Post on 24-Jul-2015
Dra. Edda Leonor Velásquez GutierrezMedicina Interna
Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel
GLÁNDULA SUPRARRENAL
Un poco de Historia:
1563: Bartolommeo Eustaquio describió las suprarrenales.
1849: Addison Thomas: correlacionó ausencia de suprarrenales en autopsias con hallazgos clínicos.
1894: Oliver y Schäfer extrajeron adrenalina.1923: Bernardo Houssay y Juan Lewis
descubrieron que la corteza suprarrenal es esencial para la vida.
Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 13ª. Edic. 2005.
Esquema de las capas que forman la corteza suprarrenal
Cortisol: secreción, transporte, acciones, regulación.
O El cortisol no se almacena en las células de la corteza suprarrenal.
1. Cortisol unido a proteínas de transporte (~95% del cortisol total).
2. Cortisol metabolizado en los tejidos a cortisona.
3. La descarga de ACTH puede incrementar en grado considerable la síntesis de cortisol durante el estrés intenso y prolongado.
Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 13ª. Edic. 2005.
CONTROL NEUROENDÓCRINO
O Hay 3 mecanismos de control neuroendócrino:
1. Secreción episódica y ritmo circadiano de ACTH
2. Respuesta del eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal al esfuerzo
3. Retroalimentación inhibidora de la secreción de ACTH por el cortisol.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic.
Fluctuaciones de la hormona ACTH y Glucocorticoides plasmáticos durante el
día.
Regulación de la síntesis y la secresión de ACTH
Efectos metabólicos del Cortisol
O Se oponen en general a los de la insulina.
O Efecto catabólico sobre el metabolismo protéico y de los lípidos.
Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 13ª. Edic. 2005.
Síndrome de Cushing
O El exceso de glucocorticoides, cualquiera que sea su causa, lleva a una constelación de síntomas y características físicas conocidas como Síndrome de Cushing.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.
CLASIFICACIÓNDEL SÍNDROME DE CUSHING
DEPENDIENTE DE ACTH
O Adenoma Hipofisiario (Enfermedad de Cushing)
O Producción ectópica de ACTH (tumores bronquiales o pancreáticos) o de CRH
INDEPENDIENTES DE ACTH
O Yatrógeno
O Neoplasia Suprarrenal (adenoma, carcinoma)
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.
O Es el tipo más frecuente de Síndrome de Cushing y causante de alrededor del 70% de los casos reportados.
O Más frecuente en mujeres que en varones: 8:1
O La edad del diagnóstico: 20 a 40 años de edad.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 417.
O Es más frecuente en los varones, con incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad.
O Representa entre el 15 a 20% de los pacientes con Síndrome de Cushing dependientes de ACTH.
O Más frecuentes en los pacientes con carcinoma pulmonar de células pequeñas (50%).
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.
O Puede producir hipercolesterolismo grave.
O Muchos pacientes no presentan las características clásicas del exceso de glucocorticoides.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 416.
O Producen aproximadamente el 10% de los casos de Síndrome de Cushing.
O La mayoría tienen adenomas benignos de la corteza suprarrenal.
O Son más frecuentes en mujeres.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 417.
Características Clínicas del Síndrome de Cushing
(porcentaje de prevalencia)
GeneralesO Obesidad 90%O Hipertensión 85%DérmicasO Plétora 70%O Hirsutismo 75%O Estrías 50%O Acné 35%O Equímosis 35%MusculoesqueléticasO Osteopenia 80%O Debilidad 65%
Neuropsiquiátricas 85%O Labilidad emocionalO EuforiaO DepresiónO PsicosisDisfunción GonadalO Trastornos menstruales 70%O Impotencia, de la líbido
85%Metabólicas O Intolerancia a la glucosa 75%O Diabetes 20%O Hiperlipidemia 70%O Poliuria 30%O Cálculos ranales 15%
Endocrine Physiology. McGraw-Hill, 2000.
DATOS DE LABORATORIO
Son frecuentes:Aumentodel hematócrito, hemoglobina y
eritrocitos.
El recuento leucocitario generalmente es normal.
linfocitos, eosinófilos.
Los electrolitos son normales, pero puede aparecer alcalosis hipopotasémica cuando existe secresión importante de esteroides en el Síndrome de ACTH ectópica.
Endocrine Physiology. McGraw-Hill, 2000.
