Post on 02-Jan-2015
Alcoholes (de importancia clínica)
ETANOL
Droga de más abuso en el mundo EUA 18 millones de alcohólicos > 200 mil muertes/año relacionadas al OH 100 billones de dólares de pérdidas anuales
en USA (70% ausentismo laboral) 30-40 % de las hospitalizaciones en forma
directa o indirecta 10-20 % de las consultas ambulatorias
ETANOLFARMACOCINÉTICA
Pequeña molécula hidrosoluble que se absorbe en el tracto GI.
En ayunas se alcanzan C max sanguíneas en menos de 30 minutos.
Los alimentos retrasan su absorción al ↓ el vaciamiento gástrico.
Metabolismo gástrico por la alcohol deshidrogenasa gástrica hasta de un5-7% en hombres (< en mujeres).
ETANOLFARMACOCINÉTICA
Distribución rápida con concentraciones tisulares que se aproximan a las sanguíneas.
Vd = 0.5-0.7 L/Kg (aprox. agua corp. total) Para una dosis oral equivalente las mujeres
alcanzan concentraciones sanguíneas más altas al tener menos agua corporal.
Atraviesa las membranas biológicas libremente. Las concentraciones en el SNC aumentan
rápidamente en relación al flujo sang. cerebral.
ETANOLMETABOLISMO
>90% se oxida en el hígado, el resto se excreta por la orina y pulmones.
La eliminación pulmonar es pequeña pero constante y se utiliza para la definición legal de manejar bajo efectos del alcohol. (2100/1 relación alveolo/sangre)
>75 mg/dl se considera legalmente ebrio. Cinética de eliminación de orden cero.
Proceso independiente de la concentración del fármaco.
ETANOLMETABOLISMO
Un adulto típico puede metabolizar 7-10 gramos de etanol / hora (150-220 mmoles)• 10 onzas de cerveza
• 3 ½ onzas de vino
• 1 onza de licor destilado
Tasa de aclaramiento• 20 -25 mg/dl hora en no alcohólicos
• Hasta 35 mg/dl/hora en alcohólicos
ETANOLVÍAS METABÓLICAS
Alcohol deshidrogenasa• Principal vía metabólica.• Presente en hígado, estómago y cerebro.• Producto metabólico: acetaldehído.• Subproducto: NADH. Responsable de gran cantidad
de trastornos metabólicos. Sistema oxidativo microsómico del etanol (SOME)
• Contribuye poco a bajas concentraciones.• Concentraciones >100 mg/dl saturan la alcohol
deshidrogenasa incrementándose el SOME.• Produce inducción del metabolismo de otros
fármacos.
ETANOLMETABOLISMO DEL ACETALDEHÍDO
Es oxidado en el hígado por la aldehído deshidrogenasa mitocondrial, a acetato y CO2 y agua.
El consumo crónico de alcohol disminuye la velocidad de oxidación.
Es inhibida por el disulfirán (reacción tipo antabuse).
Razas asiáticas tienen deficiencia genética de esta enzima.
EFECTOS AGUDOS DEL ALCOHOL
CONCENTRACIONES EFECTOS CLÍNICOS
SANGUÍNEAS (MG/DL)
20-50 disminución del control motor fino
50-100 euforia, alteración del juicioalteración de la coordinación
100-200 Disartria, ataxia, trastornosde la función motora
200-300 Emesis, estupor
300-400 Coma en bebedor novato
>400 Depresiòn respiratoria,
Efectos sobre SNC
Tolerancia en bebedores crónicos Dependencia física y psíquica Depresor del SNC Afecta a un gran número de proteínas de
membrana que participan en la vías de señalización ( receptores, canales iónicos entre otros)
Aumenta la acción GABA, e inhibe la glutamatérgica
SNC y alcohol
Cerebro se adapta a sus efectos crónicos y eventualmente funciona relativamente normal (tolerancia)
Si se suspende abruptamente provoca una inadaptación con temblor, alucinaciones y convulsiones (dependencia física)
Individuos susceptibles desarrollan avidez por su consumo, a pesar de consecuencias sociales, laborales y médicas. (dependencia psicológica)
Etanol
Una bebida alcohol equivalente• 12 onz de cerveza
• 5 onz de vino
• 1.5 onz de alcohol destilado al 80% Tomadores
• Leves 1-13 bebidas al mes
• moderado 4-14 bebidas por semana
• Severa > 14 bebidas por semana 10% de los tomadores consumen la mitad
del alcohol del mundo
HÍGADO Y ALCOHOL
Ingesta de 40-80 gs/día Hepatitis alcohólica
• Ingesta continua por lo menos por 5 años. Cirrosis hepática Datos clínicos
• Hipertrofia parotídea
• Contractura de Dupuytren
• ASP/ALT >2 (SGOT/GPT)
• ↑Volumen corpuscular medio
• Hipertrigliceridemia, hiperuricemia.
