Abordaje del Dolor Funcional y la Fibromialgia. Tratamientos Complementarios

Dr. Eduardo StonskiGrupo de Alivio al Dolor

Servicio de Clínica Medica – Programa de Medicina GeriátricaHospital Italiano de Buenos Aires

eduardo.stonski@hospitalitaliano.org.ar

Mujer de 66 años que consulta por dolor generalizado de dos años de evolución, acompañado de envaramiento matinal,

sueño no reparador, cansancio constante y se notaba francamente ansiosa.

Como antecedentes padecía colon irritable, cefalea crónica diaria, ansiedad y

disparéunia.Su laboratorio es normal.

Que tiene esta paciente?

Cuadro Clínico

Dolor Cónico Generalizado +

Síndromes dolorosos crónicos

Asociados

InsomnioEnvaramiento

CansancioAnsiedad

En que Síndromes podría englobar este cuadro?

Fibromialgia

Síndromes Funcionales Dolorosos Crónicos

+

Cuales son los criterios de Fibromialgia?

Definición: Fibromialgia• Síndrome clínico caracterizado por:• Presencia de dolor musculoesquelético

generalizado por un período de al menos tres meses.

• Presencia de al menos 11/18 “puntos sensibles” específicos.

• Presencia de síntomas asociados.• Severa afección de la calidad de vida • Relación mujer / hombre : 7/1

Wolfe F, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160–72.

Puntos Sensibles

Definición: Síndromes Funcionales

• Conjunto de síndromes caracterizados por dolor crónico y disconfort relacionado a diferentes partes del cuerpo.

• Generalmente hay ausencia de alteraciones estructurales, inflamatorias o bioquímicas que puedan explicar completamente los síntomas.

• Los pacientes padecen un severo deterioro de su calidad de vida.

• Los tratamientos son poco efectivos!!!

Emeran Mayer and M. Catherine Bushnell : Functional Pain Syndromes: Presentation and Pathophysiology IASP Press 2009

Interpretar correctamente los síntomas

Cada Síndrome tiene sus Criterios Diagnósticos

• Criterios de Cefalea Tensional de la Clasificación Internacional de Cefaleas II 2004

• Criterios de Roma III para Colon Irritable 2005• Criterios 2006 de la Sociedad Europea de

cistitis Intersticial• Criterios de la sociedad internacional para el

estudio de las enfermedades vulvovaginales (ISSVD), (2003)

Catastroficidad

Fibromialgia: 2%-4% de la población:Definida por dolor generalizado Puntos sensibles

Síndrome de fatiga Crónica (SFC):

1% de la población; fatiga y 4 de 8 “criterios menores”

Transtornos somatomorfos: 4% de la población; síntomas múltiples no eplicables por una patología orgánica

Síndromes regionales dolorosos: (Ej: SMF.,Colon Irritable, Vejiga inestable, cistitis intersticial, Cefalea tensional, Vulvodinea, DATM, DLI)

Síndrome de Superpocisión de Fibromialgia y otros Síndromes o condiciones asociadas

Clauw DJ, et al. Clauw DJ, et al. NeuroimmunomodulationNeuroimmunomodulation. 1997;4:134-153.. 1997;4:134-153.

SíndromeFuncionalDolorososCrónicos

Patología Psiquiátrica: Depresión Mayor, bipolar, panic attack, ansiedad

Síndromes Funcionales

Fibromialgia DATM SMF Colon irritable

Cefalea DLC Cistitis SFC

DepresiónAnsiedad Insomnio Dispepcia Crònica S-S-Q-M

NATURE CLINICAL PRACTICE RHEUMATOLOGY JULY 2006 VOL 2 NO 7: 364-72

Como evalúo al paciente?

Evaluación

• Síndrome de DOLOR CRONICO GRNERALIZADO.

• Evaluación Multidimencional del Dolor • Criterios de A.R.A. 2010• Criterios Diagnósticos de Cada Síndrome

doloroso asociado.• Laboratorio• Seguimiento: EVAS FIQm

Qué laboratorio pido?

