ABDOMEN AGUDO

HEMORRÁGICO (NO TRAUMÁTICO)

Definiciones

• Abdomen agudo:o Dolor abdominal de aparición reciente o brusca e intensidad marcada

asociada, generalmente, a signos y síntomas abdominales.

• Hemoperitoneo:o Presencia de sangre en la cavidad abdominal

Evaluación inicial• Estado de consciencia y constantes vitales• Resucitación hidroelectrolítica• Historia clínica detallada: aproximación diagnóstica de

alta probabilidado Alergias medicamentosaso Edado Sexo. En mujer patología ginecológica: embarazo ectópico, rotura de quiste

ovárico,…o Patologías conocidas: malformaciones, angiodisplasias, neoplasias, VHB/C, ,…o Hábitos tóxicos: alcohol (pancreatitis, hipertensión portal,…)o Fármacos:

• Aines y corticoides: lesión gástrica• Corticoides: enmascaran fiebre y signos de irritación peritoneal• Anticoagulantes• ACHOs: hemangioma hepático, fenómenos trombóticos,…

o Intervenciones quirúrgicas previas

Sintomatología: DOLOR

• Forma de comienzo:o Súbita: ulcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de

embarazo ectópico, rotura o disección de aneurisma de aortao Rápida (minutos): Perforación víscera huecao Gradual (horas): pancreatitis, perforación neoplásica

• Localización:o Dolor vago y difuso en línea media sugiere origen visceral. La

progresión hacia localización precisa sugiere irritación peritoneal, permitiendo diagnóstico diferencial:

HCD EPIGÁSTRIO HCIHígado. Vesícula biliar Estómago Estómago. BazoÁngulo hepático colon Duodeno Cola del páncreasRiñón derecho Páncreas Riñón izquierdoSuprarrenal Hígado Suprarrenal

FLANCO DERECHO MESOGÁSTRIO FLANCO IZQUIERDOColon ascendente Epiplon Colon descendenteRiñón derecho Mesenterio Riñón izquierdoDuodeno Duodeno YeyunoYeyuno Yeyuno-Íleon Íleon

FID Íleon FIICiego-Apéndice-Íleon HIPOGÁSTRIO Colon sigmoideUréter derecho Íleon Uréter izquierdoCordón espermático Vejiga Cordón espermáticoOvario Útero Ovario

Causas abdomen agudo hemorrágico

• Lesión abdominal traumática• Terapia anticoagulante o desórdenes hematológicos• Hemorragia tumoral: Tumor hepático, esplénico o peritoneal• Lesiones hepáticas o esplénicas no tumorales:

hemangiomas, hematomas, enf. Parasitarias, procesos hematológicos, AI,…

• Lesiones vasculares: Aneurismas (aorta, esplénica (56%), hepática (19%), mesentérica superior (8%), gástrica (5%), gastroepiploica…), malformaciones (PAN, AR)

• Causa ginecológica: embarazo ectópico, quiste ovárico roto, Sd. HELLP,…

• Sangrado diverticular (colon, Meckel) [muy poco frecuentes]• Postquirúrgica• Iatrogenia: biopsia hepática percutánea, toracocentesis,

paracentesis…

Shock hipovolémico• DEFINICIÓN: disminución del contenido vascular,

ya sea por pérdidas o por acumulación de líquido en el tercer espacio.

• CAUSAS más frecuentes: hemorragia, vómitos, diarrea y quemaduras.

• Estados evolutivos:o Estadio I o shock compensado: síntomas escasos, perfusión de órganos

vitales conservada, gracias al mantenimiento de la TA. Generalmente el tratamiento es efectivo.

o Estadio II o shock descompensado: manifestaciones neurológicas y cardíacas, oliguria e hipotensión. Una terapéutica enérgica es capaz de evitar la irreversibilidad del cuadro.

o Estadio III o shock irreversible: Fallo multiorgánico y muerte celular.

Shock hipovolémico (2)

• Clínica general del Shock:o Palidez, frialdad de piel y sudoración profusao Taquipnea, pulso rápido y débil.

• Inicialmente, la frecuencia cardíaca puede ser normal (ej. fármacos inotropos negativos o hipoxemia muy grave)

o La TA no desciende en el shock hipovolémico hasta que no se ha perdido el 30% de la volemia.