ALCOHOL Y CONVULSIONES Abstinencia (alcohol o drogas) Exacerbación de epilepsia Intoxicación aguda (anfetaminas, estimulantes,
fenotiacinas) Metabólicas (hipoglicemia, electrolitos) Infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral) Traumatismo Accidente cerebrovascular Falta de cumplimiento del tratamiento anticonvulsivante
ALTERACIONES AGUDAS ASOCIADAS AL ALCOHOL
Abstinencia y delirium tremens Trastornos ácido-base Cetoacidosis alcohólica Trastornos electrolíticos Hepatitis alcohólica aguda Hiperosmolaridad Hipofosfatemia Hipoglicemia
ALTERACIONES AGUDAS ASOCIADAS AL ALCOHOL
Hipomagnesemia Hipotermia Intoxicación aguda Síndrome de Mallory-Weiss Miopatía alcohólica aguda Pancreatitis aguda Trastornos respiratorios Encefalopatía de Wernicke
EFECTOS DEL ALCOHOL EN EL METABOLISMO MINERAL
MINERAL CAUSA DE LA DEPLECIÓN CONSECUENCIAMagnesio Alcohol Miopatía
Diarrea Depleción de KAporte bajo ConvulsionesHiperaldosteronismo Arritmias
Fósforo Aporte bajo RabdomiolisisDiarrea Disfunción pksAlcalosis metabólica
Calcio Aporte bajo TetaniaEsteatorrea Convulsiones
Potasio Aporte bajo DebilidadDiarrea ParálisisHiperaldosteronismo Miopatía
ArritmiasMuerte súbita
ETANOL
Tratamiento intoxicación aguda• ABC
• Lavado gástrico y carbón activado son de poco valor
• Naloxona
• Tiamina
• Glucosa
Manejo de complicaciones agregadas
Metanol (alcohol metílico)
Solvente comercial e industrial Componente de removedores de pintura,
barnices, lacas, limpiadores y anticongelantes
Producto de destilado de madera 4 veces más toxico que el etanol Su toxicidad se debe a dos metabolitos
-Formaldehído -acido fórmico
Metanol
Formaldehído
Acido fórmico
CO2 + H2O
Alcohol deshidrogenasa
Aldehido deshidrogenasa
Folato
piruvato
lactato
FARMACOLOGIA Y METABOLISMO
Es rápidamente absorbido por el tubo digestivo Niveles sanguíneos máximos a los 30-60 minutos La abs. dérmica y respiratoria producen toxicidad Vida prolongada de 24 a 30 horas / más larga si se
ingiere etanol a la vez En adultos, la < dosis letal publicada es de 15cc /
metanol al 40% Pero sólo 4cc de metanol / pueden provocar
ceguera total
Paciente pediátrico• Lactante1,5ml de metanol puro (0,15 ml/kg)
• Produce niveles tóxicos en sangre de 20 mg/dl,
• Requieren Tx rápido
Posee poca toxicidad por si mismo• < Embriaguez que Etanol
• < Depresión del SNC
Sus metabolitos son extremadamente tóxicos
Eliminación• Renal y pulmonar ( < cantidad )
• Hígado (90%)
FISIOPATOLOGÍA Intox. grave / dos complicaciones import.
• La neuropatía óptica• La necrosis del putamen y otras áreas
La morbilidad a largo plazo • Empeoramiento visual / ceguera• Disfunción motora parkinsoniana
• Hipocinesia • Rigidez
El ácido fórmico • gran afinidad por el hierro • Inhibe la citrocromo oxidasa mitocondrial
• Deteniendo la respiración celular
FISIOPATOLOGÍA
La hipotensión o las convulsiones•Acumulación de lactato
•Aumento en acidosis metabólica inducida por el ac. formico
Los principales sitios de la lesión ocular
•El nervio óptico retrolaminar
•La retina
• fotorreceptores
•Las células de Müller
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Debe sospecharse una intoxicación • Alteración del estado mental
• Alteraciones visuales
• Acidosis metabólica
• Ocupación de alto riesgo de exposición
Hay un significativo retraso entre la ingestión y los síntomas visuales o metabólicas (12-24hrs), excepto:
• Consumo de grandes cantidades
CARACTERÍSTICAS CLÍNICASAlteraciones visuales ( 50%)
Visión borrosa, nebulosa, empañada Manchas amarillas Fotofobia Escotoma central denso (efecto agudo mas frc) Perdida completa de la percepción de la luz Pérdida total de visión
EXPLORACION FISICA Hiperemia del disco óptico (18-48hrs) Edema peripapilar Raramente se afecta la mácula Peor pronóstico
•Pupilas lentamente reactivas o fijas y dilatadas
•Palidez / Excavación indicativas de atrofia óptica (hallazgo tardío)
Ayudas diagnósticas acidosis metabólica grave de causa no clara (12-24hrs) Brecha Aniónica elevada
• Ácido Fórmico
• Ácido láctico Puede variar con la ingestión conjunta de
• Etanol
• Litio
• Bromuro
Brecha Osmolar elevada (nl <10mOsm/k) Rabdomiolisis Pancreatitis Alteraciones metabólicas
• Hipomagnecemia
• Hipokalemia
• Hipofosfatemia.
