clínica de hipertensión auricular izquierdacardiaca o PCCP < 18 mmHg

EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK

RIÑONES:

IRA ocurre a las 36 a 72 horas de inicio del shock

•Redistribución del flujo cortico medular

•Necrosis tubular aguda

EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK

CORAZON :

Inicialmente se adapta al estado de bajo flujo

En estado tardío se asocia a disfunción contractil

•Disminución de la compliance del VI

•Factor depresor de miocardio

EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK

HIGADO

Areas de necrosis centrolubulillar

Incremento de Bilirrubinas, TGO. TGP. LDH

Deterioro de la función del RES

Coagulopatia

EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK

ESTOMAGO E INTESTINOS

Necrosis hemorragica . Ulceraciones. HDA . HDB.

Alteración de función de barrera de mucosa.

(motor intestinal del shock)

EFECTOS SECUNDARIOS DEL SHOCK

SANGRE

CID, trombosis, embolización y sangrado tisular

Laboratorio:•Trombocitopenia•Incremento de TP y TPTA•Disminución del factor V, VIII, fibrinógeno•Incremento de PDF

Organo medicion normal leve moderada severa extrema ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

Cardiovas PAS PAS > 90 <90 <90 <90 <90

Fluidos Responde SI NO NO NO

pH > 7.3 >7.3 > 7.3 <7.3 <7.2

Hepatico Biliar < 1.2 1.2 –3.5 3.6-7 7.1-14 > 14

Pulmonar Pa02/FiO2 >400 301-400 201-300 101-200 <100

SNC Glasgow 15 13-14 10-12 7-9 < 6

Coagulación Plaquetas >120 81-120 51-80 21-50 < 20

Renal Creatinina <1.5 1.5 –1.9 2-3.4 3.5 –4.9 > 5

SINDROME DE DISFUNCION SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTISISTEMICAORGANICA MULTISISTEMICA

ESCALA DE MARSHALLESCALA DE MARSHALL

•Puntaje > de 20 mortalidad del Puntaje > de 20 mortalidad del

100%100%

•Score por debajo de 5 sobreviven Score por debajo de 5 sobreviven

90%90%

•Riesgo de muerte de 30% con Riesgo de muerte de 30% con

leve disfunción en 6 organosleve disfunción en 6 organos

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTISISTEMICA

Escala de Marshall : Interpretación

SHOCK : TRATAMIENTO

1.- Estabilización hemodinámica del paciente (Reposición de volumen intravascular, vasopresores e inotropicos)

2.- Drenaje de focos infecciosos y Antibióticos

3.- Terapia de la disfunción orgánica múltiple

4.- Modulación de la respuesta inflamatoria del huesped

REPOSICION DE VOLUMEN

La primera acción para la corrección hemodinamica debe ser

la reposición rápida de fluidos.

La solución inicial generalmente es un cristaloide, posteriormente

debe administrarse un coloide, para evitar la caída de la presión

oncótica.

Nivel de reposición de perdidas:

3 cristaloides por 1 coloide

PRESION VENOSA CENTRAL

VN 8 - 12 cm H2O

Utilidad Mide la presión de llenado del Ventriculo derecho

DETERMINANTES:

•Volúmen sanguineo de retorno•Funcion del ventriculo derecho•Venoconstricción•Incremento de RVP•Presión transtoracica

REPOSICION DE VOLUMEN

RETO DE FLUIDOS

PVC PCP Volúmen en 10 min

<8 cm H2O < 10 mmHg 200m cc8-14 10 - 15 100 cc>14 > 15 50 cc

RESPUESTA A LA INFUSION DE VOLUMEN

< 2 cmH2O < 3 Continuar2 - 5 3 - 7 Esperar 10 min> 5 > 7 Suspender reto

CATETERISMO VENOSO CENTRAL

INDICES DE FLUJO RELATIVOINDICES DE FLUJO RELATIVO

CALIBRE LONGITUD FLUJO ml/min

8.5 Fr 12 cm 108

8.0 Fr 13 cm 96

14 g 5.7 cm 94

14 g 13.3 cm 83

16 g 5.7 cm 83

16 g 13.3 cm 57

16 g 20 cm 25

18 g 4.3 cm 55

49.2%

33.3%

0

10

20

30

40

50

60

Standard Therapy n=133

EGDTn=130

P = 0.01*

*Key difference was in sudden CV collapse, not MODS

28-day Mortality

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Early Goal-Directed Therapy Results

GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO(Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555)

RESUCITACIÓN INICIAL: Metas• PVC 8 – 12 mmHg• PAM > 65 mmHg• Diuresis > 0.5 cc/Kg/h• Satvc > 70%

Recomendación grado B

GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO(Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555)

FLUIDOTERAPIA Cristaloides o coloidesRecomendación grado C

Reto de fluídos en pacientes con sospecha de hipovolemia• Cristaloides 500 a 1000 ml• Coloides 300 a 500 mlEn 30 minutos, se repite en función de la respuesta(aumento de PA, aumento de diuresis) y tolerancia(evitar sobrecarga de volúmen)

Recomendación gardo E

DROGAS USADAS PARA SOPORTE CIRCULATORIO

DROGA ROL FARMACOLOGICO EFECTO CLINICO DOSIS

Dopamina Agonista Dopa y beta Cronotropismo 2 - 20adrenergico, con progresivo Inotropismo ug/Kg/mefecto alfa adrenergico en Vasoconstriccióndosis mayores

Dopamina (ampolla de 200 mg)

Dosis dopaminergica 2 - 5 ug/Kg/min

Dosis beta 5 - 10 ug/Kg/min

Dosis beta-alfa 10 - 20 ug/Kg?min

Dosis alfa > 20 ug/Kg/min

DROGAS USADAS PARA SOPORTE CIRCULATORIO

DROGA ROL FARMACOLOGICO EFECTO CLINICO DOSIS

Dobutamina Agonista beta adrenergico CronotropismoInotropismo 5 a 15 ug/Kg/mVasodilatación

DROGAS USADAS PARA SOPORTE CIRCULATORIO

DROGA ROL FARMACOLOGICO EFECTO CLINICO DOSIS

Epinefrina Agonista alfa y beta Cronotropismoadrenergico Inotropismo 5 - 20 ug/min

Vasoconstricción

Norepinefrina Agonista alfa y beta Cronotropismoadrenergico Inotropismo 5 - 20 ug/min

Vasoconstricción

Fenilefrina Agonista alfa adrenergico Vasocostricción 2 - 20 ug/min

GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO(Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555)

USO DE ANTIBIOTICOS La terapia antibiótica debe iniciarse en la primera horade reconocerse la sepsis severa, después de la tomade cultivos apropiados

Recomendación grado E

Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates and length of hospital stay in patients with bloodstream

infection (Study 1)

Leibovici et al. J Intern Med 1998;244:379–386

Appropriatetherapy

(n=2158)

Mortality rate

Median duration of hospital stay

Inappropriatetherapy

(n=1255) p-value

20.2%

9 days(range 0–117)

34.4%

11 days(range 0–209)

0.0001

0.0001

Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with bloodstream infection

(Study 2)

Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155

Mortality (%)

0

50

70

10

30

Appropriate initialantibiotic

Inappropriate initialantibiotic

p<0.001

40

60

20

IDENTIFICAR ÓRGANO Y SISTEMAS.IDENTIFICAR ÓRGANO Y SISTEMAS. ANALIZAR ÓRGANO O SISTEMA OCASIONA ANALIZAR ÓRGANO O SISTEMA OCASIONA

