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Arch Argent Pediatr 2007; 105(3):236-240 / 236

Artculo especial

Dres. Cristina Catsicaris*, Alfredo Eymann*, Nicols Cacchiarelli* yLic. Ignacio Usandivaras**

La persona del mdico residente y el

sndrome de desgaste profesional (burnout).Un modelo de prevencin en la formacin mdica

INTRODUCCINYa han llegado al campo de la medici-

na las seales de alarma por este sndro-me de desgaste laboral que afecta, mayo-ritariamente, a quienes realizan activida-des centradas en la prestacin de servi-cios, como los profesionales de la salud yla educacin.1

Sus efectos, si no se detectan a tiempo,conducen al agotamiento cognitivo, emo-cional y fsico de la persona.

El trmino de la lengua inglesa burn-out, no exento de sutileza, fue tomado de lafsica de los metales para referirse a laforma en que un material, aun estando

quemado (o fundido), puede continuar conla funcin de transmisin de energa. Eltraslado de este concepto a la complejidaddel rol profesional y al desgaste no visiblede la persona (su falta de registro y lanaturalizacin del malestar en estos con-textos de trabajo), da lugar a un horizontede riesgo para la salud de los cuidadores.

Un poco de historiaLa primera referencia al concepto de

burnoutse puede encontrar en Buddens-

brooks,2

una novela de Thomas Mann de1901; all se relata la decadencia personaly familiar de un senador cuyo apellido danombre a la obra. Ms tarde, GrahamGreene utiliza el trmino en A burnt-outcase,3una publicacin de 1961.

El trmino burnout fue descrito porFreudenberg, un psiquiatra que trabajabaen una clnica para toxicmanos de NuevaYork, en 1974. Observ que, al ao de traba-

jar, la mayora de los voluntarios sufra unaprogresiva prdida de energa, hasta llegar

al agotamiento, sntomas de ansiedad y dedepresin, as como desmotivacin laboraly agresividad con los pacientes.

* Servicio de ClnicaPeditrica.

**Servicio de SaludMental Peditrica.

Departamento dePediatra delHospital Italianode Buenos Aires.

Correspondencia:cristina.catsicaris@hospitalitaliano.org.ar

El sndrome de burnouto agotamientoprofesional ha alcanzado mayor difusina partir de los trabajos de Cristina Maslachquien, en 1976, dio a conocer este sndro-me dentro del Congreso Anual de la Aso-ciacin Estadounidense de Psicologa; serefera a una situacin cada vez ms fre-cuente entre los trabajadores de servicioshumanos: concretamente, al hecho de que,despus de meses o aos de dedicacin,stos terminaban quemndose.

El sndrome de burnouty sus efectosEl sndrome de burnoutha sido defini-

do como un proceso secundario a una

respuesta negativa al estrs laboral crni-co, que aparece cuando fallan las estrate-gias funcionales de afrontamiento que elsujeto suele emplear.

Lo integran tres componentes:a. Despersonalizacin: se manifiesta con

sentimientos negativos y actitudes decinismo hacia las personas con las quese trabaja. Se aumentan los automatis-mos relacionales y la puesta de distan-cia personal.

b. Falta de realizacin personal en el tra-

bajo: tendencia a evaluarse negativa-mente en la habilidad laboral e insatis-faccin con el rol profesional.

c. Agotamiento emocional: combina fa-tiga emocional, fsica y mental con fal-ta de entusiasmo y sentimientos deimpotencia e inutilidad.

