Accidente Vascular Encefálico

Adaptaciones

Objetivos

Distinguir las principales dificultades de la familia y del paciente secuelado luego de un AVE

Conocer las alternativas de apoyo posterior al ACV

Epidemiología

Una de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial.

En Estados Unidos se estima una incidencia de 400.000/ 100.000 H.

Lo que constituye la tercera causa de mortalidad

American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2003 update. Dallas, Tex: American Heart Association 2002.

Epidemiología en chile

Dentro de primeras 10 causas de mortalidad después de los 20 años

Segunda causa de muerte cardiovascular

Segunda causa de muerte específica:9,6%Tasa incidencia ajustada chile 2002:

113 / 100.000 H.

INE 2003Minsal 2006

Epidemiología

Etiología: Isquémico: 80 %

60-70% Aterotrombótico 10-20 % Embólico

Hemorragias : 20% H. Intracerebral : 15% H.subaracnoidea: 5 %

AUGE Julio 2006

Diagnostico 72 hrTAC s/c

HospitalizaciónKNS

Control post alta< 10 dias

Pronóstico

De los pacientes que sobreviven, aproximadamente un 15 a 30% quedan con una discapacidad severa

El 20% requiere de institucionalización Solo el 25% de los pacientes retornarán

a su nivel basal de participación diaria y funcionamiento

American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2003 update. Dallas, Tex: American Heart Association 2002.

Terapias Generales

Dificultad en encontrar estudios de buena calidad metodológica

Magnitud de mejoría con la guía de la Terapia física u ocupacional tiende a ser modesta

Utilidad clínica Mejoría de 5 ptos en escala de BarthelAumento en la velocidad de la caminata

NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84

Terapias Generales

Severidad del déficit inicial pronósticoPequeños trabajos sustentan el

beneficio de entrenar cuidadores en :Desplazamiento seguro HablaCaminatas ( ejercicio)Soluciones para la vida diariaDisminución de Sd. del cuidador

Legg L. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: Systematic review of RT.Lancet 2004;363:352 -6

Afasia

20 % post AVEGran espectro de tipos de afasia y

diversas terapiasMeta-analisis de distintas terapias

Moderado efecto positivo para tratamiento inicial en primeros 3 meses v/s no tratamiento

Efecto positivo pero pequeño entre 3 y 12 meses

Robery RR. A Meta-analysis of Clinical outcomes in the tratment of afasia . J Speech Lang Hear Res 1998;41:172-87

Cuadernos de neurología UC

Caminar

Búsqueda de la mayor independenciaBasal mínimo:

Movimiento parcial contra gravedad para flexión de cadera y extensión de rodillas

Órtesis de plástico para tobillo y pie : Estabilidad tobillo débil y rodilla

Dobkin Bh. Strategies for Stroke rehabilitation . Lancet Neurol 2004;3:528-36

Ejercicio y acondicionamiento

Atrofia por el déficit de factores neuro humorales y por la inactividad

Mejoría con ejercicio aeróbico a tolerancia ( 3 veces/semana)

Ejercicios contra resistencia progresiva , mejoran fuerza y funcionalidad

( 3 veces /semana)

NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84

Uso funcional del brazo

Hemiplejia: Entrenamiento inicial enfatiza estrategias

compensatorias ***Búsqueda inicial de movimientos reflejosActividades cuando se sostiene contra

gravedad***alineamiento

Beneficios significativos en pacientes con niveles moderados de discapacidad , no en las severas

Si no hay habilidad después de 6 semanas post AVE la rehabilitación va orientada a un brazo móvil

Confortable ***

Dobkin Bh. Strategies for Stroke rehabilitation . Lancet Neurol 2004;3:528-36*** Fisiatría

Uso funcional del brazo

Prevenir el hombro doloroso Soporte articular con almohadasBrazo en rotación externa y abducción

de 30 ° y antebrazo en extensión Cabestrillo durante sedestaciónMovilización pasiva suave

Uso funcional del brazo

Prevenir la espasticidad

Movimientos pasivos, tempranos y frecuentes

Uso de férulas posturales

Dolor: rehabilitación precoz, toxina botulínica , hidroterapia, TENS

La Mayor recuperación funcional se produce La Mayor recuperación funcional se produce en el primer mes en el primer mes

Plateau desde el 6to mes

Distrofia refleja simpáticomimética

Prevalencia post ACV : 25-40%

Discapacidad severa en el 62 %

Rehabilitación precozRehabilitación precoz ( < 9 semanas)

2 %

Anna Quisel MD. Complex regional pain syndrome underdiagnosed. The Journal Of Family Practice , Vol 54, N° 6, June 2005; pag 524-32

Distrofia refleja simpáticomimética

Fisiopatología tipo 1:DesconocidaEstudios recientes sugieren relación con

HLA predisposición genéticaNo se detecta daño nervios mayores (EMG)