• Hemograma• Eritro• CPK• TSH u• Vit D• Hepatograma• Proteinograma

Diagnóstico Diferencial

Algoritmo

Dolor CrónicoGeneralizado

ESD normal?

Smes Funcionales DolorososCansancioInsomnio DepresiónEnvaramientoInterferencia Funcional

Anemia Crónica?Envaramiento?PMR?Otras Enfermedades del Colágeno?

SI

Alta

Dolor

Depresión Ansiedad

CefaleaCrónicaDiaria

SíndromeDe Intestino

Irritable

Síndrome deDolor

Miofascial

Disfunción deArticulación

Témporo-Mandibular

FM

Fibromialgia PMR

Fibromialgia AR

LES

Como evaluar la comorbilidad Psiquiátrica?

Escala de Ansiedad de GoldbergValor de corte: 4

Escala de Depresión de GoldbergValor de corte: 2

Cuestionario de Dolor y Sueño – PSQ-3

Trastornos de personalidad Depresión

Dolor

Insomnio Depresión

DolorAnciedad

OK! …

Como me ordeno?

Dolor

Depresión Ansiedad

CefaleaCrónicaDiaria

SíndromeDe Intestino

Irritable

Síndrome deDolor

Miofascial

Disfunción deArticulación

Témporo-Mandibular

FM

Modelo Multidimensional del Dolor

Comorbilidades Depresión ImpactoFuncional

ImpactoAfectivoInsomnioAnciedad

EstímuloNociseptivo

Como trato al paciente?

Tratamiento

• Multidisciplinario - Transdisciplinario

• No Farmacológico

• Farmacológico

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95. A.P.S. Fibromyalgia Panel.Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41. E.U.L.A.R. – I.A.S.P.

Tratamiento NO Farmacológico

• Educación: – Grupos de lectura, material escrito, Web dirigida

• Ejercicio Aeróbico:– Entrenamiento progresivo en intensidad

• Psicoterapia: – Terapia Cognitivo Conductual

• Terapia Multidisciplinaria:– Medico, Psicólogo, terapeuta ocupacional,

kinesiólogo, profesor de educación física

Tratamiento Farmacológico

• Antidepresivos:– Amitriptilina 25-50 mg/día– Duloxetina 60 mg/día

• Anticonvulsivantes:– Pregabalina 75-450 mg/día

Algoritmo propuesto para el manejo de Fibromialgia y dolor crónico basado en los Síntomas para la practica Clínica

Algoritmo propuesto para el manejo de Fibromialgia y dolor crónico basado en los Síntomas para la practica Clínica

DolorAnsiedadDepresiónSme Intestino IrritableDATMSme MiofascialCefalea Crónica Diaria

CansancioInsomnioHumorAnsiedadRigidezDolorTrabajo

PregabalinaGabapentinAmitriptilinaDuloxetinaVenlafaxinaMilnacipramModafiniloMetilfenidatoEszopiclonaCiclobenzaprinaTizanidinaTramadolParacetamol

Duloxetina

Pregabalina

Modelo Multidimensional del DolorTratamiento

Tratamientos No Farmacológicos Educación Impacto

Funcional

ImpactoAfectivoTratamientos

FarmacológicosTratamientosAlternativos

EstímuloNociseptivo

PregabalinaDuloxetina

Cambio de Hábitos de vida

Educación

Ejercicio Dieta

Cuanto tiempo lo trato?

Controlo síntomas o curo la enfermedad?

Cual es el deseo del paciente ?

Es justo manejarlo solamente con tratamiento Farmacológico ?

Tengo otra chance terapéutica?

Le pregunto a Arturo…?

Muchas Gracias!!!

Dr. Eduardo StonskiGrupo de Alivio al Dolor

Servicio de Clínica Medica – Programa de Medicina GeriátricaHospital Italiano de Buenos Aires

eduardo.stonski@hospitalitaliano.org.ar

Tratamiento No Farmacológico

• Información del diagnóstico de fibromialgia y síndrome funcional.

• Información sobre las patologías asociadas.• Educación del paciente• Contención y Comprensión• Información a la familia.

Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41.

Sarzi-Puttini P. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where are we now?Semin Arthritis Rheum 2007; Epub Oct 30.