Manifestaciones del sndrome deburnout en la prctica profesional

En la actividad profesional, el mdicopuede presentar las siguientes conductas:

1. Evitacin del compromiso emocional:La prdida de contacto relacional pue-

de manifestarse en un trato distante, mal

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manejo de la informacin y falta de respuesta a lasemociones del otro.2. Disociacin instrumental extrema:

Se expresa en conductas automticas y rgidas

tales como comunicacin unidireccional, exceso depedido de estudios, repeticin de discursos auto-matizados, uso exclusivo de lenguaje tcnico eintervenciones innecesarias.3. Embotamiento y negacin:

La falta de conciencia del propio estado deagotamiento e irritacin constantes se manifiestaen conductas interpersonales oposicionistas, acti-tudes descalificativas, intervenciones hipercrticasy carencia de registro de autocrtica.4. Impulsividad:

La persona pasa a la accin a travs de conduc-

tas reactivas de enojo, confrontaciones reiteradascon colegas, pacientes y maltrato al personal para-mdico.5. Desmotivacin:

Se asocia a la prdida de autorrealizacin y a labaja autoestima, que puede traducirse en la faltade sostn de los tratamientos, falta de iniciativa yconstancia en las tareas de equipo, ausencias,impuntualidad y poca participacin o no inclu-sin en proyectos.

ComplicacionesEl desarrollo del sndrome de burnout puede

adquirir distintas formas de evolucin:4

1. PsiquitricasDeterioro progresivo y encubierto de la perso-

na, como depresin crnica, caracterologas, suici-dio, disfunciones familiares graves (violencia),adicciones (incluso adiccin al trabajo).2. Somticas

Cuadro de estrs con expresiones variadas detipo musculares, endocrinas, nerviosas, circulato-rias y otros cuadros psicosomticos.3. Organizacionales

Deterioro en las relaciones laborales que provo-ca distintos tipos de efectos, como el empobreci-miento del desarrollo profesional, rivalidad, indi-vidualismo, fallas operativas reiteradas, desmoti-vacin e inconformismo.

La residencia mdica y el sndrome de burnoutLos programas de residencias mdicas son un

modelo de formacin basado en el aprendizaje enservicio. Despus de 3 4 aos, un mdico residen-te egresa con una significativa cantidad de conoci-

mientos, destrezas y actitudes que lo han prepara-do para desarrollar la tarea mdica para la cual seform, con idoneidad y competencia.

Se han propuesto muchas variables como facto-res predisponentes para este sndrome que pone enriesgo la salud de los pacientes y del propio mdi-co. Se consideraron: caractersticas demogrficas,

tipo de trabajo, gnero, clima laboral competitivo,prolongadas jornadas hospitalarias, pocas horasde sueo, situaciones de estrs vividas con desparejasupervisin, perfiles de personalidad o crisis insti-tucionales, entre otras.

Sin embargo, los estudios realizados en mdi-cos residentes muestran resultados diversos;Shanafelt y col.,5en un estudio sobre residentes demedicina interna de EE.UU., informan elevadosndices de despersonalizacin y agotamiento emo-cional y un 76% de los residentes reunan criteriosde sndrome de burnout. Esto se asoci a la percep-

cin de que los pacientes a su cargo no reciban uncuidado ptimo.

Martn y col.,6 indagaron este sndrome entrediferentes especialidades mdicas de EE.UU. y con-cluyeron que el 50% de los residentes reunancriterios de sndrome de burnout(rango: medicinafamiliar 27% y tocoginecologa 75%) y se asoci alhecho de ser soltero, estar en primer ao de laresidencia y a presentar estrs e insatisfaccin conla institucin en la cual trabajaban.

En un hospital de Valencia, Espaa, Belloch ycol.,7describieron que en residentes de medicina

interna la despersonalizacin fue de 17,8%, elagotamiento emocional de 7,1% y la falta de reali-zacin profesional de 23,2%. Estos indicadores seasociaron a ser soltero, estar insatisfecho con eltrabajo y pobre reconocimiento por parte de lospacientes y sus jefes. No estuvo asociado a facto-res econmicos.

Thomas8realiz una revisin de 15 artculos desndrome de burnouty lleg a algunas conclusio-nes: es frecuente entre los residentes y puede estarvinculado a depresin y problemas en el cuidadode los pacientes, pero todava no se ha identificadoasociacin causal demogrfica o con caractersticasde la personalidad de los mdicos que permitaidentificar a los residentes con elevado riesgo dedesarrollar sndrome de burnout.

