Agua

DR. CESAR CUERO

EL AGUA

-Bajo peso molecular

-Forma estereoscópica

-Neutralidad de carga

EQUILIBRIO DEL AGUA

Agua de ingresoAgua metabólica 300 ml/día

vs

Orina 1200-1500 ml/díaPérdidas insensibles 500-800

ml/día

I E

Ingerida 1000 Orina 1000

De Alimentos

200 Sudor 100

Metabolismo

300 Ventilación 300

--------------- ------- Excremento 100

1500 1500

Soluciones Intravenosas

Soluciones de DextrosaSon hipotónicasDan agua libre y calorías. 5%, 10%, 20%

Soluciones salinasSS1/2 normal- Hipotónica= 77mEq/L de Na+

SSN - Normotónica= 154 mEq/L de Na+

SS – Hipertónica (soletrol)= 513 mEq/L

Dextrosa en salinaD/SSN 5%

Son hipotónicas Dan 25 g/L de glucosa y 77mEq/L de Na+

Soluciones Intravenosas

Solución de Ringer (Na+,Cl, K+, Ca++)Lactato de Ringer (Na+, Cl, K+, Ca++, lactato)Expansores del plasma

Albúmina humanaotros

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Se trata de aporte de Na, K, H2O e Hidratos de Carbono a pacientes estables, sin pérdidas anormales de líquido o electrolitos, pero incapaces de recibir alimentos o líquidos por via oral.

Está indicada para períodos de tiempo cortos.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

REQUERIMIENTOS DIARIOS

Agua 1000 a 2000 ccPotasio 40 a 60 mEqSodio 70 mEqHidratos de carbono 100 a 150 g

REEMPLAZO DE PERDIDAS DE LIQUIDO

En condiciones basales, se puede usar la fórmula:

35 ml/kg/díapara conocer del volumen de agua basal

de reemplazo.

Si el paciente tiene fiebre, se debe aumentar 10% del total del líquido de reemplazo, por cada grado por encima de 37° C.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Ejemploa)1000 cc de D/SSN + 20 mEq de KCL

b) 1000 cc de D/A 10% + 20 mEq de KCL

Que aportan: 2 litros de agua, 40 mEq de K, 125 gramos de carbohidratos y 77 mEq de Na.

SUSTITUCIÓN DE LAS PERDIDAS ANORMALES OBSERVADAS

SUSTITUCIÓN DE LAS PERDIDAS ANORMALES OBSERVADAS

-Pérdidas insensibles: con D/A 5%

-Sudoración: ss ½ normal

-Pérdidas urinarias: ss ½ normal o D/A 5 %. Determinar pérdida de Na y K en la orina.

SUSTITUCIÓN DE LAS PERDIDAS ANORMALES OBSERVADAS

Pérdidas gastrointestinales:

D/A 5 % 700 ml

SSN 300 ml

KCL 20 mEq (10 ml)

Se considera que:

con cada evacuación en forma líquida se pierde entre 150 y 200

cc de líquido

con cada episodio de vómito se pierde aproximadamente 100 cc

de líquido

Estado HipovolémicoETIOLOGÍA

A. Pérdidas gastrointestinalesA. GástricasB. Intestinales (diarrea, ileostomia, drenaje

quirúrgico)C. Sangrado

B. Pérdidas Renales o suprarrenalesA. Sal y AguaB. Agua

C. Pérdidas por la piel o respiratoriasA. SudorB. Quemaduras

D. Secuestro en un tercer espacio A. peritonitis

Estado HipovolémicoSíntomas

Disminución de la Perfusión tisular Fatiga, nauseas, vómitos Sed Calambres Letargia Confusión, vértigo ortostático Dolor abdominal o torácico

Debilidad muscular (hipo o hiperkalemia)Convulsiones, coma (hiponatremia, hiperglicemia)

Estado Hipovolémico

Examen físico del pacientePiel y mucosas

Turgor disminuido ( signo del pliegue )

Presión arterial Baja. Hipotensión postural Pulso debil, taquicardia

Shock y coma

Estado Hipovolémico

Cambios en el LaboratorioNa+ urinario < 20 mEq/LOsmolaridad urinaria > de 450 mosmol/KgN de U/Creat Plasmática > 20:1Elevación ocasional del HTO y albúmina plasmática

Estado Hipovolémico

TratamientoReemplazo de Fluidos perdidos y basales

Vía Oral– Pérdidas leves o moderadas - Dieta con 10 g de sal y 2-3 l de

líquido. Intravenosa

– Hipovolemia severa– Paciente incapáz de usar la V.O.

¿Cuál Fluido debería Ser usado?

Varía según el casoLíquidos hipotónicos en caso de pacientes hiperosmolares con hipernatremiaLíquidos hipertónicos o normotónicos en pacientes hipoosmolares con hiponatremiaSSN siempre en pacientes con hipovolemia y compromiso hemodinámicoSe deben reemplazar los solutos perdidos

Forma de Reemplazo de Líquidos

IntravenososEs arbitrario

Recomendable 50 a 100 ml/h de líquido basal, además del volumen perdido [orina, pérdidas insensibles (30-50ml/h), otras]

Total: 100 a 150 ml/h

Problemas1. Un señor de 75 años llega a la policlínica

donde usted trabaja con un cuadro de 2 días de evolución de episodios diarreicos, con aproximadamente 5 evacuaciones por día, asociado a una escasa ingesta de agua. Los hallazgos al examen físico confirman una depleción de volumen moderadamente severa y P/A de 90/50. Los laboratorios mostraron:

Na+: 124 pH Art= 7.2K+= 2.8

¿Qué diagnósticos tiene el paciente?¿qué solución intravenosa usaría?

Problemas2. Pasando visita con el residente, se

encuentran en sala a un paciente con historia de evacuaciones diarreicas de 24 horas de evolución. Ha evacuado 10 veces,vomitado 5 veces. El paciente pesó 60 kg.

Los laboratorios mostraron: Na 126 K 3.0 Cl 92 Creatinina 1.

¿ Que tipo de soluciones usaría para reemplazar adecuadamente la pérdida hídrica del paciente?

¿ Que volumen necesitaría de cada tipo de solución líquido?

Problemas

3. Compare los efectos de la pérdida de agua (debido a pérdidas insensibles incrementadas) y la pérdida de un volumen igual al de una solución de sodio isotónica (debido a diuréticos o diarrea) en el volumen extracelular y en la presión arterial.

4. Cuál es el papel de la soluciones de dextrosa pura en el tratamiento del SHOCK hipovolémico?

Problemas5. Una señora de 85 años es admitida con historia

de 3 días de vómitos recurrentes (+/- 12/día) y diarrea ( +/- 8 evacuaciones por día). Los resultados del examen físico son consistentes con depleción de volumen y su peso es de 60 kgs. Los datos de laboratorio señalaron:

Na+: 155 K+= 3Cl-=117HCO3= 25

a. ¿ Que volumen de líquido requiere el paciente?b. ¿Qué tipos de solución intravenosa usted

utilizaría como terapia de reemplazo?c. ¿cuán rápídamente usted debería

administrarla?

Déficit de Volumen

Déficit de Na+(mEq)= 0.6 x peso corporal (Kg) x (140 - Na+plasma)

Déficit de Agua (L)=0.5 x peso corporal (Kg) x

-1

Na plasma140