HEMORRAGIA EN LAPRIMERA MITADDEL EMBARAZO

ABORTO

LIBERATO FELLES FERNANDOMÉDICO GINECO-OBSTETRA

JEFE SERVICIO OBSTETRICIA2012

Definición:• Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin

expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr o 16.5 cm.

• Aspectos epidemiológicos:• Del 15% al 20% de todos los embarazos

terminan en abortos espontáneos. 80% de ellos suceden antes de las 12 sem.

• Aumenta con la paridad y edad (50% a 45 años)

CLASIFICACIÓN

• ORIGEN: espontáneo, provocado• MOMENTO:• Precoz, antes de la semana 12• Tardío, entre las semanas 12 y 22• CURSO CLÍNICO (evolutivo)

Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.

• Amenaza de aborto• Aborto en curso: Aborto inminente Aborto inevitable• Aborto consumado: Aborto incompleto Aborto completo• Aborto séptico• Aborto retenido o diferido• Aborto repetición, habitual

ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO

• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:• Edad materna: <15 o > de 35 años.• Multiparidad.• Antecedente de aborto previo.• Patología uterina que compromete su cavidad.• Embarazo no deseado.• Enfermedades crónicas (infecc., endocrinas).• Malas condiciones socio-económicas

(desnutrición).• Violencia familiar.• Intoxicaciones ambientales.• Factores hereditarios (trombofilias).

Etiología:• Alteraciones genéticas o

cromosómicas fetales: en 70% de abortos espontáneos < 12 sem. Trisomías, monosomías y triploidías.

• Infecciones agudas de compromiso sistémico.

• Deficiencia hormonal.• Enfermedades intercurrentes.

DIAGNÓSTICOCriterios: • Gestación menor de 22 semanas• Dolor hipogástrico tipo contracción• Sangrado por vía vaginal• Eliminación de producto • AMENAZA DE ABORTO: Sangrado uterino, orificios cervicales cerrado,

viabilidad fetal preservada, dolor pélvico

EVOLUCIÓN CLÍNICA

•ABORTO EN CURSO:

•ABORTO INMINENTE• Dolor pélvico, sangrado, cambios cervicales, membranas integras ABORTO INEVITABLE• Dolor pélvico, sangrado • Cambios cervicales.• Membranas rotas, pérdida de líquido.

• ABORTO CONSUMADO:• ABORTO INCOMPLETO• Sospecha o evidencia de pérdida parcial del

contenido uterino (pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal).

• Sangrado persistente.• Orificios cervicales abiertos• ABORTO COMPLETO• Expulsión completa del producto de la

gestación con verificación ecográfica.• Sangrado escaso.

• ABORTO RETENIDO O FRUSTRO • Contenido uterino no es eliminado luego de

muerte conceptual • Ecografía muy útil.• No visualización de embrión en una gestante con

diámetro medio de saco gestacional de 25 mm, por eco-abdominal; o de 18 mm por eco transvaginal.

• No identificación de latido cardiaco fetal en un embrión con LCN mayor de 6 mm.

• Comparar ecos (SG, LCN), B-HCG cuantitativos? • LCF(-) > 5 sem, Fibrinógeno dism., riego de

CID

• ABORTO SÉPTICO:• Cuando en un aborto (incompleto,

frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o más y/o sangrado con mal olor.

Cont. EVOLUCIÓN CLÍNICA

ABORTOEVALUACIÓN CLÍNICA

Historia clínicaExamen Físico:• Funciones Vitales• General• Regional:• Espéculo:• TV:

• Embarazo ectópico.• Hemorragia uterina disfuncional con

periodo de amenorrea previo.• Enfermedad del trofoblasto (mola

hidatiforme).• Lesiones del canal vaginal.• Patología cuello uterino y vagina (cáncer,

pólipos, cervicitis, etc.).• Trastornos de la coagulación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión, ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas de desprendimiento, número de fetos.

• Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).