Aunque no se han realizado muchos estudiosen nuestro pas, en uno de ellos Dieringer,9sealaque los residentes de la provincia de Misionespresentan una prevalencia de sndrome de burnoutde 16% (52% de alto nivel de cansancio emocional,52% de alto nivel de despersonalizacin y 23% de

bajo nivel de realizacin personal).

En un estudio realizado en la residencia delHospital Italiano de Buenos Aires en 2004, se esti-m una prevalencia de sndrome de burnout de

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19,59% (64% de alto cansancio emocional, 64% dealta despersonalizacin y 28,35% de baja realiza-cin personal). No se encontr asociacin significa-tiva con el gnero, edad, ao de residencia y resi-

dencias clnicas vs. quirrgicas.10

Por ltimo, Maslach11sostiene que la condicinpara desarrollar sndrome de burnoutest relacio-nada fundamentalmente con las caractersticas delas organizaciones ms que con las personales, eidentifica seis factores:1. Sobrecarga laboral: nmero de horas, falta de

claridad en las horas de descanso laboral yambientes inadecuados.

2. Falta de control: sobre la propia tarea, ambientefsico de trabajo y contenidos del puesto laboral,

baja participacin en la toma de decisiones,

escasa disponibilidad de medios tecnolgicospor precariedad o faltantes.

3. Insuficiente reconocimiento de la labor: ambi-gedad en el desempeo de roles.

4. Sensacin de injusticia: por condiciones econ-micas insatisfactorias y falta de perspectivas decrecimiento laboral.

5. Fallas en la construccin de una comunidad detrabajo: ausencia de espacios para el tratamien-to de las dificultades en las relaciones interper-sonales.

6. Conflicto de valores: entre los valores persona-

les y los de la organizacin.

Propuesta de abordaje para la prevencindel sndrome de burnouten el nivel formativodel mdico residente de pediatra delHospital Italiano de Buenos Aires

La actividad comenz en el ao 2000 y com-prendi las siguientes etapas:1. Etapa de sondeo.2. Etapa de contencin.3. Etapa de afrontamiento formativo.

Etapa de sondeoA travs de grupos focales con formato de taller

se indag el estado afectivo y la presencia de des-gaste profesional en el trabajo y la formacin delresidente.

Utilizamos como pesquisa el instrumento dise-ado por Maslach (MBI),12que revel indicadoresde desgaste.

Ante este hallazgo, nos propusimos exploraralgunos ejes asociados al sndrome de burnout:a. Modelos mdicos predominantes en el sistema

de creencias del residente:Modelo omnipotente: el mdico debe saber todoy responder a todo; debe ser obedecido.

Modelo abnegado: el esfuerzo y sufrimientoson la forma de reconocimiento e inclusin en laorganizacin mdica.Modelo empleado: responde al paciente-clien-

te, sin lmites ni derechos.Modelo paternal: se dan indicaciones perma-nentes y se acenta el rol pasivo del paciente.

b. El grado de disociacin entre los recursostcnicos profesionales y la propia personadel mdico:El concepto de persona del mdico se relacionaslo con el rol asistencial en funcin de la perso-na asistida.El registro de que el mdico es una persona quese emociona, sufre, tiene afectos y un propiosistema de creencias, no suele estar presente en

la formacin profesional.Esto posibilita grados de tolerancia a la sobre-carga laboral y emocional que se naturaliza enla cultura de la residencia mdica.

c. Formas de contencin del estrs emocional:Depende de factores aleatorios, como la presen-cia de redes interpersonales espontneas en elgrupo de residencia o la personalidad del jefe deresidentes y supervisores. La contencin en lospasillos o espacios de descanso es la forma pre-dominante dentro del espacio organizacional.En resumen, los hallazgos en la etapa de son-

deo fueron: Alto estrs emocional producto de la tarea mdica. Falta de espacios programados de contencin. Falla en los modelos de formacin y entrena-

miento del mdico como persona, sostenidos ensistemas de creencias rgidos, polarizados entreel ideal omnipotente y el real desgastado.

Exclusin de la subjetividad del mdico, falen-cia tradicional en la formacin mdica.