Fibras periféricas del dolor C y A-delta dañadas

NT

Via ganglionar dorsal ME

Dolor SNCDolor SNC

Distrofia refleja simpáticomimética

Diagnóstico: Dolor distribución > 1 nervio Hiperalgesia / alodinia Rigidez articular Alteraciones autonómicas

Sudoración Inflamación Alteración motora ( temblor, distonia) Aumento o disminución vello Crecimiento de uñas Diferencia temperatura entre brazos

Persiste 9 semanasdespués AVE

Distrofia refleja simpáticomimética

Manejo del dolor ( expertos) Rehabilitación Rehabilitación

Terapia física y ocupacional precozTerapia física y ocupacional precoz

Farmacológico: AINES / corticoides AMT Gabapentina Bloqueo simpático regional / somático Simpatectomía

Psicoeducación dolor ( no injuria) y terapia cognitivo conductual

Depresión

Alta prevalencia 20 – 40 % en el primer año Aumento de mortalidad post AVE

Tratamiento a dosis promedio mejora : la participación en rehabilitación disminuye las alteraciones cognitivas

NEJM 2005.Clinical Practice, Rehabilitation after Stroke ;352:1677-84

Depresión

Población: 104 pacientes Promedio 69 añosAVE 6 meses previosCE: pacientes con enfermedades que

influyeran en la sobrevida y rehabilitaciónRandomizados : fluoxetina , nortriptilina

o placeboAntidepressant treatment reduces poststroke mortality:

The Journal of Family Practice,POEMS , David S. February 2004, Vol 53, N 2 ,pag 96-7Jorge RE. Mortality and poststroke depressíon: a placebo –controlled trial of antidepressants.

Am J Psychiatry 2003;160:1823-1829

Depresión

Diferencias basales entre grupos mínimas

Más hombres asignados a FluoxetinaMás mujeres y pacientes con AVE

Hemorrágico asignados a Nortriptilina

Depresión

Outcome medido Mortalidad por cualquier causa

Dg depresión por Hamilton ≥ 12ptos Fluoxetina :

10 mg. por 3 semanas 40 mg. últimas 3 semanas

Nortriptilina: 25 mg. Primera semana 100 mg. 6 últimas semanas

Tiempo total de tratamiento12 semanas

Depresión

Resultados:48.1 % ha muertoSin diferencias en relación al Dg depresiónSin diferencia entre fluoxetina y NortriptilinaDe los sobrevivientes:

59.2 % tratamiento36.4 % placeboP=0.3 y NNT = 4

Seguimiento por 9 años22 % no terminan 12 sem tratamiento

Depresión

Debilidades estudio:N bajoSeguimiento siquiátrico solo primeros 2 años

Fortalezas estudio:Randomizado controladoDoble ciegoAnálisis por intención de tratarDosis de antidepresivos usadas en clínica

Análisis de regresión logística demostró que el beneficio de los antidepresivos

Son significativos luego de el control de otras comorbilidades

GES

Guía Clínica

Orientaciones generales

para la entrega y monitoreo

de ayudas técnicas básicas

al adulto mayor

2006

GES

Las ayudas técnicas incluidas en GES son:

BastonesAndadores Sillas de rueda Almohadón y colchón antiescaras

GES

CRITERIOS DE INDICACION DE LAS AYUDAS TECNICAS

BASTON: Dolor de articulaciones de extremidades inferiores

secundaria a: osteoartritis, artritis, traumatismos.

Post- cirugía por endoprotesis de cadera, rodilla.

Secuela de AVE

Amputados

GES

ANDADOR: Inestabilidad postural que impide realizar marcha

Amputados

Enfermedad de Parkinson

Demencia en etapa inicial con antecedentes de caída.

GES

SILLAS DE RUEDAS: Secuela de AVE

Amputados de ambas extremidades

Parapléjicos

Enfermedad de Parkinson en etapas avanzada

Insuficiencia cardiaca o respiratoria con disnea de esfuerzo

Demencias en estado avanzado

GES COLCHON ANTIESCARAS:

Alteraciones del estado de conciencia

Percepción táctil y del dolor

Cáncer Terminal

Demencias en estadios avanzados

Artropatías degenerativas severas

Lesiones medulares

almohadón ANTIESCARAS: indicado en adultos mayores afectados por el síndrome de inmovilidad

en sus diversos niveles.

Hospital Vera Candioti

Rehabilitación intrahospitalaria Control deglución (45 %) fonoudiólogo Respiratoria Alineamiento

IC: Lo más precoz hasta 1 – 1 ½ años post AVE Alineamiento + control cefálico

Funcionalidad Alta : Plateau ( 6 -18 meses ) Seguimiento : cada 4 meses por 2 años Rehabilitación en la comunidad