UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA MATANZA Carrera de Medicina

Laboratorio de Habilidades Clnicas PRIMER AO

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Como regla general, el examen fsico debe ser realizado en un ambiente

adecuado, con buena iluminacin, temperatura agradable, y silencioso.

Exploracin del Hombro. Primera parte FECHA: 05-06 y 07 de mayo de 2015

Objetivos del encuentro:

Relacionar los principales componentes de la cintura escapular y articulacin acromioclavicular con la topografa de superficie y los movimientos del hombro. Identificar las estructuras anatmicas en una imagen.

Actividades

Sealar las estructuras anatmicas que pueden identificarse mediante la inspeccin y palpacin de

esta regin

Reproducir movimientos bsicos para la evaluacin funcional del hombro

Mencionar las principales estructuras identificables en la Rx de hombro

Breve introduccin al examen fsico

El escenario de aprendizaje Laboratorio de Habilidades Clnicas, permite a los/as estudiantes

iniciarse en el desarrollo de competencias fundamentales para la tarea asistencial. Entre ellas se encuentran

habilidades para llevar a cabo una buena entrevista mdica y habilidades para realizar un examen fsico

adecuado.

El examen fsico debe ir precedido de una prolija anamnesis, tema que abordaremos a lo largo de

los tres aos del LHC. Luego se implementarn maniobras semiolgicas para la exploracin fsica. Se llama

maniobras semiolgicas a todos aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con instrumentos

simples, que con base en la sensopercepcin del mdico/a permiten reconocer en el/la consultante

elementos que orientan al diagnstico.

Para un ordenamiento de la tcnica semiolgica, el examen fsico se ha dividido tradicionalmente en cuatro

pasos fundamentales: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

INSPECCIN

Es uno de los mtodos de exploracin fundamentales del examen mdico. Comienza con la

entrevista y se completa en el examen fsico.

En lo posible, debe contarse con luz natural, en diferentes incidencias. En ciertas circunstancias puede ser

necesario recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades, y aun auxiliarse del empleo de una lupa.

Respetando el pudor del/a paciente, la exploracin debe efectuarse con la mnima vestimenta posible.

La inspeccin debe ser esttica y dinmica. La inspeccin esttica consiste en la observacin del paciente

inmvil. La inspeccin dinmica puede ser espontnea u ordenada.

La inspeccin espontnea comprende el anlisis de la marcha, actitudes y movimientos anormales del

paciente; aporta datos en cuanto a forma, tamao, simetra, protrusiones, depresiones, estado de la piel,

movimientos circulatorios, respiratorios, digestivos, neurolgicos, estado de nutricin, facies, etctera.

La inspeccin ordenada es la observacin de pruebas indicadas al/a paciente para su ejecucin.

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Cul es el aporte del examen fsico en el diagnstico de las afecciones del hombro? Murrell et al estudiaron de manera prospectiva 23 pruebas diagnsticas en 400 pacientes y

determinaron que tres tests simples de la exploracin del hombro tenan un valor predictivo del 98 % para detectar la presencia de rotura de manguito, igual o superior al de la ecografa o la resonancia magntica.

PALPACIN La palpacin se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos de quien examina:

requiere una temperatura adecuada de las mismas, para no originar resistencias en la persona examinada.

La palpacin puede ser digital, monomanual o bimanual. Son mltiples las posiciones, actitudes y

movimientos de las manos que se utilizan para obtener datos a travs de la palpacin. Por este medio se

investiga forma, tamao, ubicacin, resistencia, movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y dolor.

La exploracin digital de una cavidad natural se denomina tacto (p. ej., vaginal, rectal); en este caso, la mano

debe protegerse con un guante.

La palpacin puede ser superficial o profunda, de acuerdo con la presin que se ejerza con las manos. Puede

hacerse a mano llena, con la mano apoyada en su borde cubital o radial, en extensin o flexin, empleando

el pulpejo de los dedos, o como auxiliar de otra mano que explora.

