Universidad Nacional Autónoma de México.

Facultad de Medicina.

Hospital General La Villa.

ADENOCARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR

Martínez Ríos Sara Rebeca

Grupo: 3641

Dra. Marzia Bezzerri Colonna.

Ficha de identificación

• Nombre: HAR• Masculino • Edad: 57 años• Lugar y fecha de nacimiento: 7 de febrero de

1955, México, DF.• Estado civil: Casado • Escolaridad: Preparatoria terminada• Ocupación: Carpintero desde hace 35 años• Religión: Católica

AHF

• Madre finada hace 7 años, desconoce causa.

• Padre finado hace 44 años, desconoce causa

• Hermana: falleció de Ca de mama hace un año

• Hermano finado hace 8 meses por Ca pulmonar

• Resto interrogados y negados

APNP

• Casa prestada contruída de materiales duraderos con todos losservicios intra y extradomiciliarios. Cuenta con 3 habitaciones, dosbaños, convive con 4 personas más. Zoonosis positiva: convive conuna perrita.

• Habito higiénico: baño y cambio de ropa interior diario, lavado dedientes tres veces al día. Cartilla de vacunación desconoce sucontenido.

• Alimentación: carne 3/7, verduras 7/7, frutas 7/7, leguminosas 1/7.toma aproximadamente un litro y medio de agua diario.

A. Andrológicos

• No circuncidado

• IVSA a los 19 años

• NPS 1

• ETS negados

• Vasectomía hace aprox. 27-30 años

APP• Hábito alcohólico 1 copa de vino casi toda la semana sin

llegar a la embriaguez. Abandonado desde hace 8 meses.

• Hábito tabáquico: inicia a los 16 años. 6 al día desde hace 20 años.

• Hospitalizaciones previas: Apendicectomía hace 3 años

• Niega alergias

• Desde julio de 2013 tiene con dolor en región abdominal hipocondrio derecho por lo que asiste a clínicas particulares donde se le realiza estudios, los cuales no especifica, sin resolución del cuadro doloroso.

• De agosto a septiembre del 2013 acude al servicio deurgencias de esta unidad por presentar dolor intenso enhipocondrio derecho.

• 1° Resolución del dolor• 2° Resolución del dolor• 3° Inyección en brazo sin resolución del dolor.

Exploración física

• Cráneo normocéfalo, normocrómico, sin alteraciones• Pupilas isocóricas, normorefléxicas, sin alteración.• Pabellones auriculares de buena implantación, sin alteración.

• Narinas permeables, sin obstrucción.• Mucosa oral bien hidratada sin alteraciones.

• Cuello cilíndrico, con tráquea central desplazable no dolorosa,pulsos carotideos presentes sin alteraciones, no se palpanadenomegalias.

• Torax normolíneo con movimientos de amplexión yamplexación simétricos en ambos hemitórax, murmullovesicular presente, sin ruídos agregados.

• Ruídos cardíacos de buena intensidad y frecuencia.

• Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación mediay profunda a nivel del marco colicoascendente.

• Extremidades integras de buena coloración, fuerzamuscular 5/5, sensibilidad conservada sin alteraciones.

NOTA DE URGENCIAS

• Impresión diagnóstica:• Tumor de vesícula biliar

• Tratamiento inicial• Analgésicos, USG, TAC

• Definitivo• Colecistectomía

Estudios anteriores

• Ultrasonido de hígado y vesícula biliar • 30/agosto/2013• 56 años

• Hígado de forma y situación normal, de contornos y bordes regulares, patrón ecográfico homogéneo; no se detecta dilatación de sistema de conductos ni vascular, intra ni extra hepáticos, colédoco de 4 mm; porta de 10mm

• Se visualiza vesícula biliar de ayuno, piriforme, de situación normal, detectando en su interior masa ecogénica ocupativa de espacio que no se modifica con la posición del paciente y que presenta en su interior flujos vasculares al mapeo de color, con diámetros aproximados de 24x 15 mm, diámetros vesiculares de 58x41x45 mm en sus ejes longitudinal y anteroposterior y transversal respectivamente, con un grosor de pared de 3 mm.

• Se detecta abundante gas en marco cólico y epigastrio, con moderada distensión de asas intestinales.

Dx de envío • Ultrasonido de hígado y vías biliares normal

• Probable colecistitis crónica alitiásica

• Probable proceso neoplásico vesicular de origen a determinar; vs lodo biliar

• Riñón derecho ultrasonográficamente normal

• Colon irritable

Segundo ultrasonido • 14/10/2013

• La vesícula biliar presenta morfología general dentro de lanormalidad, de contornos regulares, bien definidos, conparedes engrosadas (4mm) sus dimensiones son de75x45x37mm, en sus ejes longitudinal, transversal yanteroposterior respectivamente, en su interior a nivel decuello se observa una imagen irregular, mal definidahipoecogénica que mide 27x16x20 mm; no se desplaza conlos cambios posturales del paciente, no proyectan sombrasónica.

Impresión diagnóstica

• Hígado y vías biliares ecográficamente normales

• Vesícula biliar con probable lodo biliar espeso vs probable pólipo vs proceso de neoformación de etiología a determinar

• Riñón derecho y páncreas sonográficamente sin alteraciones

• Páncreas no se observa

• Comentarios y/o sugerencias

• Durante el estudio se observo la presencia de abundante aire intestinal a este nivel. A criterio del medico clínico se sugiere realizar TAC para confirmar o descartar diagnóstico

PADECIMIENTO ACTUAL

• El paciente refiere iniciar el día 18 febrero con dolor tipo cólico en hipocondrio, con náusea y vómito en una ocasión con contenido gástrico, malestar general.