SEPSIS.SEPSIS. ANALIZAR FLORA PATÓGENA RESIDE.ANALIZAR FLORA PATÓGENA RESIDE. ANALIZAR ORIGEN INFECCIÓN.ANALIZAR ORIGEN INFECCIÓN. ANTIBIÓTICO ESCOGIDO AMPLIO ANTIBIÓTICO ESCOGIDO AMPLIO

ESPECTRO.ESPECTRO. LA ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA LA ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA

ÓPTIMA.ÓPTIMA. LA POSOLOGÍA DEBE TOMAR EN LA POSOLOGÍA DEBE TOMAR EN

CONSIDERAR FUNCIONES HEPÁTICAS Y CONSIDERAR FUNCIONES HEPÁTICAS Y RENALES.RENALES.

CONSIDERAR EL ESTADO INMUNOLOGICO CONSIDERAR EL ESTADO INMUNOLOGICO DEL PACIENTE.DEL PACIENTE.

NO EXISTE UN RÉGIMEN ÓPTIMO.NO EXISTE UN RÉGIMEN ÓPTIMO.

ANTIBIOTICOTERAPIA EN ANTIBIOTICOTERAPIA EN SEPSISSEPSIS

ANTIBIOTICOTERAPIA EN ANTIBIOTICOTERAPIA EN SEPSISSEPSIS

SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS

PULMONPULMON

PATOGENOS ADQUIRIDOS EN LA COMUNIDAD:Streptococcus pneumomniae, Haemophilus influenzae,Legionella sp., Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis c.

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA:

MACROLIDO + CEFALOSPORINA DE 3 G.O

LEVOFLOXACINA

SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS

PULMONPULMON

PATOGENOS NOSOCOMIALES:Bacilos Gram (-) aerobicos

TERAPIA ANTIBIOTICA:

CEFEPIMEO

IMIPENEM CILASTATINA + AMINOGLICOSIDO

SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS

ABDOMENABDOMEN

PATOGENOS DE LA COMUNIDAD:Escherichia coli, Bacteroides fragilis

IMIPENEM - CILASTATINAO

PIPERACILIA - TAZOBACTAM+ -

AMINOGLICOSIDO

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EN SEPSIS

ABDOMENABDOMEN

PATOGENOS NOSOCOMIALES:Bacilos Gram (-) aerobicosAnaerobiosCandida sp.

IMIPENEM - CILASTATINA +- AMINOGLICOSIDOO

PIPERACILINA - TAZOBACTAM +- ANFOTERICINA B

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EN SEPSIS

PIEL Y TEJIDOS BLANDOSPIEL Y TEJIDOS BLANDOS

PATOGENOS NOSOCOMIALES :Staphylococcus aureus, Bacilos Gram (-) aerobios

VANCOMICINA + CEFEPIME

CUANDO SOSPECHAR EN INSUFICIENIA CUANDO SOSPECHAR EN INSUFICIENIA ADRENALADRENAL

• HIPERKALEMIA + HIPONATREMIA SIN IRC.

• HIPOTENSION CON HIPOGLICEMIA O EOSINOFILIA

• HIPOTENSION CON HIPERPIGMENTACION

• HIPOTENSION CON AUSENCIA DE VELLO AXILAR O PUBICO EN MUJER

• HIPOTENSION RAFRACTARIA SIN RESPUESTA A :

- FLUIDOS Y VASOACTIVOS

FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO Y MANEJO DE FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO Y MANEJO DE INSUFICIENCIA ADRENALINSUFICIENCIA ADRENAL

SOSPECHA MINIMA

CORTISOL

> 20 ug/dl

DIAGNOSTICO NO

PROBABLE

RESPUESTA CORTISOL NORMAL

PRUEBA DE ACHT

RAPIDA

RESPUESTA BORDERLINE:

1. TRATAR CON HCT, SALINO, GLUCOSA

2. BUSCAR CAUSA

3. EVALUACION POSTERIOR A ESTABILIZACION

SOSPECHA FUERTE O INESTABILIDAD HEMOD.

