Dra. Jessica Andrade Márquez Residente de Tercer Año en la Especialidad de Psiquiatría

30-01-14

ABORDAJE INTERGRAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

OBJETIVOS

• Proporcionar al personal de salud de primer nivel de atención los conocimientos necesarios para poder diagnosticar un trastorno de ansiedad

• Generar un algoritmo de tratamiento dependiendo de la severidad

• Criterios básicos de referencia a segundo y tercer nivel de atención

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• Mayor discapacidad que otras enfermedades crónicas

• Una mínima parte recibe tratamiento

• 19%

• 4-20 años

• 1:1.7

INTRODUCCION

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• Intranquilidad, desesperación, temor, preocupaciones excesivas, ansiedad

• 13.6 a 28.8 % padecerá un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida

Kessler y cols; 2005; Alonso y cols 2004

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

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• Alto impacto en su vida, familia y costo social

• Uso excesivo de servicios médicos psiquiátricos y no psiquiátricos

• Productividad menor que la población en general

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• Posterior al diagnostico es indispensable determinar la severidad de la sintomatología

• Ayuda para la correcta toma de decisiones, así como un índice de eficacia, efectividad y eficiencia del tratamiento

I.- DETERMINACION DE LA SEVERIDAD

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SEVERIDAD DE LOS TRASTRONOS ANSIOSOS LEVE

• La sintomatología ansiosa solo genera una pequeña alteración en la funcionalidad o las actividades sociales ó en sus relaciones interpersonales

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SEVERIDAD DE LOS TRASTRONOS ANSIOSOS MODERADO

• Los síntomas generan una alteración en la funcionalidad, en las actividades sociales o en sus relaciones interpersonales, sin que llegue a ser severo

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SEVERIDAD DE LOS TRASTRONOS ANSIOSOS SEVERO

La sintomatología genera:

• Gran alteración en la funcionalidad

• Manifiesta ideación suicida u homicida ó síntomas psicóticos Gerhard Heinza Martin. Guia Clinica Para el Manejo de la Ansiedad. INPRF. 2010

• Detección de riesgo suicida en TODAS las evaluaciones de pacientes que cursen con sintomatología ansiosa

• ¿Ha llegado a pensar en la muerte o en el suicidio?

• ¿Ha llegado a pensar que la vida no vale la pena ó sentirse desesperanzado?

II.- VALORACION DEL RIESGO SUICIDA

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• En los últimos días ¿Ha pensado frecuentemente en la muerte?

• La situación ha llegado a tal punto ¿que usted ha llegado a pensar en lastimarse?

• ¿Ha llegado a pensar en la forma en como lo realizaría?

• ¿ Cuenta usted con ---- para realizar lo planeado?

• ¿Se ha despedido de sus seres queridos?

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FACTORES DE RIESGO PARA LA CONDUCTA SUICIDA

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• Si contesta afirmativamente cualquiera de las preguntas anteriores

• Si durante el interrogatorio de los factores de riesgo se llega a la conclusión de mayores factores de riesgo que factores protectores

• En caso de duda

REFERENCIA A HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MANERA URGENTE

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ALGORITMO

III.- ELABORACION DEL PLAN TERAPEUTICO

• Alcanzar la remisión de la sintomatología y reestablecer la funcionalidad óptima del paciente

• Conversar con el paciente de las diferentes modalidades de tratamiento

• Locación

• Tratamiento Farmacológico

• Tratamiento Psicosocial

• Psicoeducación

• Elaboración de redes de apoyo

• Tratamiento psicoterapéutico

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ELEMENTOS DEL PLAN TERAPEUTICO