La palpacin monomanual puede ser receptora de vibraciones sonoras respiratorias, circulatorias,

digestivas, articulares, etctera. La palpacin bimanual se realiza con dos manos activas, o una activa y otra

pasiva.

PERCUSION Es un mtodo que, al producir una vibracin en los tejidos, genera sonidos perceptibles al odo nos brinda

informacin sobre esos tejidos. Lo veremos con profundidad en 2 ao.

AUSCULTACION Es la percepcin de los ruidos espontneos del paciente, y de aqullos provocados por ste. Lo veremos con

profundidad en 2 ao.

Cul es la estrategia general para la exploracin del hombro?

Dejar siempre al descubierto los dos hombros (y mirar a la persona mientras se quita la camisa). Se realiza entonces una exploracin sistemtica: se inspecciona, se palpa y se valora el movimiento de esta articulacin.

1. Se inspecciona la presencia de cicatrices, el color de la piel, si hay hinchazn, tamao de los msculos, la simetra entre ambos hombros.

2. Se palpa busca de puntos dolorosos:

Estructuras seas y de partes blandas, como el apfisis coracoides, la articulacin acromioclavicular y del troquiter.

Bolsas sinoviales: subdeltoideas y subacromiales.

Musculo supraespinoso y su insercin

Musculo infraespinoso

Grupos musculares mayores y tendn de bceps

Esternn y articulacin esternoclavicular 3. Se valora el movimiento activo y pasivo, especialmente en lo relativo a dolor provocado y a la

disminucin del movimiento 4. Se determina la fuerza muscular y se compara con la zona contralateral. Se realiza siempre con y sin

resistencia.

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Palpacin: Comience por la cara interna o medial, en la articulacin esternoclavicular, y siga el perfil de la clavcula lateralmente con los dedos. Sitese por detrs y recorra la espina de la escpula hacia afuera y arriba hasta llegar al acromion, la punta del hombro. Con el dedo ndice situado en la punta del acromion, justo detrs, presione medialmente con el pulgar hasta localizar la cresta que marca el extremo distal de la clavcula en la articulacin acromioclavicular. Baje medialmente un poquito con el pulgar hasta la siguiente prominencia sea, la apfisis coracoides de la scpula. Con el pulgar en la apfisis coracoides, descienda los dedos y agarre la cara lateral del hmero para palpar el troquter o tuberosidad mayor, donde se insertan los msculos supraespinosos, infraespinosos y redondo menor. Para palpar el tendn bicipital en el surco intertubercular (corredera bicipital), mantenga el pulgar en la apfisis coracoides y el restod de los dedos en la cara lateral del hmero. Para examinar las bolsas subacromial y subdeltoidea y los musculos supraespinoso e infraespinoso extienda el humero levantando el codo hacia atrs.

Movimiento: Los seis movimientos de la cintura escapular son flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y rotacin externa. Colquese delante del/a paciente y observe los movimientos a medida que realiza los ejercicios descriptos debajo. Observe los musculos responsables de cada movimiento. Aprenda cmo explicar los ejercicios para que el/a paciente pueda realizarlos correctamente. Observe la fuerza del msculo.

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Uso de imgenes. Reconocimiento de estructuras anatmicas. Radiografa de Hombro El uso de imgenes representa un recurso til para evaluar diferentes estructuras, fundamentalmente seas. Observar la imagen y sus referencias

1. Clavcula 2. Acromion 3. Tuberosidad mayor del hmero (troquiter) 4. Tuberosidad menor del hmero (troquin) 5. Cuello quirrgico 6. Hmero 7. Apfisis coracoides 8. Escpula 9. Arco costal

Flecha: espacio articular glenohumeral

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FUENTES: Mangione, Salvatore. Diagnstico Fsico. Elsevier. 2010.

Bar Califano. Semiotecnia. Ed Panamericana. 1998

Bickley, Szilagyi. Bates, Gua de Exploracin Fsica e Historia Clnica. Lipponcott, Williams y Wilkins. 2013

Gross, Fetto, Rosen. Musculoskeletal examination. Wiley - Blackwell 3rd ed. 2009