Abdomen Agudo

Dr. Andrés Volio C.

Residente de Cirugía General

Hospital San Juan de Dios

Cátedra de Cirugía

UCIMED

Definición:

• Es la aparición reciente o brusca de un dolor abdominal (<24-72 horas) asociado o no a síntomas, en pacientes previamente sanos.

• Es un proceso abdominal que causa dolor severo y por lo general requiere de intervención quirúrgica.

• La importancia de hacer un diagnóstico temprano y acertado es vital.

• El éxito en la recuperación de una patología abdominal aguda disminuye proporcionalmente con el retraso en hacer el diagnóstico.

Anatomía del Peritoneo

• Es una capa de tejido continua que recubre la cavidad abdominal, existen el peritoneo parietal y el visceral.

Anatomía del Peritoneo

• P. Visceral: Inervado por el S.N.A., la inervación es bilateral y el dolor generalmente se siente en la línea media.

Anatomía del Peritoneo

• P. Parietal: Inervado por los nervios somáticos de la pared abdominal, generalmente unilateral a través de los nervios de la vía somática espinal.

Embriología del Dolor Abdominal

• Intestino Anterior: Estómago hasta 2da porción del duodeno, hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo tienen fibras hacia el plexo celíaco por lo que el dolor será epigástrico.

Embriología del Dolor Abdominal

• Intestino Medio: 2da porción de duodeno hasta mitad del colon transverso, envían fibras al plexo mesentérico superior por lo que el dolor será periumbilical .

Embriología del Dolor Abdominal

• Intestino Posterior: Colon transverso distal hasta el margen anal, fibras hacia el plexo mesentérico inferior, por lo que el dolor será hipogástrico.

Dolor Visceral

• Profundo, difuso y mal localizado, usualmente tipo cólico, en la línea media.

• Se debe a una contracción o espasmo; un estiramiento o distensión contra una resistencia; puede ser por irritación química, así como por isquemia ó inflamación.

• Significa la presencia de una enfermedad abdominal que no necesariamente es quirúrgica.

Dolor Parietal

• Agudo, fuerte, bien localizado.• Secundario a una irritación del peritoneo

parietal percibido a través de fibras somáticas segmentarias, provocando rigidez muscular involuntaria (abdomen en tabla)

• Se puede asociar a hiperestesia de la piel abdominal.

• Con frecuencia implica la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Dolor Generalizado

• Es aquel que combina características viscerales y parietales.

• Generalmente debido a una proceso peritonítico generalizado.

• Se debe, en la mayoría de los casos, a un acúmulo rápido de líquido en la cavidad peritoneal.

• El tratamiento quirúrgico es inminente.

Clasificación del Abdomen Agudo

• Obstructivo

• Peritonítico

• Hemorrágico

Definiciones:

• Signo Pivote: Es aquel signo clínico sin el cual no se puede sostener un diagnóstico.

• Signo Patognomónico: Signo clínico que puede o no estar presente, pero que si está presente asegura sin más investigación que se trata de algún diagnóstico en específico

Abdomen Agudo Obstructivo

• Signo Pivote: Distensión Abdominal• Signo Patognomónico: Peristalsis visible

(signo de Kussmaul)

• Imposibilidad para canalizar gases y defecar

• Peristalsis aumentada y de lucha con timbre metálico

Abdomen Agudo Obstructivo

Hernia inguino escrotal

Abdomen Agudo Obstructivo

Ejemplos: 1. Vólvulus2. Intusucepción: una asa se mete sobre si

misma3. Íleo Paralítico4. Síndrome Adherencial5. Neoplasias: intrisecas o extrisecas6. Hernias de la pared abdominal o internas7. Cuerpos Extraños (ingesta objetos raros)

Abdomen Agudo Peritonítico

• Signo Pivote: Resistencia muscular involuntaria (abdomen en tabla)

• Signo Patognomónico: Neumoperitoneo (Aire subdiafrag-mático en Rx PA de Tórax de pie)

• Signo de Jaubert: Pérdida de la matidez a la percusión hepática

Abdomen Agudo Peritonítico

Aire sub diafragmatico: neumoperitoneo (visera hueca perforada)

Abdomen Agudo Peritonítico

• Víscera Hueca Perforada• Úlcera gástrica o duodenal• Perforación vesicular• Perforación apendicular• Divertículo perforado• Ruptura vesical

Abdomen Agudo Hemorrágico

• Signo Pivote: Estado de Shock: Hipotensión-Taquicardia-Palidez-Frialdad.

