Estrabismo

Evaluación del estado sensorial

Agudeza Visual

Estimación de la Agudeza Visual en Infantes:

No es necesario esperar que el niño esté lo

suficiente mayor, para jugar con el juego de la letra

E para diagnosticar, tratar e incluso

en algunos casos curar la ambliopía”

Si la agudeza visual es igual o casi igual en ambos ojos, un niño no tendría objeción en que se ocluya cualquiera de sus ojos.

De ocurrir esto hay que sospechar en:

1. Error de refracción unilateral.

2. Cambios patológicos en el fondo.

3. Ambliopía.

• Al descartar defectos refractivos o alteraciones en el fondo de ojo la ambliopía se deberá tratar sin demora.– Oclusión del ojo dominante hasta que el niño

alterne en el uso de sus ojos.– Los infantes a menudo alcanzan la

alternancia en un tiempo de 2 a 3 semanas.

AV en niños Analfabetos

• Con Optotipos simples y Gráficas lineales.

• Se deberá determinar en niños un vez alcanzados los 2 ½ - 3 años de edad “E”

• Ayuda de los padres en casa “Juego”

• Exponiendo el examen en forma linear podrá permitir identificar ambliopía que con la letra en forma aislada.

Test de Agudeza Visual Letras, Test de Allen y Test de la “E”

Prueba de los dos Lápices para Estereopsis

• Prueba sencilla que nos sirve

para identificar si está presente

la estereopsis gruesa.

Estudios indican que pasando esta

Prueba es equivalente a 1000 – 3000

Segundos de estereoagudeza.

Supresión

Test de los 4 puntos de Worth• Un lente rojo filtra todos los colores

excepto el rojo, así que una luz verde será invisible a través del filtro.

• De otra manera todos los colores excepto el verde se harán invisibles cuando son vistos a través de un filtro verde.

Supresión

• Es una inhibición activa, por la corteza visual de una imagen de un ojo cuando Ambos están abiertos. Los estímulos para la supresión son: – Diplopía, Confusión y una imagen borrosa

como resultado de una astigmatismo/ Anisometropía

Formas Clínicas

Continuación…

• Prerrequisitos: – Ausencia de una ambliopía profunda.– Cooperación suficiente del paciente es necesaria ya que la

interpretación dependerá de una respuesta subjetiva del paciente.

• Desventajas: – Es una prueba burda.– Incluso en la presencia de escotomas centrales de supresión

densos o pequeños ángulos de desviación el resultado puede indicar fusión.

– El test revela información acerca de el estado de cooperación binocular periférica.

Resultados en el Test de Worth

Interpretación

Test de Prisma de 4Δ

Base Externa

• Escotomas pequeños de supresión central (1-2 grados) son muy difíciles de detectar en pacientes con pequeños ángulos de Esotropia o microestrabismos.

• Es una prueba rápida y sensible para determinar si está presente una fusión bifoveal o supresión de una fóvea.

¿Qué sucede?

Prueba de Prisma Base Externa

Test de Lente Rojo para Supresión y Correspondencia Retinal

• Si el paciente tiene heterotropia y no hay queja de diplopia, puede estar suprimiendo o ignorando la segunda imagen en la periferia del campo de visión.

• Una lente roja sobre el ojo fijador mientras que el paciente mira una luz brillante dirigirá su atención a la segunda imagen (Blanca) si ha sido ignorada.

• Será vista solo la luz roja si existe una supresión profunda o una CRA.

Medición de la Supresión

El tamaño del escotoma de supresión es determinado con mayor agudeza a través de la Perimetría binocular.

Otra prueba con mayor dificultad es la determinación del área del escotoma identificando el desplazamiento al rotar el prisma.

Ambliopía

• Mecanismos:– Estrabismo– Anisometropía– Factores Orgánicos– Deprivación formal de

Visión (ambliopía ex anopsia)

Test de Filtro de Densidad Neutral

• Es implementado antes de la oclusión o tratamiento pleóptico para diferenciar entre ambliopía funcional y orgánica.