National Healt Committee, 1998; Durham, 2007; Nash, y cols; 2007; APA, 2005

ELEMENTOS DEL PLAN TERAPEUTICO

National Healt Committee, 1998; Durham, 2007; Nash, y cols; 2007; APA, 2005

ELEMENTOS DEL PLAN TERAPEUTICO

National Healt Committee, 1998; Durham, 2007; Nash, y cols; 2007; APA, 2005

MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD

ISRS

• Citalopram

• Escitalopram

• Fluoxetina

• Fluvoxamina

• Paroxetina

• Sertralina

Dosis Inicial

• 20

• 10

• 20

• 50

• 20

• 50

Dosis Usual

• 20-60

• 10-20

• 20-60

• 50-300

• 20-60

• 50-200

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• Los de vida media corta pueden generar síntomas de discontinuación en la suspensión abrupta

• Valorar la presencia de síntomas de insomnio/sedación para determinar el horario de la ingesta

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MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD

TRICICLICOS

• Amitriptilina

• Clomipramina

• Doxepina

• Imipramina

• Maprotilina

• Mianserina

Dosis Inicial

• 25

• 25

• 25

• 25

• 25

• 25

Dosis Usual

• 100-300

• 100-250

• 100-300

• 100-300

• 100-300

• 100-300

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Puede incrementar intervalo QT. Valorar función cardiaca alcanzando dosis efectiva Valorar riesgo suicida,

EFECTOS ADVERSOS DE LOS TRICICLICOS

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MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD

IRSN

• Venlafaxina

• Duloxetina

Estabilizadores

• Carbonato de Litio

Antipsicoticos Atipicos

• Quetiapina

• Olanzapina

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MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS T. DE ANSIEDAD

BENZODIACEPINAS

• Alprazolam

• Bromacepam

• Clonacepam

• Diazepam

• Loracepam

Dosis Inicial

• 0.25

• 1.5

• 0.5

• 5

• 1

Dosis Usual

• 0.5-2

• 3-6

• 2-6

• 10-30

• 2-6

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NO SON FARMACOS DE USO RUTINARIO DE

PRIMERA LINEA

EFICACES PARA TRATAR SINTOMAS MUY

INTENSOS

USO SOLO POR PERIODOS BREVES DE

TIEMPO

USO CRONICO PUEDE GENERAR ALTERACION

EN LA CONCENTRACION Y LA

MEMORIA

CUENTA CON POTENCIAL ADICTIVO

RECOMENDACIONES PARTICULARES TAG

TRATAMIENTO AGUDO

• Primera línea ISRS

• Tratamiento con benzodiacepinas; no es de primera línea

• Informar que la eficacia se evalúa entre la semana 8-12

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RECOMENDACIONES PARTICULARES TAG

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

• Continuar tratamiento por seis meses

• TCC reduce recaídas

• No existe evidencia que avale la efectividad del uso de las benzodiacepinas a largo plazo

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RECOMENDACIONES PARTICULARES T. DE PANICO

TRATAMIENTO AGUDO

• Primera línea ISRS

• Bzd en síntomas muy discapacitantes o intensos, tiempo breve

• TCC

• Eficacia del tratamiento a las 8-12 semanas

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RECOMENDACIONES PARTICULARES T. DE PANICO

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

• Primera línea ISRS

• TCC con exposición disminuye la tasa de recaídas en mayor medida que la farmacoterapia

• No existe evidencia de la efectividad del uso de bzd a largo plazo

RECOMENDACIONES PARTICULARES

CRITERIOS DE REFERENCIA

• Síntomas Severos

• Comorbilidad entre trastornos psiquiátricos moderados

• Presencia de ideación suicida o síntomas psicóticos

• Resistencia al tratamiento

• Severidad moderada con cronicidad

• Situaciones Especiales

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PAUTAS ETICAS PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

• Proveer cuidado clínico competente, con compasión y respeto por la dignidad y derechos humanos

• Salvaguardar las confidencias y la privacidad del paciente dentro de los limites legales

• Mantener un compromiso con a educación medica y apoyarse de otros profesionales de la salud cuando este indicado

• Reconocer la responsabilidad que tiene con el paciente

• Apoyar a que todas las personas tengan acceso a la atención medica

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