WORKSHOP ALTERNATIVES A L’HOSPITALITZACIÓ CONVENCIONAL

Atenció al pacient crònic a l’ICS Terres de l’Ebre

Blanca Cuevas Baticón

4 de juliol de 2013

2

Justificació de la Unitat

El Pla de Salut explicita: “el Pla ha de ser d’aplicació immediata i

estar orientat a l'acció, ja que no només defineix què cal fer, sinó

també com s'ha de fer”, ...

i seguint les directius de l’eix estratègic 3 Atenció integral als

pacients crònics, s’ha definit i operativitzat la Unitat de Suport al

Pacient Crònic – Complex (USPCC) de l’ICS a Terres de l’Ebre

com un dels passos més per integrar l'atenció primària de salut i

l’atenció especialitzada. A la vegada s’ha definit un mecanisme

d’identificació per fer un seguiment especial d’aquests pacients

complexos i fràgils.

3

DAFO: atenció a la cronicitat

Debilitats Fortaleses Amenaces Oportunitats

Millorar la comunicació entre unitats funcionals: equips d’atenció primària, infermera gestora i unitats funcionals (ATDOM, hosp. domiciliària _PISA)

Prestigi de l’assistència dels centres de l’ICS i dels seus professionalsSinergies ICS a TE: AP / HTVC

Altres proveïdors molt més àgils

Millorar la coordinació AP/AE TE

Forta pressió assistencial per la situació actual de restriccions (professionals)

Model predictiu a ICS Terres de l’Ebre: pacients diana identificats

Restriccions pressupostàries

Crisi econòmica: potenciar l’ICS a TE com a major proveïdor sanitari

Consensuar els criteris d’inclusió a la unitat funcional

Potencial de l’àrea i expertesa: programa ATDOM, infermera gestora casos, hospitalització domiciliària

Crisi econòmica

Atenció a la cronicitat: línia estratègica del Pla de salut 2012-2015

Criteris CatSalut dels pacients diana

4

Algoritme

5

Unitat de coordinació internivells – Infermera gestora de casos

6

Circuit USPCC

Admissió del pacient a la Unitat, mitjançant el telèfon 676 595 899 (76459)

Valoració del metge referent ● Aquest decidirà ubicar el pacient a l’hospital de dia, a

la unitat de suport, a hospitalització domiciliària o derivar-lo a altres serveis

Ubicacions possibles del pacient:● Àrea de 24 hores● Boxs 5, 6, 7, 8

7

Criteris d’inclusió a la USPCC

Població diana: pacients IDENTIFICATS* com a pacient crònic (PCC -MACA) segons criteris CRG i criteris de CatSalut

1. 2 o més ingressos/any (últim any)2. Diagnòstics possibles: DM, MPOC, ICC, pneumònia...

Criteris de descompensació del pacient crònic – complex: valoració del metge d’atenció primària i ingrés a la unitat, si cal:

1. Aparició o augment de la dispnea (en pacient amb MPOC o insuficiència cardíaca crònica)

2. Síndrome febril3. Anasarca. Augment d’edemes.

Criteris d’alta (sortida) de la unitat: 1. Estabilització + requeriment de tractament hospitalari: hospitalització a domicili 2. Estabilització i no altres requeriments: alta a domicili (o sociosanitari) i control

pel seu equip AP3. Empitjorament i/o no criteris d’ingrés a hospitalització a domicili: hospitalització

d’aguts o unitat de subaguts

8

Professionals, logística, equips

Equip de professionals: Responsable: Dr. R. VázquezHospitalització Domiciliària: Dra. E. Rodado i Sra. S. VerdoyGestora de casos: Sra. A. RoigAltres professionals de suport a la unitat: equips de M. Interna i Urgències,

professionals d’Admissió, Hospitalització Domiciliària i Treball Social

Espais i equips: Aquesta Unitat possibilita també la programació d’aquests pacients a la

Consulta externa pròpia.S’han habilitat les agendes específiques: metge i infermera per tal

d’enregistrar totes les intervencions relacionades amb l’atenció a aquests

pacients durant la seva estada. Aquesta Unitat s’ubicarà als boxs 6 i 7 de la UCE (es valorarà l’ampliació

dels llits d’acord amb la demanda).