1. DEX, SALINO, GLUCOSA

2. TEST RAPIDO DE ACTH

3. CAMBIAR A HCT DESPUES DE REALIZAR EL TEST

RESPUESTA DE CORTISOL SUBNORMAL

1. HCT, SALINO, GLUCOSA

2. BUSCAR CAUSA

PEDIR ALDOSTERONA Y ACTH

< 20 ug/dl

GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO(Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555)

ESTEROIDES

Corticoides IV por 7 días en pacientes con shock sépticoEn tratamiento con vasopresores.Post ACTH el cortisol < 9 ug/dl (I. suprarenal relativa)

Recomendación grado C

61%53%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

53%63%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Low-dose Steroids Placebo

Patients with Relative Adrenal Insufficiency (ACTH Test Non-

responders) (77%)

Patients Without Relative Adrenal Insufficiency (ACTH Test

Responders) (23%)

P=0.04 P=0.96

N=114 N=36 N=34N=115

28-d

ay M

ort

alit

y

Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868

Esteroides Low-Dose Steroids: 28-day Mortality

PROTEINA C ACTIVADA

• Propiedades antinflamatorias, anticoagulante, profibrinolítica.

• Reduce riesgo de mortalidad por sepsis (19.4%)

• Uso en pacientes con sepsis severa, con riego alto de muerte, APACHE >25

• Riesgo de sangrado

Recombinant human Activated Protein C*

44%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

PlaceboDrotrecogin

alfa (activated)

Absolute Risk Reduction

= 13%

PROWESS 28-day Mortality – High Risk of Death Patients*

* as defined by APACHE II 25

Mo

rta

lity

Ra

te

*rhAPC is drotrecogin alfa (activated)

GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO(Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555)

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE

PCArh se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte (APACHE < 25 , FOMS por sepsis, shock séptico, sepsis con SDRA), sin riesgo de sangrado.

Recomendación grado B

Terapia Intensiva con Insulina para Hiperglicemia

• G= 80- 110 mg/dl morbi-mortalidad

• Reducción de mortalidad con respecto a Tto convencional (12.5% vs 29.5%) y de FOMS

• Mejora la fagocitosis por neutrófilos y además tiene efectos antiapoptóticos

• Riesgo de injuria cerebral por hipoglicemia

GUIAS MANEJO SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO(Intens Care Med 2004, 30: 536 – 555)

CONTROL DE GLICEMIARecomendación grado D

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA

Recomendación grado A

PROFILAXIS DE ULCERA DE STRESS

Recomendación grado A

SOPORTE NUTRICIONAL

Después de conseguirse la estabilización hemodinámica

debe administrarse nutrición enteral o parenteral.

NUEVAS TERAPIAS:

• Drogas microbianas y patrón de reconocimiento molecular:

• CD14, TLR4, MD-2 Gram negativo• CD14, TLR2, TLR6 Gram positivo• Ac monocloonales CD14 - Fase II

• Factor Inhibidor de la migración de macrófagos

• Regula la Rpta inmune innata a endotoxinas y G(-), modula expresión de TLR4

• Grupo de Proteina 1 alta mobilidad:• Mediador tardío de la inflamación

• Uso de Ac policlonales pueden bloquear P1, protección contra Lipopolisacáridos.

• Estudios genéticos de Suceptibilidad a Sepsis.

CAUSAS REVERSIBLES DE SHOCK INTRATABLE

1.- Administración inadecuada de fluidos•Subestimación de la cantidad de fluidos o sangre•Impresión inadecuada que el paciente esta sobrecargado de volumen•PVC alta•Crepitos basales

2.- Inadecuada ventilación o hipoxia3.- Neumotórax no reconocido4.- Embolia pulmonar5.- Taponamiento cardiaco6.- Sepsis tratada inadecuadamente7.- Insuficiencia adrenal8.- Transtorno acido base o hidroelectrolítico9.-Hipotermia10.- Tratamiento previo con drogas hipotensoras