• Se coloca en el ojo que se sospecha ambliope con el fin de reducir dos líneas de visión Ej. 20/20 20/40

• Si no afecta o ligeramente mejora se sospecha Funcional (reversible).

• En la ambliopía orgánica la AV estará marcadamente afectada.

• Ventajas:– Prueba rápida en el consultorio antes de

iniciar terapia para ambliopía y diferenciar el tipo de la misma.

• Desventaja:– Es difícil de realizar en pacientes con

ambliopías profundas con AV > 20/200º

Determinación del comportamiento de fijación

Se evalúa con un visuscopio.

Sino la fijación excéntrica puede escaparse y un ángulo kappa puede simularla.

Es un oftalmoscopio modificado, que proyecta una mira de fijación cercano a la mácula, el otro ojo se ocluye y se solicita al paciente que vea la mira, se repite varias veces para determinar el tamaño del área de fijación excéntrica.

Clasificación del comportamiento de fijación

- Fijación central.- Fijación excéntrica parafoveolar.- Fijación excéntrica parafoveal.- Fijación excéntrica periférica.- Fijación paradójica.

Microestrabismo

Lang acuñó el termino microestrabismo para

describir varias formas de esotropias de

ángulo pequeño con adaptación sensorial

parcial o completa.

Microestrabismo

Parks acuñó el termino de síndrome de

monofijación para describir la ausencia de la

fusión bifoveal en esta entidad.

Microestrabismo

• De la gran cantidad de manifestaciones del

microestrabismo, hay un tipo que merece especial

atención, porque representa una adaptación sensorial

única completa, con desalineación pequeña de los ojos

y presenta problemas diagnósticos.

• Consiste en ambliopía unilateral con fijación parafoveal,

ARC armoniosa, fusión periférica con amplitud y 60% de

estereopsis normal.

Microestrabismo

• Característicamente el test de cover es negativo, porque al

cubrir el ojo dominante el ojo ambliope continua fijando

con los elementos de la retina parafoveal que reciben la

imagen cuando ambos ojos se encuentran abiertos.

• En condiciones binoculares ARC esta presente y el grado

de eccentricidad de la fijación con el ojo dominante cubierto

equipara el ángulo de anormalidad con ambos ojos

abiertos

Microestrabismo

• La incidencia de este tipo de microestrabismo es alta en pacientes con ambliopía anisometropica

• El diagnóstico se basa en la medición de la agudeza visual, visuscopia, cover test, test de prisma de 4 dioptrías y test de correspondencia bifoveal.

Microestrabismo

Microestrabismo

Microestrabismo

Fijación excéntrica bilateral

• Es una anomalía rara que ocurre en pacientes con ambliopía congénita de ambos ojos y en aquellos con enfermedad macular bilateral de larga duración

• En circunstancias excepcionales puede ocurrir la fijación excéntrica en pacientes con estrabismo en los cuales no hay evidencia de enfermedad macular.

Correspondencia Retiniana Test de lentes estriados de Bagolini

Todos los exámenes de correspondencia

retiniana introducen alguna alteración de la

visión en condiciones normales.

Cada examen, por disociación de los ojos,

crea una “situación relacionada al aparato”

que podrá influenciar los resultados.

Test de lentes estriados de Bagolini

• Un test excepcional es el de lentes de Bagolini, el cual consiste en lentes ópticamente planos con estrías imperceptibles que pone borroso el ambiente y produce una línea luminosa cuando la persona esta viendo la fuente del punto luminoso.

Test de lentes estriados de Bagolini

• El principio óptico es similar al test de varilla de Maddox .

• Los lentes se montan en marcos especulares regulares o es colocado en un marco de prueba antes de los lentes correctivos. Una pequeña marca en el margen de cada lente indicando la dirección de cada estría

Test de lentes estriados de Bagolini

• Los lentes deben ser colocados enfrente de los ojos del paciente de tal manera que el eje de estriación se oriente al 135 grados OD y 45 grados OS.

• El test se realiza a 33 cm y a 6 m.• Es recomendable eliminar la otra fuente

de luz en el área de examinación durante este test.