Horari: 8 – 17 h i telèfon de contacte 24 hores/dia 676 595 899

(76459)

9

Seguiment activitat unitat funcional pacient crònic complex. Gener maig 2013

9

Dona Home Total

78,26

75,95

76,92

Mitjana edat per sexe

Dona42,15%

Home57,85%

Freqüentació per sexe

DESTINACIO ALTA GEN FEB MAR ABR MAI TOTALALTA A DOMICILI 99 85 84 89 101 458DERIVACIÓ A ALTRE CENTRE 14 12 19 22 11 78EXITUS 1 1HOSP. DOMICILIÀRIA 18 13 11 6 9 57INGRÉS HOSPITAL 53 44 56 48 51 252INGRÉS UNITATS ESPECIALS 2 2Total general 184 154 170 165 175 848

10

Hospitalitzacions evitables – Hospitals ICS

10

QUALITAT

2009 2010 2011 2012 2010/2009 2011/2010 2012/2011

a2009 a2010 a2011 a2012Catalunya 990 981 972 903 -0,9% -0,9% -7,1%

Vall Hebron 881 800 853 968 -9,2% 6,6% 13,5%Bellvitge 1.029 1.077 1.166 1.117 4,7% 8,3% -4,2%Germans Trias i Pujol 1.329 1.287 1.282 1.214 -3,2% -0,4% -5,3%Dr Josep Trueta 844 814 790 716 -3,6% -2,9% -9,4%Arnau de Vilanova 782 868 908 822 11,0% 4,6% -9,5%Joan XXIII 964 908 891 903 -5,8% -1,9% 1,3%Verge de la Cinta 619 673 630 486 8,7% -6,4% -22,9%Viladecans 1.150 1.181 933 621 2,7% -21,0% -33,4%

HOSPITALITZACIONS POTENCIALMENT EVITABLES (taxa per 100.000 h.)

HOSPITALITZACIONS POTENCIALMENT EVITABLES:

Evolució

* Patologies seleccionades: MPOC, pneumònia bacteriana, ICC, Infeccions tracte urinari, complicacions de la diabetis

11

Hospitalitzacions evitables

11

12

Hospitalitzacions evitables - Patologies

12

Hospitalització a domicili

Contacte telefònic directe amb l’equip. Desplaçaments a domicili (incloent-hi residències) segons

requeriments Valoració directament a domicili sol·licitada por PADES, AP

Cartera de serveis

Cures d’infermeria, analítiques, ECG... Perfusió contínua o intermitent de fàrmacs Altres tècniques pal·liatives

Procedència dels pacients

Urgències*

Hospitalització convencional de qualsevol especialitat

Consultes Externes

Atenció Primària

PADES

Criteris d'inclusió a hospitalització domiciliària

Domicili en àrea de cobertura

Telèfon a domicili del pacient

Cuidador adequat i acceptació de l’ingrés*

Pacient hemodinàmicament estable

Patologia aguda o reaguditzada

Necessitat d’algun tractament mèdic o d'infermeria que en condicions normals requeriria ingrés hospitalari**

L’Ametlla

L’Ampolla

AmpostaDeltebre

Xerta

Tortosa

Sant Carles de la Ràpita

Sant Jaumed’Enveja

Freginals

La Galera

Santa Barbara

Aldover

Tivenys

Camarles

L’Aldea

Els Reguers

Alcanar

Ulldecona

La Senia

Roquetes

Com contactar amb HD

Infermer/a d’hospitalització a domicili:

Telèfon: 977 519 290

Horari: 8 h – 20 h

Metge/essa d’hospitalització a domicili:

Telèfon: 638 080 762

Horari: 8 h – 17 h

1818

Activitat d’hospitalització a domicili

2013 dif 2012 dif Estimat dif 2012 dif

ACTIVIDAD - Altas externas hosp. dom. 229 222 3,2% 415 402 3,2%

Ingresos domiciliaria 226 214 5,6% 423 401 5,6%FUNCIONAMIENTO - EM altas ext. hosp. dom. 5,4 6,1

TotalSubtotal Juny2013

Hospital de Dia / Atenció a la cronicitat

Disposa de 4 boxs situats a l’Àrea de 24 hores

Personal assignat: 1 metge, infermera i auxiliar

Tractaments de < 24 hores

Dispositius de suport al territori

Al territori hi ha el següents equips de suport:● Unitat de subaguts● PADES oncològic● PADES geriàtric

Reunions de seguiment amb tots els professionals dels diferents àmbits implicats en l'atenció al pacient crònic: ● USPCC, AP, UFISS,PADES, GC, HD, AC...

Moltes gràcies per la vostra atenció