Post on 03-Jun-2015
Mª Isabel Irizar Aramburu
C. S. Idiazabal (Gipuzkoa)
Grupo de Trabajo de Respiratorio de la svmFYC, Osatzen
El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes a nivel mundial (1 al 30% de la población)
La prevalencia va en aumento en la mayoría de los países, sobre todo en niños y jóvenes.
EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA
El asma puede ser tratada eficazmente en la gran mayoría de los casos hasta conseguir un control adecuado
La mortalidad por asma esta disminuyendo
9,36
2,22
0,12-0,15 en el grupo de 5-34 años
MORTALIDAD POR ASMA (estado español)
¡¡¡ PUEDES CONTROLAR TU ASMA !!!
OBJETIVO EN EL 2010: REDUCIR LOS INGRESOS POR ASMA EN UN 50% PARA
EL 2015
Graves Gran impacto Coste elevado Medibles
DIA MUNDIAL DEL ASMA
INFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACION
DEFINICIÓN DE ASMA (CONCEPTOS)
FACTORES DE RIESGO(para desarrollar asma)
HIPERREACTIVIDADBRONQUIAL
HIPERREACTIVIDADBRONQUIAL
OBSTRUCCIONVIAS AEREAS
OBSTRUCCIONVIAS AEREAS
FACTORES DE RIESGO(para exacerbaciones) SÍNTOMASSÍNTOMAS
FACTORES DE RIESGO DE ASMA
La ATOPIA (predisposición genética para desarrollar Ig E específicas) es el más potente factor de riesgo identificado para el
desarrollo de asma.
La ATOPIA (predisposición genética para desarrollar Ig E específicas) es el más potente factor de riesgo identificado para el
desarrollo de asma.
FACTORES DE RIESGO DE ASMA
GENÉTICOS Atopia (Ig E específicos)Respuesta a tratamiento (GCI, Beta adrenérgicos, antileucotrienos)
SEXO
OBESIDAD
INFECCIONES (VRS, rinovirus...)
“HIPÓTESIS HIGIENISTA”
LACTANCIA MATERNA
TABACO
PARACETAMOL
ALÉRGENOS (ácaros..)
FACTORES DE RIESGO DE ASMA
+
DIAGNÓSTICO DE ASMA INVESTIGACIONES ADICIONALES
Test metacolina
Test ejercicio
Variabilidad FEM
FeNO
Eosinófilos esputoNo hay suficiente experiencia para utilizar los
marcadores de inflamación bronquial en el
diagnóstico de asma
No hay suficiente experiencia para utilizar los
marcadores de inflamación bronquial en el
diagnóstico de asma
70-80% asma no tratada: FeNO > 25 ppbEosinófilos esputo > 2%
70-80% asma no tratada: FeNO > 25 ppbEosinófilos esputo > 2%
NO SON ESPECÍFICAS DE
ASMA
NO SON ESPECÍFICAS DE
ASMA
Beta 2 de corta a
demanda
Añadir GCI 200-800 mcg/día
(400 mcg)
Subir hasta conseguir el control
NOMBRE DOSISEFICACIA
SEGURIDAD
CICLESONIDAAlvesco Aerosol ®160 μg
> 12 años:
160-320 μg/día
1-2 inhalaciones
1 vez al día
SIMILAR a otros GCI en asma leve y moderada
Variables espirométicas
Estudios a corto plazo
MOMETASONAAsmanex Twisthaler ®200 μg 400 μg
> 12 años:
200-400 μg/día
1-2 inhalaciones
1 vez al día
SIMILAR a otros GCI en asma leve y moderada
Variables espirométicas
Estudios a corto plazo
¿Cuál es el tratamiento de elección a añadir en asmáticos mal controlados con GCI?
1.Betaadrenérgicos de larga duración (BALD)
2.Antileucotrienos (ALT)
3.Dosis altas de GCI
Mayo 2011
Terapia añadidaALT vs BALD
Trat. inicioALT vs GCI
2 ECAs abiertos, pragmáticos
658 pacientes de 12 a 80 años
Resultados: CdV (MiniAQLQ)
Análisis por intención de tratar a 2 meses y 2 años.