• Criterios diagnósticos de Shock (al menos cuatro de los siguientes):o Alteración del estado de conscienciao Taquicardia (FC > 100lpm)o Taquipnea (> 22rpm, PaCO2 < 32 mmHg)o TAS < 90 mmHg (o disminución >30 mmHg respecto a basal) >20 minutoso Déficit de bases < -5mEq/L o Lactato > 4 mmol/Lo Oligoanuria (<500mL/24h o <35mL/h)

Diagnóstico etiológico – Pruebas

complementarias BÁSICAS

• ECG y GSA o incluyendo Lactato para valorar riesgo de hipoperfusión en ausencia de

hipotensión• Hemograma• Bioquímica y Coagulación• Pruebas cruzadas y reserva sanguínea• Análisis de orina mediante tira reactiva

Diagnóstico etiológico – Pruebas

complementariasESPECÍFICAS

• Dependerán del ESTADO HEMODINÁMICO del paciente.

o Paciente hipotensos, en shock o con signos de irritación peritoneal deberían llevarse a quirófano independientemente del motivo de sangrado.

Rx Tórax• Neumoperitoneo

Varón 27a. dolor abdominal tras colocación de catéter de diálisis peritoneal.

Lavado peritoneal diagnóstico

• Prueba rápida.

• Positivo: o 50.000-100.000 hematíes/mm3, o 500 leucocitos/mm3, o 20 unidades/L de amilasa o FA > 3UI/L o Tinción Gram.

• Altamente sensible para la sangre intraperitoneal, aunque su especificidad es baja

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Exploración física ambigua

Indicación de Laparotomía

Shock o hipotensión Cirugía abdominal previa

Alteración de la consciencia

Embarazo

Lesión medular ObesidadCirrosis avanzadaCoagulopatía

Ecografía abdominal• Objetivo: búsqueda de líquido libre intraperitoneal• Rápida y, al menos, tan precisa como el LPD

detectando hemoperitoneo.o Además, examina hígado y bazo y no es invasiva

• ECOFAST: sala de urgencias en paciente hemodinamicamente inestable sin demorar otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos

• Ecografía negativa en paciente estable no se precisan más exploraciones (descarta hemoperitoneo)

• Ecografía positiva en paciente estable TC abdominal

• Sensibilidad 85-99% y Especificidad 97-100%.

VENTAJAS ECOGRAFÍA DESVENTAJAS ECOGRAFÍANo invasiva Examinador dependienteNo radiante ObesidadRepetible Interposición de gasEvaluación inicial Baja sensibilidad con fluido <

500 mLÚtil en sala de urgencias Falsos negativos: Retroperitoneo

y lesión de víscera huecaBarata

Paciente intervenida de colecistectomía laparoscópica que presenta caída del hematocrito. Se solicita ecografía abdominal: hematoma en lecho de colecistectomía y hemoperitoneo en pelvis.

ECOFAST(Eco Focused Assessment with Sonography in

Trauma)

Receso Hepatorrenal: el líquido se acumula entre las dos vísceras.

Receso Esplenorrenal: el líquido se acumula entre las dos vísceras.

TC Abdominal• Prueba fundamental para descartar lesiones intrabdominales

en paciente hemodinamicamente estable.o Evalúa el retroperitoneo u órganos pélvicos (difíciles de evaluar en la exploración física o

en el LPD)• Nunca si hipotensión o signos de shock• Desventajas: lesiones de víscera hueca. Necesidad de

trasladar al paciente.• Contraste oral e intravenoso• Paciente estable + ecografía positiva TC lesión

orgánica o extravasación de contraste laparotomía o angiografía y embolización

• Líquido libre en TC sin lesión de órgano sólido sospecha de lesión mesentérica, intestinal o de vejiga, indicando laparotomía.

• Lesión de órgano sólido tratada de forma no quirúrgica o cirugía previa + descenso del hematocrito

RABP: En la ecografía se observa líquido complejo en espacio de Morison (a) y en pelvis (b). Posteriormente TC que confirma el hemoperitoneo (c) y la presencia de un coágulo centinela en ángulo de Treitz. La cirugía confirma la perforación del asa yeyunal adyacente al ángulo de Treitz.

TC abdominal que muestra una gran lesión polilobulada queocupa la práctica totalidad del lóbulo hepático izquierdo, sugerentede CHC, acompañada de abundante líquido libre perihepático yperiesplénico (flechas).

Hemoperitoneo masivotras paracentesis por punción

de la arteria epigástrica inferior

Hemoperitoneo tras Terapia Anticoagulante

Rotura esplénica secundaria a pseudoquiste de páncreas

Tomografía computarizada abdominal sin contraste en la que se muestran imágenes hipodensas indicativas de rotura

esplénica contenida y compresión del pseudoquiste pancreá tico.

ABDOMEN AGUDO NO TRAUMÁTICO

SOSPECHA DE SANGRADO ABDOMINAL

Estable

Eco / TC abdominal

Inestable

Shock Compensad

o

Shock Descompensad

o

Eco abd / LPD

Positivo

LAPAROTOMÍA

Negativo

OTRAS CAUSAS

• Constantes vitales

• Historia clínica