Tratamiento No Farmacológico• Nivel de Evidencia “A”

– Educación: • Grupos de lectura, material escrito, Web dirigida

– Ejercicio Aeróbico:• Entrenamiento progresivo en intensidad

– Psicoterapia: • Especializada en el tema

– Terapia Multidiciplinaria:• Medico, Psicólogo, terapeuta ocupacional, kinesiólogo, prof. de educación física

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Gowans SE. Effect of a randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2001;45:519-29.

Busch A. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003786.

Hadhazy VA. Mindbody therapies for the treatment of fibromyalgia. A systematic review. J Rheumatol 2000;27:2911-8.Cedraschi C. Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment programme based on self management. Ann Rheum Dis 2004;63:290-6.

Tratamiento No Farmacológico

• Nivel de evidencia “B”– Acupuntura– Balneoterapia– Biofeedback– Hipnosis– Ejercicio de fortalecimiento

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Berman BM. The evidence for acupuncture as a treatment for rheumatologic conditions.Rheum Dis Clin North Am 2000;26:103-15.

Buckelew SP. Biofeedback/relaxation training and exercise interventions for fibromyalgia: a prospective trial. Arthritis Care Res 1998;11:196-209.

Tratamiento No Farmacológico

• Nivel de evidencia débil:– Quiropráxia– T.E.N.S.– Masajes manuales– Ultrasonido– Ejercicios de flexibilidad– Infiltración de puntos sensibles

Crofford LJ. Complementary and alternative therapies for fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2001;3:147-56

Tratamiento Farmacológico

• Paracetamol

• Relajantes Musculares

• Opioides Duales

• Antidepresivos

• Anticonvulsivantes

Tratamiento Farmacológico

• Paracetamol:– Medicación base para mitigar el dolor– Dosis: 4 gr. / día Vo.

• AINEs:– Contraindicados en crisis y uso crónico– Por fisipatología y efectos adversos

Sarzi-Puttini P. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where are we now?Semin Arthritis Rheum 2007; Epub Oct 30.

Tratamiento Farmacológico

• Relajantes Musculares:

– Ciclobenzaprina: • Actúa sobre motoneuronas Alfa y Gama• Actúa sobre interneuronas de asta posterior• Dosis 10 a 30 mgr./ día• Nivel de evidencia “A”

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Tratamiento Farmacológico

• Opioides Duales: Tramadol:– Útil en crisis o reagudizaciones de dolor– Por su mecanismo fisiopatológico: – Actúa sobre receptor Mu e inhibe la recaptación

de Na y 5HT. Potencia modulación descendentes.– Dosis 25 a 400 mgr / día Vo– Nivel de evidencia “A” EULAR “B” APS

Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Bennett RM. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatmentof fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo- controlled study. Am J Med 2003;114:537-45.

Tratamiento Farmacológico

• Antidepresivos:

– Amitriptilina:• Nivel de evidencia “A” dosis de 25 a 50 mgr. /día

– Venlafaxina:• Nivel de evidencia “B” dosis de 37,7 a 75 mgr. /día

– Duloxetina: • Nivel de evidencia “B” dosis de 30 a 60 mgr. / día

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95.

Sayar K. Venlafaxine treatment of fibromyalgia. Ann Pharmacother 2003;37:1561-

Arnold LMl. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-84.

O’Malley PG. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-66.

Tratamiento Farmacológico

• Anticonvulsivantes:

– Pregabalina: • Nivel de evidencia “A” ( EULAR) “B” EULAR• Dosis: 75 a 450 mgr /dia • Acción sobre canales de calcio Receptor NMDA:

Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95

Crofford LJ. Pregabalin for theTreatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264-73

Crofford LJ. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419–31.

DolorAnsiedadDepresiónSme Intestino IrritableDATMSme MiofascialCefalea Crónica Diaria

CansancioInsomnioHumorAnsiedadRigidezDolorTrabajo

PregabalinaGabapentinAmitriptilinaDuloxetinaVenlafaxinaMilnacipramModafiniloMetilfenidatoEszopiclonaCiclobenzaprinaTizanidinaTramadolParacetamol