Etapa de contencinSobre la base de los resultados, propusimos

dispositivos de trabajo grupal con la finalidad dedesarrollar la contencin y la prevencin del des-gaste laboral, con un formato de taller anual de tresmeses de duracin. Este espacio apunt a favorecerla catarsis y la exteriorizacin de las emociones dela prctica mdica.

Inicialmente, los mdicos residentes presenta-ron cierta resistencia a involucrarse afectivamenteen estos encuentros. Se trabaj sobre la distincinentre la vida emocional personal y la persona delmdico en su rol, vinculados con las emociones que

despierta la prctica mdica.En los dos primeros aos de trabajo con esteformato, el grupo de residentes plante que no era

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suficiente contar con un espacio de descarga y catar-sis emocional, y que necesitaban aprender habilida-des y contar con herramientas de comprensin entodos los aspectos de la prctica mdica.

Etapa de afrontamiento en la formacin mdicaSobre la base de la experiencia anterior, propu-

simos un formato de trabajo ms amplio, con ladoble finalidad de contencin y de formacin en laresidencia. La actividad se incorpor al cronogramadel programa de residencia y se denomin Progra-ma de Salud Mdica (Anexo).

En el aspecto formativo, se apunt a la promo-cin en el desarrollo de habilidades sociales quepermitan incluir la persona del mdico en la relacinteraputica. Los contenidos incluyen: complejidad

de la comunicacin en medicina, narrativa mdica,biotica, interaccin con especialidades de saludmental y aporte de lenguajes interdisciplinarios (li-teratura, cine, artes plsticas, teatro, filosofa, etc.).

Los dos ejes conceptuales sobre los que se basel programa de trabajo son:1. El concepto de la persona del mdico como un

sujeto de la experiencia humana relacional.2. La comunicacin en los diversos aspectos im-

plicados en la medicina.13

La metodologa de trabajo de la actividad fue lasiguiente:

Coordinacin interdisciplinaria mdico-psi-colgica.

Reuniones quincenales de 90 minutos. Dinmica grupal con dos formato de trabajo:

a) reunin abierta a los emergentes que el gru-po propone,

b) reunin temtica para el abordaje de conte-nidos del programa propuesto.

SeguimientoEn las prximas etapas, implementaremos ins-

tancias de evaluacin del impacto de este abordaje

en el nivel formativo de la residencia mdica.Desde el punto de vista cualitativo, los residen-

tes han manifestado su satisfaccin por la existen-cia del programa, que se expresa en la elevada

asistencia al espacio de trabajo y en el compromisocon la tarea grupal.

CONCLUSIONESEl propsito fue trabajar sobre la persona y la

salud del mdico en formacin para prevenir quedesarrolle sndrome de burnout.

Apuntamos a trabajar con los mdicos residen-tes, por considerarlos un grupo vulnerable en cuan-to al desgaste profesional.

Este proyecto implica la articulacin y el com-promiso de tres niveles: el organizacional, como una

poltica propuesta desde la conduccin del Servi-cio de Clnica Peditrica; el grupal, en el cual se basala metodologa de trabajo y el individualde la perso-na del residente, comprometido en su formacinhumanista de la profesin.14

Algunos de los mdicos residentes participan-tes de los talleres se capacitaron para actuar comocoordinadores y multiplicadores de esta forma decuidar a los cuidadores. Se intent fortalecer lacapacidad autogestiva del cuidado en cada mdi-co, para beneficio propio, de los compaeros, de lainstitucin y de los pacientes.

Resta mucho por desarrollar para el logro deuna nueva cultura en la formacin y la prcticamdica, que permita no slo prevenir las complica-ciones del ejercicio profesional sino tambin am-pliar horizontes de complejidad y riqueza.

Los importantes avances de la tecnologa y lavelocidad de los cambios en la medicina no debenestar separados del concepto de persona.

La condicin humana debera ser siempre unpunto de partida y de llegada, porque es el en-cuentro entre personas lo que hace a la esencia deesta ciencia.