Los GCI son más efectivos que los antileucotrienos MENOS CRISIS, menos síntomas, similar efectos adversos
20042004
20112011
17 ECAs (7032 pacientes)En adultos mal controlados con dosis bajas de GCI (con PBD +) los BALD son superiores a los antileucotrienos: MENOS CRISIS tratadas con CORR 0.83 (95% CI 0.71 - 0.97) NNT: 38
Arch Dis Child 2010;95:365-370 Arch Dis Child 2010;95:365-370
18 ECAs (n=3757 pacientes)
27 ECAs
El nuevo estudio no cambia el papel de los
antileucotrienos en asma
Nelson HS, Weioss ST, Bleecker BR, et al. SMART Study Group. The salmeterol multicenter asthma research trial: acomparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006;129:15-26.Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, et al. Meta-analysis: effect of long-acting â-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006;144:904–1.
SMART 2006
Exacerbaciones con hospitalización OR: 2.6 [95% CI, 1.6 to 4.3] Exacerbación con riesgo para la vida OR: 1.8 [95% CI, 1.1 to 2.9] y Muertes por asma OR: 3.5 [95% CI, 1.3 to 9.3]
Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol versus regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3
Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3)
Cates Christopher J, Lasserson Toby J, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.
Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012
Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol and an inhaled corticosteroid versus regular treatment with salmeterol and an inhaled corticosteroid for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2010
Salmeterol y formoterol VS placebo mayor riesgo de eventos adversos graves no mortales
Salmeterol: OR: 1,14 (IC95% 1,01-1,28) Formoterol: OR: 1,57 (IC95% 1,06-2,31)
Salmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapiaNo hubo aumento significativo de efectos adversos graves
pero…..los intervalos de confianza eran demasiado amplios para
dar por buenos los resultados.
Salmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapiaNo hubo aumento significativo de efectos adversos graves
pero…..los intervalos de confianza eran demasiado amplios para
dar por buenos los resultados.
Metaanalisis. Dic 2011
Afroamericanos vs blancos: Mas fracasos OR = 1,7 (IC 95% 1,2-2,5 p=0,007)
Afroamericanos tratados con BALD, doble posibilidad fracaso OR = 2,1 (IC 95% 1,3-3,6 p = 0,004) incluso junto con otras terapias controladoras
Metaanalisis. Nov 2011
Incidencia eventos graves grupo de 4 a 11 años:
30.4 más/1000 pacientes/año (95% CI: 5.7-55.1) con BALD
La edad alcanzó significación estadística P = 0.020
2010
1. Contraindicar los BALD sin uso concomitante de GCI
2. No usar BALD en pacientes cuyo asma se controla adecuadamente con una dosis baja o media de GCI
3. Iniciar BALD con dosis bajas y revisar su eficacia antes de subir dosis
4. Bajar de escalón (suspender BALD si es posible) una vez conseguido y mantenido el control del asma y mantener GCI
5. Se recomiendan las combinaciones fijas de LABA-GCI para garantizar el cumplimiento en pacientes pediátricos y adolescentes que requieren la adición de un LABA al GCI
2010
Beta 2 de corta a
demanda
Añadir GCI 200-800 mcg/día
(400 mcg)
Añadir BALD y evaluar control:
BUEN CONTROL
MANTENERINSUFICIENTE GCI a 800 mcgMAL CONTROL RETIRAR y probar otros…antileucotrienos..
2006
2005
2007
Terapia SMART vs GCI-BALD (dosis fija)
Reducción exacerbaciones severas en un 28-47%
Terapia SMART vs GCI-BALD (dosis fija)
Reducción exacerbaciones severas en un 28-47%
2007
Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas)
NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación
Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas)
NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación
Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis fija)
Reducción 0,7 exacerbaciones/paciente/6 meses
NNT = 14
Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis fija)
Reducción 0,7 exacerbaciones/paciente/6 meses
NNT = 14
Pacientes asma moderada-severa tratados con GCI-BALD y mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana)
Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se excluyeron
En la mayoría de los estudios el grupo de comparación llevaba menor dosis de GCI
Pacientes asma moderada-severa tratados con GCI-BALD y mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana)
Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se excluyeron
En la mayoría de los estudios el grupo de comparación llevaba menor dosis de GCI
Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y esteroide inhalado versus agonista beta2 como medicación de alivio para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009
Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y esteroide inhalado versus agonista beta2 como medicación de alivio para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009
Asma leve: No diferencias significativas
Asma mas severa > 1 exacerbación (2 ECAs):Menos crisis (SMART vs Bude-Formo + Terbasmin)OR: 0,54 (IC del 95%: 0,44 a 0,65) NNT: 15
Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y budesonida como tratamiento de mantenimiento y alivio versus mantenimiento con esteroides inhalados para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.
Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y budesonida como tratamiento de mantenimiento y alivio versus mantenimiento con esteroides inhalados para el asma crónica en adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.
5 ECAs. 5 378 adultos:
SMART VS mejor práctica actual
3 ECAs. 4 209 adultos:
SMART VS Budesonida + Terbasmin
No diferencias significativas
Menos crisis OR: 0,54 (IC del 95%: 0,45 a 0,64) NNT: 14
Puede ser una opción en pacientes seleccionados (pacientes con asma moderada-severa mal controlados con
GCI-BALD, sobre un 5%) pero no es adecuado en los que no reconocen síntomas de asma ni en los que usan
rescate con frecuencia (riesgo de sobredosificar GCI)
Puede ser una opción en pacientes seleccionados (pacientes con asma moderada-severa mal controlados con
GCI-BALD, sobre un 5%) pero no es adecuado en los que no reconocen síntomas de asma ni en los que usan
rescate con frecuencia (riesgo de sobredosificar GCI)
Beta 2 de corta a
demanda
Añadir GCI 200-800 mcg/día
(400 mcg)
Probar:
GCI 2000 mcg
Añadir ALT, teofilina, beta2 orales
Corticoides orales (mínima dosis posible)
Mantener GCI 2000 mcg
Otras opciones para bajar CO
Derivar
Bajar para mantener el control con la mínima medicación
Bajar para mantener el control con la mínima medicación
Añadir BALD y evaluar control:
BUEN CONTROL
MANTENERINSUFICIENTE GCI a 800 mcgMAL CONTROL RETIRAR y probar otros…antileucotrieno
A: EVALUACIÓN CONTROL ACTUAL (ultimas 4 semanas)
Niveles de Control del Asma
B: EVALUACIÓN RIESGO FUTURO (exacerbaciones frecuentes, ingresos, deterioro rápido, FEV1 bajo, tabaco, altas dosis fármacos)
CONTROLADAPARCIALMENTE CONTROLADA
NO CONTROLADA
Síntomas diurnos
NO (< 2/semana) > 2 / semana
3 o mas
características
del ASMA
PARCIALMENTE
CONTROLADA
Limitación actividades
NO ALGUNA
Síntomas noche
NO ALGUNA
Medicación rescate
NO (< 2/semana) > 2 / semana
FEM / FEV1 Normal< 80% del mejor (cualquier día)
Entrevistas telefónicas a 2.803 pacientes de 7 países europeos
Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000 Nov;16(5):802-7.
46% Síntomas (4 semanas previas)7% Ingresos año previo10% Visitas urgencias año previo
45% nunca espirometríaPercepción paciente/gravedad
Ultimas 4 semanas
-1
5
3
1
-3
-5
1 2 3 4
Simon Rietveld, Ilja van Beest. Rollercoaster Asthma: When positive emotional stress interferes with dyspnea perception. Behaviour Research Therapy vol 45 2007 pp977-87
Síntomas ACT (Test de control del asma) ACQ (Cuestionario de control del asma)
Espirometría: Monitorización del FEV1 FEM: Monitorización FEM
FENO Eosinofilia en el esputo
Función pulmonar
Valoración clínica
Marcadores de inflamación bronquial
ASTHMA CONTROL TEST
> 20
5 25
Arch Bronconeumologia 2010 46(7):370-377
GINA
FEV1
FeNO
El papel del ACT en predecir crisis
no esta establecido
El papel del ACT en predecir crisis
no esta establecido
ACT>20
Síntomas ACT (Test de control del asma) ACQ (Cuestionario de control del asma)
Espirometría: Monitorización del FEV1 FEM: Monitorización FEM
FENO Eosinofilia en el esputo
Función pulmonar
Valoración clínica
Marcadores de inflamación bronquial
Fracción exhalada de oxido nítrico
UTILIDAD FeNO/EOSINOFILOS EN ESPUTO: valorar si aportan un valor añadido a síntomas/FP en:
Eosinófilos en esputo inducido
Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B Chang. Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4.