• Signo Patognomónico: Obtención de sangre por punción de algunos de los cuadrantes o del saco de Douglas ó equimosis (Sg Cullen, Grey Turner ó Fox).

• Descenso importante del Hematocrito en el Hemograma

Abdomen Agudo Hemorrágico

Abdomen Agudo Hemorrágico

• Sangrado en la cavidad abdominal

• Trauma penetrante o contuso del abdomen

• Lesión de órganos sólidos del abdomen• Ruptura, perforación o laceración de

vasos sanguíneos

Historia Clínica del Dolor

• A parición• L ocalización• I ntensidad: 1 a 10• C aracterísticas• I rradiación• A livio ó Aumento

Historia Clínica del Dolor

• Síntomas Asociados: Náuseas, vómitos, anorexia, fiebre.

• Patrón intestinal: Diarrea, Constipación, Obstipación, cambios en el color de las heces.

• Historia sexual y menstruación.• Revisión por aparatos y sistemas:

Cardiopulmonar, Digestivo, Neuromuscular, Genitourinario, Vascular, Hematológico, Endocrino, Metabólico, Psiquiátrico.

Historia Clínica del Dolor

• Antecedentes Heredo-Familiares• Antecedentes Personales Patológicos• Antecedentes Quirúrgicos o Traumáticos• Antecedentes Gineco-Obstétricos• Medicamentos

Examen Físico

• Apariencia General• Signos Vitales• Temperatura• Frecuencia respiratoria• Actitud al entrar al consultorio o en la

camilla de exploración• Cardiopulmonar

Examen Físico Abdominal

• Inspección• Auscultación• Percusión• Palpación• Examen Rectal• Examen Pélvico

Signos de Irritación Peritoneal

• Signo de Rebote: en cualquier parte del abdomen

• Dolor abdominal al toser: signo de• Rigidez muscular involuntaria• Hiperestesia cutánea• Dolor al movimiento de la cama

Signos Específicos de Dolor Abdominal

• Signo de Mc Burney: sugestivo de apendicitis aguda• Signo de Dunphy: dolor al toser• Signo de Rovsing: depresión en fosa iliaca izquierda que provoca

dolor en fosa derecha• Signo de Iliopsoas: pte acostado le subo la pierna y se la bajo

rápido, al bajarla es cuando le duele• Signo de Obturador: pierna levantada hacemos rotacion externa de

la rodilla, duele cuando hay apéndice de ubicación pelvica• Signo de Blumberg: dolor a la depresión en fosa iliaca derecha en

cualquier punto

Punto de Mc Burney

Signos Específicos de Dolor Abdominal

• Signo de Murphy: sugestivo de colelitiasis, colico biliar persistente. Inspiracion profinda con palpacion dolorosa, el pte deja de respirar al sentir dolor

• Signo de Gómez: colico, colelitisis, perfusion con el puño sup izq

• Signo de Boas: colesistitis aguda• Signo de Kehr: sangre en región subdiafragmatica, dolor

se refiere al hombro, ruptura esplenica, proceso inflamatorio agudo de origen hepatico o biliar, colesistitis

• Signo de Giordano: puño percusion sobre fosas renales pielonefritis

Diagnósticos Diferenciales según localización del dolor

Cuadrante Superior Derecho

• Cólico Biliar / Colelitiasis / Colecistitis• Colangitis• Absceso hepático• Hepatitis• Congestión hepática• Tumor Hepático• Apendicitis• Úlcera péptica perforada

• Perinefritis• Neumonía basal derecha• Infarto Pulmonar• Pleuritis• IAM• Empiema• Fractura Costal• Herpes Zoster

Cuadrante Superior Izquierdo

• Ruptura esplénica• Infarto esplénico• Esplenomegalia• Aneurisma roto de la arteria esplénica• Gastritis• Úlcera gástrica perforada