Diagnóstico de ingreso

• Colelitiasis

Cirugía y tipo de hallazgos intraoperatorios

• Diagnóstico preoperatorio:• Colelitiasis

• Cirugía proyectada• Colecistectomía Laparoscópica

• Diagnóstico postoperatorio• Hidrocolecisto

• Operación realizada• Colecistectomía laparoscópica

19/02/14• Hallazgos

• Vesícula biliar a tensión de 13X6X5 cm con pólipo en su interior.

• Arteria cística anterior de 8mm

• Cístico dilatado de 12 mm

• Hígado normal laparoscópicamente

• Colangiografía que identifica adecuadamente las estructuras del árbol biliar

• Diagnóstico preoperatorio:• Abdomen agudo

• Cirugía proyectada:• LAPE exploratoria

• Diagnóstico postoperatorio• Deshicensia de conducto cístico mas biliperitoneo

• Cirugía efectuada • LAPE exploratoria mas ligadura de cístico • Hallazgos: biliperitoneo 600 cc, dehiscencia de cístico, vía

biliar y cístico dilatados.

Estudios paraclínicos

• 20/02/2014

• Paciente masculino de 54 años de edad que seencuentra en su cuarto día de estanciahospitalaria con el diagnóstico de colecistitiscrónica litiásica; actualmente posoperado.

• Panendoscopía.

Macrofotografías

SUPERFICIE EXTERNA DE LA VESÍCULA BILIAR

TUMOR DE VESÍCULA BILIARUBICADO EN EL CUELLO

MUCOSA NO AFECTADA POR TUMOR

Microfotografías

PROLIFERACIÓN NEOPLÁSICA CON NECROSIS CENTRAL

NEOPLASIA MALIGNA QUE INFILTRA LA PARED MUSCULAR SIN AFECTAR LA SEROSA

PRESENCIA DEATIPIAS CELULARES

Dx Histopatológico

• Adenocarcinoma moderadamente diferenciado einvasor de vesícula biliar que mide 3 cm dediámetro e invade la capa muscular sin afectarserosa.

27/02/14

• CPRE

• Paciente masculino que al quinto día de estancia en elservicio posoperado de colecistectomía laparoscópica +úlceras duodenales activas + estenosis del tercio distal+ esfinterectomía + adenocarcinoma moderadamentediferenciado e invasor de vesícula biliar que mide 3 cmde diámetro e invade la cámara muscular sin afectarserosa.

• Actualmente el paciente se encuentra condolor 4/10 en sitio de herida quirúrgica, nonáuseas, no vómito, no distensión abdominalcon uresis y evacuaciones presentes.

Exploración física • Consciente, alerta, adecuada coloración e hidratación

de mucosas y tegumentos.

• Campos pulmonares con inspiración y espiraciónadecuadas, ruidos cardiacos rítmicos con adecuadaintensidad y ritmo, abdomen blando y depresible, sindatos de irritación peritoneal, peristalsis presentenormoactiva, con herida Qx con bordes bienafrontados con escaso exudado serohemático, nofétido.

DX DE EGRESO

• ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE VESÍCULA BILIAR.

• EL PACIENTE ES ENVIADO PARA VALORACIÓN AL INCAN

CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR

Carcinoma de la vesícula biliar

• Proceso maligno mas frecuentes de las vías biliares extrahepáticas

• Mujeres > 70 años

• Solo se descubre en un estadio resecable en contadas ocasiones

• Supervivencia media de 5 años en el 5-12% a pesar de la intervención quirúrgica

Factor de riesgo

• Litiasis biliar ( colelitiasis)

• Esta en el 95% de los casos

• Solo el 0.5% de los pacientes con colelitiasis desarrolla elcáncer biliar después de 20 años

• Probablemente las vesículas con piedras o agentes infecciososdesarrollan el cáncer a consecuencia de un traumatismoirritativo e inflamación crónica

Morfología

• Patrones infiltrativo y exofítico

Infiltrante• Mas frecuente

• Zona mal diferenciada de engrosamiento difuso e induración de la pared de la vesícula biliar que puede cubrir varios cm cuadrados o que puede afectar a toda la vesícula biliar

• La ulceración profunda: causar penetración directa de la pared o la formación de una fistula hacia la víscera adyacente en la cual ha crecido la neoplasia.

• Consistencia firme

Exofítico • Crece hacia la luz

• Masa irregular en forma de coliflor, al mismo tiempo invade pared subyacente

• La porción luminal puede ser necrótica, hemorrágica y ulcerada

• Fondo y cuello

• 20% paredes laterales

• La mayoría son adenocarcinomas

• Algunos tienen arquitectura papilar y son bien o moderadamente diferenciados

• Otros infiltrantes y poco diferenciados o indiferenciados

• Al momento de descubrimiento: la mayoría hainvadido centrífugamente el hígado y puede haberseextendido al conducto cístico y vías biliares adyacentesy ganglios linfáticos portahepáticos.

• El peritoneo, tubo digestivo y los pulmones son lugareshabituales de diseminación

Bibliofrafia

• Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8 Ed. Madrid: Elsevier; 2010.