Número de pacientes con > 1 exacerbaciónNúmero de pacientes con > 1 exacerbación
Adultos
Niños-Adolescentes
FeNO – AJUSTE TRATAMIENTO
Exacerbaciones del asma: NSSíntomas, CdV y espirometría (NS) Dosis GCI: Significativamente mayores en niños y menores en adultos (post-hoc)
2 ECA adultos y 4 ECA niños (1.010 pacientes)
Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B Chang. Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4.
Adultos con > 1 crisis/año: 30% (control síntomas)27% (control FeNO)
LIMITACIONESPocos estudiosDefinición crisis variablePunto de corte variable (entre 15 y 30 ppb)
Valores normales FeNO??Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinicalpractice guideline: Interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15.
Mejor valor personal FeNO??Smith AD, Cowan JO, Taylor DR. Exhaled nitric oxide levels in asthma: Personal best versus reference values. J Allergy Clin Immunol 2009;124:714-8.
La evidencia disponible no permite recomendar la
monitorización del FeNO para el ajuste de
tratamiento en el asma
La evidencia disponible no permite recomendar la
monitorización del FeNO para el ajuste de
tratamiento en el asma
CONCLUSIONLa combinación de FENO y el FEV1% es útil para estratificar el riesgo de exacerbación del asma.
CHEST 2006; 129:1492–1499
RIESGO BAJO
RIESGO ALTO
OR: 0,49 (IC95%: 0,28-0,87)
NNT: 6 (IC95%: 4-32)Menos pacientes con > 1 exacerbaciónMenos pacientes con > 1 exacerbación
Menor tasa exacerbaciones/paciente Menor tasa exacerbaciones/paciente OR: 0,54 (IC 95%: 0,37 a 0,78)
Petsky HL, Kynaston JA, Turner C, Li AM, Cates CJ, Lasserson TJ, Chang AB. Intervenciones específicas basadas en el recuento de eosinófilos en el esputo versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Número 2.
EOSINOFILOS – AJUSTE TRATAMIENTO
OTROSSíntomas, CdV y FP (NS)
Dosis GCI similar (NS)
La revisión apoya el uso de EE en ajuste tratamiento en adultos con asma severa
con exacerbaciones frecuentes
La revisión apoya el uso de EE en ajuste tratamiento en adultos con asma severa
con exacerbaciones frecuentes
LIMITACIONES3 estudios en adultos (221 pacientes)Definición exacerbación no uniformePunto corte recuento EE no uniforme
LIMITACIONES3 estudios en adultos (221 pacientes)Definición exacerbación no uniformePunto corte recuento EE no uniforme
2012;67:199-208.
Recuento de EE en ajuste del tratamiento del asma: eficaz en disminución de las exacerbaciones del asma en adultos.
Recuento de EE en ajuste del tratamiento del asma: eficaz en disminución de las exacerbaciones del asma en adultos.
FeNO en ajuste del tratamiento del asma: NO ha demostrado ser eficaz en mejora de los resultados del asma en niños y adultos
FeNO en ajuste del tratamiento del asma: NO ha demostrado ser eficaz en mejora de los resultados del asma en niños y adultos
No hay justificación suficiente para abogar por el uso rutinario
del análisis de eosinófilos en esputo (falta de conocimientos
técnicos necesarios) ni del FeNO en la práctica clínica diaria
Can Respir J Vol 19 No 2 March/April 2012
Se recomienda el recuento de EE añadido a las medidas de control estandar en adultos con asma severa en centros especializados (GRADE 1B)
NO se recomienda el uso del FeNo (en lugar de ni añadido a las medidas de control estandar) en niños ni adultos con asma (GRADE 2B)
El diagnóstico de asma debe basarse en la clínica, anamnesis (FR de asma) y espirometría (PBD)
Los GCI en monoterapia son los fármacos de elección en el inicio del tratamiento del asma
Es imprescindible un seguimiento regular para ajustar el tratamiento en función del grado de control
Para la mayoría de asmáticos el control basado en síntomas puede ser suficiente (preguntas directas o ACT) pero….
Los pacientes con FEV1 bajo o exacerbaciones en el año previo precisan un control más estricto
No hay información suficiente para utilizar el FeNO y/o eosinófilos esputo para ajuste del tratamiento