• Pancreatitis• Diverticulitis• Perinefritis• Neumonía basal izquierda• Infarto Pulmonar• Pleuritis• Pericarditis• IAM• Empiema• Fractura costal• Herpes Zoster

Cuadrante Inferior Derecho

• Apendicitis• Gastroenterocolitis• Enf. de Crohn (ileítis)• Perforación por cuerpo

extraño

• Diverticulitis del ciego ó colon ascendente• Diverticulitis de Meckel• Torsión de apéndice epiploico• Adenitis mesentérica: sintomas = q apendicitis. Pero tenemos q

preguntar por si ha estado resfriado (inflamación de los ganglios del mesenterio del ID)

• Obstrucción intestinal• Ulcera péptica perforada• Tiflitis: inflamacion del ciego

Cuadrante Inferior Derecho

• Quiste de ovario roto• Torsión ovárica ó de quiste de ovario• Endometriosis

• Salpingitis (EPI)• Embarazo ectópico• Colecistitis• Aneurisma roto de la arteria ilíaca• CRUD: colico renoureteral derecho• Pielonefritis• Absceso del psoas• Hematoma del recto abdominal: vigilarlo porq se puede

infectar

Cuadrante Inferior Izquierdo

• Diverticulitis• Apendicitis• Cáncer de colon perforado• Obstrucción intestinal• Enf de Crohn• Colitis isquémica

Cuadrante Inferior Izquierdo

• Quiste de ovario roto• Torsión ovárica ó de quiste de ovario• Endometriosis• Salpingitis (EPI)• Embarazo ectópico

• CRUI• Pielonefritis• Absceso del psoas• Hematoma del recto abdominal• Aneurisma roto de la arteria ilíaca

Dolor Abdominal en la línea media

• Epigástrico:1. Úlcera péptica

2. Pancreatitis

3. Gastritis

4. Esofagitis

5. Isquemia mesentérica

6. Apendicitis (inicio)

7. IAM

8. Pericarditis

9. Colecistitis

Dolor Abdominal en la línea media

• Periumbilical:1. Obstrucción del intestino delgado

2. Apendicitis

3. Pancreatitis

4. Isquemia mesentérica

5. Úlcera péptica perforada

Dolor Abdominal en la línea media

• Hipogástrico:1. Obstrucción de Intestino grueso

2. Intususcepción

3. Apendicitis

4. Diverticulitis

5. Enterocolitis

6. Torsión de ovario

7. Torsión testicular

8. ITU

Dolor Abdominal según localización

Exámenes de Laboratorio

• Hemograma completo• Pruebas de Función Hepática• Amilasemia (pancreatitis)• Electrolitos• Glicemia• Función Renal• Gases Arteriales• EGO – examen general de orina• Amilasuria• Unidad Sub β: prueba de embarazo

Exámenes de Gabinete

• Rx PA de Tórax• Rx simple de Abdomen de pie y decúbito lateral

izquierdo con rayo tangencial.• US de Abdomen• TAC de Abdomen• Estudios Contrastados: Serie gastroduodenal,

TGI, Colon por enema, PIV, Angiografía.(no se usan en abdomen agudo, sino mas bien en dolor abd cronico)

Otros Estudios

• Esofagogastroduodenoscopía• Rectoscopía• Colonoscopía• Sigmoidoscopía• Paracentesis o LPD.

Manejo inicial del Paciente con Dolor Abdominal

• Exámenes (rápido)• NVO• Sueros IV• Monitoreo hemodinámico• SNG• Sonda de Foley• Tomar decisión de: Observar, Operar o

egresar para control en consulta externa.

Recuerde que…

“El retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de un abdomen agudo puede significar la vida del paciente…”

Referencias Bibliográficas

• Greenfield, Surgery: Scientific Principles and Practice, tercera edición, capítulo 52.

• The Mount Reid Surgical HandBook, cuarta edición, capítulo 17.

• Washington Manual de Cirugía, Segunda edición, capitulo 11.

• Schwartz, Principios de Cirugía.

Muchas Gracias!