O Frecuente la hiperglucemia posprandial.O Hiperinsulinemia secuandariaO Pruebas anormales de tolerancia a la glucosa.O Calcio sérico normalO HipofosfatemiaO Hipercalciuria 40%
Endocrine Physiology. McGraw-Hill, 2000.
DIAGNÓSTICO DEL SINDROME DE CUSHING
O PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA
Se administra 1 mg de Dexametasona al acostarse (11:00 p.m.) y se determina el cortisol plasmático temprano a la mañana siguiente.
Personas Normales: disminuyen el cortisol plasmático a menos de 1.8 μg/dl (50 nmol/L) después de la prueba.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
O Esta prueba se debe utilizar solo como herramienta de detección en la consideración del S. de Cushing y la confirmación diagnóstica debe sustentarse en la excresión del cortisol urinario libre.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
O CORTISOL LIBRE URINARIO
O Es el estudio clínico de mayor utilidad en la confirmación del Síndrome de Cushing, medido en una colección de orina de 24 horas.
O VALOR NORMAL: < 50 μg/24 h.
RITMO DIURNO
O Estos pacientes tienen concentraciones salivales de cortisol a la medianoche que exceden de 0.1 μg/dl.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
Problemas en el Diagnóstico
Problema: diferenciación entre los pacientes con S. de Cuching leve de aquellos con síndrome seudocushing.
Síndrome Seudocushing: fase depresiva de los trastornos afectivos, el alcoholismo, anorexia, bulimia nerviosa.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 425.
O Estudio definitivo: supresión con Dexametasona seguida de la estimulación con la hormona liberadora de corticotropina (CRH).
O Dexametasona 8 dosis de 0.5mg c/ 6 , seguida de inmediato por la prueba de estimulación con la CRH 2 horas después.
O Cortisol plasmático > 1.4 μg/dl medida a los 15 min después de la admón. De CRH identifica a los pxs con S. de Cushing.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
Diagnóstico diferencial
O 1- ACTH plasmática:
O El diagnóstico diferencial de D. de Cushing debe comenzar con la diferenciación entre s. de Cushing dependiente de ACTH (neoplasia hipofisiaria o no hipofisiaria secretora de ACTH) y el hipercortisolismo independiente de ACTH.
Francis. S. Greespan, Endocrinología Básica y Clínica. 6ª edic. pág. 424.
O Un método es la medición de ACTH plasmática mediante análisis inmunorradiométricos (IRMA).
O Neoplasia suprarrenal ACTH < 5 pg/ml
productora de cortisol Respuesta
contundente a la ACTH
O 2- IRM de la hipófisis.
O Identifica adenomas en 50 a 70% de los pacientes.
O 3- Muestra del Seno petroso inferior.
O En quienes La IRM no pone en evidencia un adenoma definido.
TRATAMIENTO
O ENFERMEDAD DE CUSHING: eliminar o destruir la lesión básica y corregir la hipersecreción de hormonas suprarrenales sin producir daño hipofisiario o suprarrenal.
O Tratamientos actuales: dirigidos a la hipófisis para controlar la hipersecreción de ACTH:
O Microcirugía, radioterapia, inhibición farmacológica de la secreción de ACTH.
O SÍNDROME DE ACTH ECTÓPICA: la terapéutica se dificulta por la presencia de tumores malignos metastásicos.
O Ketoconazol 400 a 800 mg/día.
O TUMORES SUPRARRENALES:1. Adenomas Suprarrenales:
suprarrenalectomía unilateral.
2. Carcinomas Suprarrenales: menos satisfactorio.
Pronóstico del síndrome de Cushing
O Es mortal frecuentemente si no se trata.
La muerte es consecuencia de sus complicaaciones: HTA , enfermedad cardiovascular, tromboembolismo y susceptibilidad a infecciones.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA
O AutoinmunitariaO Malignidad metastásica o linfomaO Hemorragia suprarrenalO Infecciones: tuberculosis, CMV, micosis
(histoplasmosis, coccidioidomicosis), VIH.O SuprarrenoleucodistrofiaO Trastornos infiltrativos: amiloidosis,
hemocromatosisO Medicamentos: ketoconazol, metirapona,
etomidato, mitotano.
SÍNDROMES
Enfermedad Poliglandular Autoinmunitaria Tipo I:
•Hipoparatiroidismo•Insuficiencia Suprarrenal•Candidiasis Mucocutánea
Síndrome PoliglandularAutoinmunitario Tipo II (S. de Schmidt):
•Diabetes Mellitus tipo 1•Enf. Tiroidea Autoinmunitaria•Alopecia areata•Vitiligo•Sprue celíaco
CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA
O AutoinmunitariaO Malignidad metastásica o linfoma *O Hemorragia suprarrenalO Infecciones: tuberculosis, CMV, micosis
(histoplasmosis, coccidioidomicosis), VIH.O SuprarrenoleucodistrofiaO Trastornos infiltrativos: amiloidosis,
hemocromatosisO Medicamentos: ketoconazol, metirapona,
etomidato, mitotano.
FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de más del 90% de ambas cortezas suprarrenales origina manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal.
Oelkers W. Adrenal Insufficincy. N Engl J Med 1996.
Característica clínicas de la Insuficiencia Suprarrenocortical
Primaria
PorcentajeDebilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso
100Hiperpigmentación 92Hipotensión 88Trastornos gastrointestinales 56Necesidad de sal 19Síntomas posturales 12
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
DEFICIENCIA DE CORTISOL: debilidad, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia.
DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES: pérdida renal de sodio y retención de potasio, puede llevar a deshidratación grave, hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis.
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
1- Insuficiencia suprarrenocortical primaria crónica:
O Signos y síntomas ya descritos, hiperpigmentación de la piel.
2- Crisis Suprarrenal Aguda: se presenta en pacientes con Enfermedad de Addison que se exponen al estrés de infección, traumatismo, cirugía o deshidratación debida a carencia de sal, vómito o diarrea.
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
Características clínicas de la crisis suprarrenal aguda
O Hipotensión y choqueO FiebreO DdeshidrataciónO Náuseas, vómitos, anorexiaO Debilidad, apatía, facultades
mentales deprimidasO Hipoglucemia
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
Sospecha de InsuficienciaSuprarrenocortical
Prueba rápidaDe estimulación
Con ACTH
Insuficienciasuprarrenocortical
ACTHplasmática
InsuficienciaSuprarrenocortical
Primaria
InsuficienciaSuprarrenocortical
Secundaria
Atrofia SuprarrenalExcluída, reserva ↓ de ACTH,
no excluída
Pruebas con metiraponao hipoglucemia por
insulina
Excluye insuficienciaSuprarrenocortical secundaria
Excluye insuficienciaSuprarrenocortical
primaria
A n o r m a l
A n o r m a l
E l e v a d a
N o r m a l
N o r m a l
N o r m a l oB a j a
EVALUACIÓN CUANDO SE SOSPECHA INSUFICIENCIA
SUPRARRENOCORTICAL PRIMARIA Y SECUNDARIA
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADDISONIANA AGUDA
Reemplazo de Glucocorticoides
1. Fosfato o hemisuccinato de hidrocortisona 100 mg IV c/6 h por 24h2. Al estabilizarse el paciente, reducir la dosis a 50 mg c/6h3. Añadir mineralocorticoides según se requiera al 4º o 5º día4. Si se presentan o persisten las complicaciones, mantener o aumentar
la dosis de 200 a 400 mg/d
Medidas generales de apoyo
1. Corregir la disminución del volumen, deshidratación e hipoglicemia con solución salina y glucosa IV
2. Tratar infecciones u otros factores precipitantes
Terapéutica de sosténO Hidrocortisona 15 a 20 mg en la mañana y
10 mg a las 4:00 ó 5:oo p.m VOO Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg VO por la
mañanaO Seguimiento clínico: mantenimiento de
peso, presión arterial y electrolitos normales con regresión de las características clínicas.
O Instrucción del paciente más brazalete de identificación.
O Aumento de la dosis de cortisol durante el estrés.
Baxter J., Tyrrel J.: Endocrinology and Metabolism. 3ª. Edic. 1995
PREPARACIÓN CON ESTEROIDES PARA CIRUGÍA
1. Corregir los electrolitos, presión arterial e hidratación, de ser necesario.
2. Administrar fosfato o hemisuccinato de hidrocortidona, 100 mg IM en la sala de operaciones
3. Administrar cortisol, 50 mg IM o IV en la sala de recuperación y c/6 h durante las primeras 24 h.
4. Si el progreso es satisfactorio, reducir la dosis 25 mg c/6h por 24 h, luego disminuir hasta dosis de sostén en 3 a 5 días. Reanudar la dosis previa de fludrocortisona cuando el paciente tome medicamentos orales.
5. Mantener o aumentar la dosis de hidrocortisona de 200 a 400 mg/día si se presenta fiebre, hipotensión u otras complicaciones.