Post on 07-Oct-2018
ACTUALIZA TUS DATOS
Actualización anual de datos del Formulario de Inicio de RelacionesFecha de actualización: ______ / ______ / ______ Agencia: _______________________________
Código de empleado: ________________________
Primer nombre Segundo nombre
Permítenos brindarte seguridad sobre tus cuentas y la oportunidad de mantenerte al día con los beneficios de tus productos Ficohsa.
Código cliente
Datos personales___________________________________________________
Primer apellido Segundo apellido___________________________________________________
DPI o Pasaporte:Dirección:
NIT:Teléfono de domicilio: ___________________ Celular: _________________________Correo electrónico:Profesión / ocupación:
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Información Económico-FinancieraOrigen de los ingresos
Relación de dependencia Negocio propioProfesional (especifica: _________________) Otro (especifica: ____________________ )
Nombre de la empresa:Teléfono de la empresa:Dirección de la empresa:Actividad económica de la empresa:Puesto que ocupas:Fecha de ingreso: _____ /_____ /________¿Eres contratista o proveedor del Estado?
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____________________________________
No Sí
*Completa el formulario PEP
Actualización perfil transaccionalIngresos mensuales aproximados del solicitante: ____________________________
QMoneda de ingresos: $ Otra (especifica: ________________________)
Egresos mensuales aproximados del solicitante: ____________________________QMoneda de egresos: $ Otra (especifica: ________________________)
Para uso exclusivo de Banco Ficohsa
Fecha de confirmación: 1. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____ 2. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____ 3. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____Nombre del responsable de la confirmación: _____________________________________________________________________________________________________________Puesto: Estatus del formulario:___________________________________________________________________________________________ Aprobado RechazadoObservaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Información PEP¿Eres una Persona Expuesta Políticamente?¿Tienes parentesco con una Persona Expuesta Políticamente?¿Eres asociado de una Persona Expuesta Políticamente?
Doy fe de la información consignada en el formulario y autorizo a la Persona Obligada para verificar los datos proporcionados. Me comprometo a informar de inmediato y colaborar con la Persona Obligadapara actualizar la información, cuando se produzcan cambios en los datos proporcionados en este formulario o a requerimiento de la Persona Obligada derivado de los procedimientos internos deactualización, y cuando se produzca algún cambio significativo en el movimiento de fondos reportados.
ARTÍCULO 20 Conocimiento e identificación de clientes“...Las personas obligadas deberán revisar y, en su caso, actualizar los datos del formulario indicado en este artículo, como mínimo una vez al año, dejando constancia por escritode la fecha en que se efectúe tal revisión y/o actualización.”
NOTA: El solicitante debe adjuntar al presente formulario:- Fotocopia de DPI- Si ha cambiado de domicilio desde su última actualización de datos, fotocopia de recibo de servicio (agua, luz o teléfono) que registre la dirección que reporta en este documento
FIRMA DEL SOLICITANTE
No Sí*No Sí*
No Sí*
**Completa los formularios FATCA y Waiver
Información FATCA¿Eres ciudadano o residente de los Estados Unidos de América?¿Has residido al menos 183 días en los Estados Unidos de América, en los últimos3 años?¿Posees dirección de residencia, correspondencia o teléfono registrados en losEstados Unidos de América?
No Sí**
No Sí**
No Sí**
Responsable de confirmación: Código de empleado: