Actitud en la ITU alta en el Área de Urgencias

UGC de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva Hospitales Universitarios VV y Regional de Málaga

Actualización en Patología Infecciosa

Prevalente en el Área de Urgencias

La infección del Tracto Urinario Alto es una de las infecciones, potencialmente graves, mas frecuentes en el Área de Urgencias.

Depara una elevada morbilidad, considerable mortalidad e importante

consumo de recursos sanitarios.

Infección del Tracto Urinario (ITU)

Foxman B et al. Infect Dis Clin N Am 2003; 17: 227–241

Infección del Tracto Urinario (ITU)

Estudian 3262 Casos de PA en Seattle

200 casos/100.000 hab

81%

19%

Mujeres Varones

Ingresados

02468

1012141618

Varones Mujeres

Casos/10000

No Ingresado Ingresado

Infección del Tracto Urinario (ITU)

Tasa Hospitalización

Mujeres 11.7/10,000 vs.Varones 2.4/10,000

Mortalidad

Varones 16.5/1000 vs. Mujeres 7.3/1000

Conceptos Importantes

ITU Alta

ITU No Complicada

ITU Complicada

Conceptos Importantes

ITU Complicada

Varones.

Embarazadas.

Anomalías anatómicas y funcionales.

Instrumentación de la vía urinaria.

Portador de sonda urinaria.

Pacientes monorrenos o con IRC. Inmunodepresión.

Clin Infect Dis 2011:52 (1 March) d e103

Definición de ITU alta Presencia de ≥ 2 de los siguientes criterios:

Fiebre ≥ 38ºC o escalofríos.

Dolor en ángulo costovertebral o flanco.

Dolor a la percusión o palpación bimanual del riñón.

Sindrome miccional.

sumado a:

Piuria (Test de la esterasa +, confirmado por una citometría con ≥ 10 leuc/mL en orina no centrifugada o 5 ≥ leuc/c en orina centrifugada.

Urocultivo positivo.

Sindrome miccional ≥ 2; disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico o urgencia

CID 2007;45:273–80

Med Clin. 2008;30:481-6

Med Clin. 2008;30:481-6

70%

30%

ITUA Complicada ITUA NC

Enero 1996 a Abril 2014 1960 pacientes ingresados con ITU Alta

1224 mujeres (62.5%) 736 varones (37.5%) Mediana 61 años (IQR 42-73 años)

Epidemiología

65%

11% 7% 4% 5%

4% 4%

ITUA Complicada

E coli

Klesiella-Enterobacter

Proteus

Enterococo

Bacilos Gram - NF

Otros

Polimicrobiano

Etiología Aislamientos Urocultivo

75%

6%

3%

2%

1% 9%

4%

ITUA NO Complicada

E coli

Klesiella-Enterobacter

Proteus

Enterococo

Bacilos Gram - NF

Otros

Polimicrobiano

12.7% Cepas productoras

de BLEE 14.1% BLEE

8.9% BLEE

67%

11% 6% 2%

4% 8%

2%

ITUA Complicada

E coli

Klesiella-Enterobacter

Proteus

Enterococo

Bacilos Gram - NF

Otros

Polimicrobiano

Hemocultivo

Espectro Clínico

0102030405060708090

100

88,3 76,2 63,1 62,6 61,7 48,2

Aproximación Diagnóstica

0

200

400

600

800

1000

1200

Urocultivo Hemocultivo

Positivo Negativo N-Tto previo

63%

34.5%

Aproximación Diagnóstica

Am J Emerg Med. 1995;15:137-40

Estudian 583 mujeres

con PA No complicada

82.3% Urocultivo + 25.2% Hemocultivo +

Discordancia Uro/Hemocultivo

2.4%

Aproximación Diagnóstica

0

5

10

15

Cultivo Discordante

15%

8%

ITUA No-Complicada ITUAC

Estudian 800 pacientes ingresados

con ITU complicada

70% Urocultivo + 29% Hemocultivo +

Discordancia Uro/Hemocultivo

7%

Factores relacionados con discordancia de Hemo/uUocultivo

Cultivos Discordantes

nº (%)

Cultivos Concordantes

nº (%) OR , (CI 95%)

Edad > 65 años 42, (16.6 %) 34, (10.0 %) 1.7, (1.10-2.91)

Diabetes 28, (17.7) 49, (11.1) 1.7, (1.04-2.85)

Inmunodepresión 13, (21.6) 64, (11.9) 2.05,(1.05-3.99)

Leucopenia 5, (35.7) 72 (12.3) 3.9, (1.30-12.1)

Patología nefrourológica 43, (15.3) 34, (10.6) 1.5, (0,94-2,46)

Pronóstico de los pacientes con discordancia de Hemo/uUocultivo

Cultivos Discordantes

nº (%)

Cultivos Concordantes

nº (%) OR , (CI 95%)

Sepsis 38, (20.1) 39, (9.5) 2.4,(1.47-3.88)

Shock Séptico 20, (27.4) 57, (10.8) 3.1, (1.73-5.56)

Foco 2º Sepsis 5, (35.7) 72, (12.3) 3.9, (1.29-12.1)

Diagnóstico por Imagen

CID 2010; 51(11):1266–72

Moderador

Notas de la presentación

Score > 1 punto.

Diagnóstico por Imagen

0102030405060708090

100

Sin ACR Eco Con ACR

Ecografía

43.5%

1325 Pacientes con ITUAC

83.7% Ecografía en las 1as 48 h

¿Qué pacientes con ITUA deberían ser ingresados?

Salvo excepciones todos los casos de ITUAC.

Los casos de ITUA NO Complicada con:

Inestabilidad hemodinámica.

Afectación severa del estado general.

Dolor refractario.

No tener garantías de tratamiento adecuado por vía oral.

Estudian 904 pacientes con PA 494 Cohorte Derivación 241 Cohorte Validación

169 Cohorte Externa

Estudian 1717 pacientes con PA 809 Cohorte Derivación 808 Cohorte Validación

192 Cohorte Externa

Pronostico

05

101520253035404550

24,8

11,7

28,7

3,1 1,6

13,8

38

Pronostico

05

101520253035404550

26,5

12,7

33,2

2,8 1,6

14,6

39

20,7

9,4

17,8

3,7 1

11,9

35,2

ITUAC ITUA No Complicada

Pronostico

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Curación Recidiva Reinfección Mortalidad M Atribuible

83,9

7,3 3,4

5,4 3,5

Pronostico

0102030405060708090

100

Curación

81,9 88,4

ITUAC ITUA No Complicada

Pronostico

02468

101214161820

Recidiva Reinfección Mortalidad M Atribuible

7,5

4,3 6,3

3,9

6,8

1,4 3,3

2,4

ITUAC ITUA No Complicada

Factores Relacionados con Sepsis Grave

Factores relacionados Sepsis Grave

Riesgo Relativo IC 95%

Edad > 65 años 2.3 1.9-2.7

Sexo Varón 1.9 1.-2.4

Adenoma Prostatico 2.4 1.6-3.6

Diabetes 1.6 1.3-2.1

Inmunosupresión 1.7 1.2-2.4

Ostrucción Ureteral NL 1.9 1.1-3.5

Instrumentación Urinaria 4.3 2.7-6.5

Sonda permanente 2.3 1.4-3.7

Adquisición Nosocomial 2.4 1.8-3.2

Ausencia de Fiebre 1.4 1.1-1.8

Ausencia Sind miccional 1.9 1.6-2.3

Leucopenia 2.0 1.2-3.4

Análisis Multivariante

Factores relacionados Sepsis Grave

Riesgo Relativo

IC 95%

Edad > 65 años 3.3 2.6-4.4

Sexo Varón 1.7 1.1-1.9

Inmunosupresión 1.7 1.1-2.5

Instrumentación Urinaria 2.6 1.5-4.3

Adquisición Nosocomial 2.4 1.7-6.5

Ausencia Sind miccional 1.9 1.7-2.9

Leucopenia 1.8 1.0-3.2

Familia Principio Activo Ventajas

Betalactamicos Amox/clav Cefas 2ª y 3ª G

Piper/Taz Aztreonan

Carbapenemas

Opción Vía oral Dosis QD

Espectro antipseudomona, BLEE Utilizable alegicos BL

Utiles BLEE, Dosis QD

Quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino

Opción Vía oral Dosis QD

Espectro antipseudomona Utiles BLEE

Utilizable alegicos BL

Aminoglucosidos Gentamicina Amikacina

Dosis QD Espectro antipseudomona,

Utilizable alegicos BL Utiles BLEE

Otros Fosfomicina sodica Tigeciclina Colistina

Nunca en tratamiento empírico

Escenarios Clínicos posibles

Situación Clínica Historia de Alergias

Función Renal Patrón Local R

Riesgo de BLEE

Guías de Tratamiento Empírico

PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

Tratamiento de Elección Tratamiento Alternativo

SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD*

Ceftriaxona 1g ó 5 mg/kg peso de Gentamicina y

12 h Observación ,

Alta domiciliaria con

AM-CL (875/125 mg/8h ), 10 días. ó

Cefixima o Ceftibuteno(400 mg/día), 10 días

Ciprofloxacino (500 mg/12h, 7 días) ó

Levofloxacino (750 mg/día, 5 días) **

CON CRITERIOS DE GRAVEDAD Y

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

Ceftriaxona 1-2 g/24h 7-10 días.

AM-CL (1g/125 mg/8 h)

ó

Gentamicina 5 mg kg/24h 7 días +

Levofloxacino 500 mg/día

ó

Aztreonam 2 g IV/8 horas 7-10 días

ADQUISICIÓN EXTRAHOSPITALARIA

CON RIESGO DE UROPATÓGENOS

PRODUCTORES DE BLEE***

Ertapenem (1 g/24h) 7-10 días.****

Aztreonam (2 g IV/8 horas 7-10 días +

Amikacina 15 mg Kg/d 7-10 días .

* Es imprescindible realizar Urocultivo pretratamiento ** Usar solo en mujeres jóvenes con infección de la comunidad sin infección ni tratamiento previos.

*** Infección o colonización previa por gérmenes productores de BLEE, Contacto con el sistema sanitario, tratamiento previo con betalactamicos o quinolonas

**** Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo

*Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo

* Tratamiento parenteral hasta apirexia, desescalamiento precoz y completar 2 semanas.

PIELONEFRITIS COMPLICADA * Tratamiento de Elección Tratamiento Alternativo

ADQUISICIÓN COMUNITARIA, SIN

RIESGO DE UROPATÓGENOS

PRODUCTORES DE BLEE

Ceftriaxona 2g/24h/iV + Gentamicina

3-5mg/Kg de peso/24h/10 días

Aztreonam 1g/8h/IV+ Gentamicina 3-5mg/Kg/24h

ó Cipro 200 mg/IV/12 h + Amika 15-20mg/24h/IV

ADQUISICIÓN COMUNITARIA, CON

RIESGO DE UROPATÓGENOS

PRODUCTORES DE BLEE

Meropenen 1 g IV/8 horas

ó

Ertapenem 1 g IV/24 horas

Aztreonam1g/8h/IV + Gentamicina 3-5mg/Kg/24h ó

Cipro 200mg/12h/IV + Amik 15-20mg/24h/IV

ADQUISICIÓN NOSOCOMIAL

Meropenen 1 g IV/8 horas

PiperazilinaTazobactan 4 g IV/ 6-8 horas 7-10 d.

ó

Ceftaz 1g/8h/IV + Amikacina15-20mg/24h/IV.

ó

Aztreonam 1g/8h/IV+ Amikacina15-20mg/24h/IV

ó

Cipro 200mg/12h/IV + Amika 15-20mg/24h/IV

SEPSIS GRAVE /SHOCK SÉPTICO

Meropenen 1-2 g IV/8 horas

+ Amikacina 5 mg/kg/24h.**

PiperTazo 4 g IV/ 6-+ Amika 5 mg/kg/24h.

ó

Aztreonam 1g/8h/IV+ Amikacina 15-

20mg/Kg/24h/IV + Ampicilina 1g/6h/IV

ó

Aztreonam 1g/8h/IV+ Amikacina15-

20mg/Kg/24h/IV + Vancomicina 1 g/ 12 h.

• 2010-213 • 306 pacientes

Estudio Retrospectivo

• 91.2% concluyeron su Tto y curaron • 8.8% fracasos terapéuticos (6.1% reingreso para controlar el foco, 2.9%

reacciones adversas)

68 (22.2%) OPAT