ANEXO

Programa de Salud Mdica del Departamento de Pediatra del Hospital Italiano de Buenos Aires

Ejes temticos

Modelos del rol mdico1. Ser mdico. Anlisis de los sistemas de creencias en la educacin y la prctica mdica.2. Persona del mdico. Pensamientos, afectos, creencias y actitudes de la persona en el rol de asistencia.3. Estilos de relacin teraputica: paternal, autocrtica, delegante, etc.

Bibliografa- Gil Monte P. Desgaste fsico en el trabajo, el sndrome de quemarse. Madrid: Paids 1997.

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BIBLIOGRAFA1. Gil Monte P. Desgaste fsico en el trabajo, el sndrome de

quemarse. Madrid: Paids, 1997.2. Mann T. Buddenbrooks. Berln: S Fisher, 1901.3. Greene G. A burnt-out case. Nueva York: Viking Press,

1961.4. Lipko E, Dumeynieu I. Patologa Laboral. Buenos Aires:

Lugar Editorial, 2003.5. Shanafelt TK, Bradley KA, Wipf JE, et al. Burn-out and self-

reported patient care in an internal medicine residencyprogram. Ann Intern Med2002; 136:358-367.

6. Martini S, Arfken CL, Churchill A, et al. Burnoutcomparasion among residents in different medical speci-alities. Acad Psychiatry2004 Fall; 28(3):240-2.

7. Belloch Garca SL, Renovel Farre V, Calabuig Alborch JR, etal. The professional burnout sindrome in resident physi-cians in hospital medical specialities. An Med Interna2000;17(3):118-22.

8. Thomas NK. Resident burnout.Jama2004; 292: 2880-2889.

9. Dieringer Y. El Sndrome de Burnout y su impacto en resi-dentes de salud de la provincia de Misiones. Tesis deMaestra en Salud Mental. Facultad de Trabajo Social.Universidad Nacional de Entre Ros (UNER) Indita.

10. Durante E, Augustovski F, Catsicaris C, Eymann A, ReboirasF, Faingold D, Figari M. El desgaste profesional entre losresidentes de un Hospital Universitario en Argentina. VIIConferencia Argentina de Educacin Mdica, 25 a 27 deAgosto de 2005, Crdoba, Argentina. CAEM 2005 (abstract122).

11. Maslach C, Leiter M. The truth about burnout: how organi-zations cause personal stress and what to do about it. SanFrancisco: Jossey-Bass, 1997.

12. Maslach C, Jackson S. MBI Human Services Survey. CPP.Mountain View, California, San Francisco, EE.UU., 1996.

13. Vidal y Benito MC. Acerca de la buena comunicacin enmedicina. Buenos Aires: CEMIC, 2002.

14. Meeroff M, Candioti A. Ciencia, tcnica y humanismo. Unapropuesta a la sociedad. Buenos Aires: Biblos, 1996.

Persona del paciente1. Paciente peditrico y familia.2. Modalidad vincular en el paciente enfermo.3. Salud y Resiliencia.

Bibliografa- Clerier MC, Oresve C, Gouitaa F. El encuentro con el enfermo. Madrid: Sntesis,1999.- Uzorskis B. Clnica de la subjetividad en territorio mdico. Buenos Aires: Letra Viva 2002.

Comunicacin mdico paciente1. Empata. Dilogo. Confianza y alianza teraputica. Asimetra relacional.2. Relacin mdico y equipo de salud (especialista, enfermera, auxiliares).3. Comunicacin analgica, no verbal. Proxemia.4. Comunicacin verbal. Narrativa mdica.5. Tecnologa y tica mdica.

Bibliografa- Vidal y Benito MC. Comunicacin mdica. Cemic 2002.- Meeroff M, Candioti A. Ciencia, Tcnica y humanismo. Buenos Aires: Biblos Argentina 1996.- Asen E, Tomson M. Intervencin familiar. Barcelona: Paids 1997.- Losoviz A. Compiladora. El guardin de los vientos. Reflexiones interdisciplinarias sobre tica en medicina. Buenos Aires:

Catlogos 1998.- Beber E, Beltrn MC, B A. Intervenciones en situaciones crticas. Prcticas Interdisciplinarias. Buenos Aires: Catlogos 2002.