Test de lentes estriados de Bagolini

Ventajas: • Permite la evaluación de la

correspondencia retiniana en condiciones de visión normales sin disociación de los ojos, mientras que la posición de los ojos puede ser evaluada con el parche.

• Se puede diagnosticar pequeños escotomas de supresión cuando el paciente nota una brecha en la línea luminosa.

Test de lentes estriados de Bagolini

Desventajas:

La supresión extensa puede interferir con la percepción de la segunda línea.

Test de lentes estriados de Bagolini

Test de imagen remanente de Hering-Bielschowsky

• La imagen remanente tiene muchas características de los objetos reales y persisten mucho tiempo después del cese del estimulo que la origino.

• Una vez la imagen ha sido creada en cada ojo, la posición de la imagen en relación con la otra no depende mas de si los ojos están abiertos, cerrados , rectos o cruzados.

Test de imagen remanente de Hering-Bielschowsky

Procedimiento: • Cada ojo fija en el centro de una marca negra en

un filamento fluorescente, primero presentar horizontalmente al ojo con mejor AV y luego verticalmente en el ojo enfermo por 20 seg en un cuarto oscuro mientras el otro ojo esta ocluido.

• El paciente indica la posición relativa de las brechas en el centro de la imagen remante.

• Los brechas corresponden a la dirección visual de cada fóvea si la fijación central esta presente.

Test de imagen remanente de Hering-Bielschowsky

Test de imagen remanente de Hering-Bielschowsky

Test de Cüppers para correspondencia retiniana

• Este test determina si las fóveas tiene

direcciones visuales comunes o

diferentes.

• Permite un análisis cuantitativo del ángulo

cuando esta presente la fijación

excéntrica.

Ventajas: Este test permite la determinación del ángulo de anormalidad en presencia de fijación excéntrica.

Desventajas: • La naturaleza disociativa de este test puede

producir artefactos• Supresión profunda puede prevenir que el ojo

ambliopico mire el asterisco del visuscopio

Test de Cüppers para correspondencia retiniana

Procedimiento:

El paciente fija con el ojo sano la luz central en la

escala de Maddox, que por conveniencia del

examinador se mueve de manera que el ojo

ambliopico mire de frente. Se proyecta el

asterisco del visuscopio en la fóvea del paciente,

la figura de la escala en la cual el paciente ve el

asterisco indica el ángulo de anomalía.

Test de Cüppers para correspondencia retiniana

Modificación:

Para determinar cuales partes de la retina periférica del ojo desviado han adquirido una dirección visual común con la fóvea del ojo fijador, se pide al paciente que guie el visuscopio hasta que vea el asterisco superpuesto

Test de Cüppers para correspondencia retiniana

Test de Cüppers para correspondencia retiniana

Test monocular de imagen remanente

• Para una correcta interpretación del test es absolutamente esencial relacionar la fijación determinada con el Visuscopio, a la respuesta subjetiva del paciente.

Test monocular de imagen remanente

• Este test puede ser utilizado para determinar el comportamiento de la correspondencia retiniana y medir el ángulo de anomalía en pacientes con fijación central y excéntrica en fijaciones no foveales.

Test monocular de imagen remanente

Principio: • Una imagen remanente es creada arriba y

debajo de la fóvea del ojo fijador, mientras el ojo desviado es ocluido. El oclusor se cambia al ojo fijador, mientras el ojo anteriormente desviado fija en la luz central de la escala de Maddox

Test monocular de imagen remanente

• Se le pide al paciente que indique la imagen remanente vertical en relación con la luz fijada.

• La posición vertical de la imagen remanente en el espacio subjetivo indica la dirección visual principal del ojo ocluido

Test monocular de imagen remanente

Desventajas: • Es difícil hacer que el paciente este

conciente de la imagen remanente cuando fija con el ojo habitualmente desviado.

• Si la supresión del ojo ambliópico es muy profunda, la post imagen no puede ser visualizada.

Test monocular de imagen remanente

Test monocular de imagen remanente