• DIAGNÓSTICO: • EVALUACIÓN CLÍNICA, ECOGRAFÍA

PÉLVICA, B-HCG

ECOGRAFÍA PÉLVICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL ABORTO

• LABORATORIO:• Hemograma (recuento de leucocitos, fórmula

leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).• Grupo sanguíneo y factor Rh.• Examen de orina.• RPR o VDRL.• Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida

para VIH.• GUC, AgSVHB, Perfil Coagulación.

• RxQx(EKG), Evaluación Anestesiológica

TRATAMIENTO• Médico general:• Líquidos parenterales• Oxitócicos

MANEJO• EXPECTANTE• TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL• TRATAMIENTO QUIRURGICO• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (MÉDICO)

QUIRÚRGICOSi el tamaño uterino es < de 12 cm:• Legrado uterino instrumental (LUI)• Aspiración manual endouterina (AMEU);

en ambos casos previa maduración o dilatación del cuello uterino, si fuera necesario (Aborto retenido).

Si el tamaño uterino es > de 12 cm: Legrado uterino instrumental (LUI).

Casasco y col. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

• ABORTO RETENIDO:• Maduración cervical con misoprostol• Dilatación cervical mecánica

FARMACOLÓGICO con misoprostol (A. incompleto)

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTALMANEJO CON HOSPITALIZACION

ACTUALMENTE, LA AMEU ES LA

PRIMERA OPCIÓN PARA EL

TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO RECOMENDADA POR LA

FIGO, Y AVALADA POR LA OMS. Graciela Freyermuth y col. EL ABORTO. ACCIONES MÉDICAS Y ESTRATEGIAS SOCIALES, 2008. http://maternidadsinriesgos.org/web/

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

MANEJO SIN HOSPITALIZACIÓN (AMBULATORIO)

EFICACIA CLÍNICA Y SEGURIDAD

LA TASA DE EFICACIA ES DEL 95 AL 100%.

LA AMEU MENOS COSTOSO QUE LUI, POR MENOR UTILIZACIÓN:

- PERSONAL DE SALUD- EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA- ANESTESIA GENERAL- CAMAS HOSPITALARIAS- SALA DE OPERACIONES

Pedro Paulo Pereira y col., Rev. Assoc. Med. Bras. vol.52 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2006

VENTAJAS DE LA AMEU SOBRE LUI

AMEU EN 13 HOSPITALES DE COLOMBIA; 26,199 MUJERES CON ABORTO

INCOMPLETO, 1999 A 2002LUI AMEU

PERFORACIÓN UTERINA 9 0REACCIÓN VAGAL 0 2EVAC. INCOMPLETA 13 1EPI 3 0SATISFACCIÓN 60% 90%

Gómez-Sánchez Y col. Rev. salud pública, 2007

USO DE MISOPROSTOLA. Diop, S. Raghavan, J. Rakotovao, R. Comendant, P. Blumenthal, B. Winikoff. Contraception, Volume 79, Issue 6, Pages 456-462

MANEJO DEL DOLOR:J. López, P. Vigil-De Gracia, J. Vega-Malek, E. Ruiz, V. Vergara. International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 99, Issue 2, Pages 91-94

ANTIBIÓTICOSHugo Salinas y col. REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1)

• SHOCK HIPOVOLEMCO: Administrar expansores plasmáticos:

G.R, etc.• ABORTO SÉPTICO: Administrar 1° ATB, manejo en UCI• CID: fibrinógeno (aborto retenido)• PELVIPERITONITIS• PERFORACIÓN UTERINA

ABORTO - COMPLICACIONES

ABORTO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON

MISOPROSTOLTamaño del útero menor o igual a 12 semanas

de gestación medido de acuerdo a la FUM

DOSIS DE MISOPROSTOL

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

600 mcg oral

400 mcg sublingual

Autovaloración del dolor operatorio durante la AMEU

LEVE8%

MODERADO30%SEVERO

62%(117)

GRADO DE DOLOR PÉLVICO INTRAOPERATORIO, DURANTE

TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO MEDIANTE AMEU, HNDM

2008-2009

Pacientes Incluidos:191,Excluidos:96

RESULTADO

PRELIMINAR

GRACIAS