CONSIDERACIONES DIFERENCIALES
Causas Brecha Doble (BO-BA): Etilenglicol Metanol Propilenglicol Cetoacidosis Diabética y Alcohólica IRC
Aumentan la BO Alcohol Isopropílico Manitol Glicerol Etil éter
ETILENGLICOL Líquido Viscoso Incoloro Ligeramente dulce Baja el punto de congelación del agua Otras fuentes
• Líquido de Frenos• Hidráulicos• Disolventes• Pinturas• Lacas• Cosméticos
FARMACOLOGÍA Y METABOLISMO
Absorción rápida Distribución Uniforme semejante al H2O Niveles plasmáticos pico de 1 - 4 hrs No es volátil a Temp. ambiente Vida media 3 - 8.6 hrs Dosis tóxica al 100% entre 0.2 ml/k y 1.4 ml/k Excreción
• Riñón (27%) sin cambios
• Hígado (33%) enzimas oxidativas
FISIOPATOLOGÍA Su forma pura es poco tóxica Sus metabolitos muy tóxicos Toxicidad renal / SNC Cristales de Oxalato de Calcio Acción Citotóxica directa Glicolato Mionecrosis del músculo esquelético / miocárdico Rabdomiolisis Dilatación Cardíaca Hígado Graso Edema Cerebral Miningoencefalitis química Hemorragias retina / cerebro / pared vascular
Etilenglicol
Glicoaldehído
Acido glicolico
Acido glioxílico
Glicinaa-hidroxi
b-cetoadipato
Acido oxálico
riñones
Alcohol deshidrogenasa
Aldehido deshidrogenasa
tiaminapiridoxina
piruvato
lactato
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Se divide en 4 etapas
1. Etapa Neurológica Aguda
2. Etapa Cardiopulmonar
3. Etapa Renal
4. Etapa de Secuelas Neurológicas Tardías
ETAPA NEUROLÓGICA AGUDA De 30 min a 12 hrs Depresión del SNC Nistagmo Ataxia Nauceas y Vómitos Con menor frecuencia en esta etapa Alucinaciones Convulsiones Trastornos Visuales
• Disminuye reflejo pupilar / Agudeza visual• Papiledema• Pérdida / Discriminación de Colores
ETAPA CARDIOPULMORAR
De 12 a 24 hrs Hipertensión y Taquicardia Taquipnéa Edema pulmorar cardiogénico o no
cardiogénico, shock Depresión miocárdica Hipocalcemia (30%) Miositis: Dolor muscular / Aumento CPK
ETAPA RENAL De 24 a 72 hrs Dolor en flanco / ángulo costofrénico Cristaluria de Oxalato de Calcio (50%) Hematuria Proteinuria Oliguria / Anuria Puede ser necesaria la Hemodiálisis
prolongada
ETAPA DE SECUELAS NEUROLÓGICAS TARDÍAS
De 6 a 12 días Se manifiesta como una Neuropatía Craneal Se asocia con Falla Renal Sordera / Diplegia facial Disartria / Disfagia Desviación de la lengua Oftalmoplegia interna Déficit cognitivos y motores tardíos Corea / Coma
ETAPA DE SECUELAS NEUROLÓGICAS TARDÍAS
“Oxalosis Facial y Auditiva” Depósito de Cristales de Oxalato de calcio
en porción Subarac de los pares VII y VIII La mayoría de ptes cursan con déficit
neurológico de por vida La hemodiálisis ha permitido una mejor
sobrevida en ptes graves
Ayudas diagnósticas Cristaluria (-50%) Brecha Aniónica y Osmolar Anuria Disminución de la Densidad Proteinuria Hematuria microscópica Piuria / Cilindros
TRATAMIENTO Tx debe iniciarse ante la sospecha diagnóstica Lavado gástrico (30 – 60 min) ?? Carbón activado (no es útil) Diuresis forzada (no es útil)
Tres objetivos del Tratamiento1. Corrección de Acidosis Metabólica con Bicarbonato2. Bloqueo del Alcohol Deshidrogenasa
(-) Metabolismo del Metanol(-) Metabolismo Etilenglicol a Metabolitos Tóxicos
3. Eliminación del Alcohol Primario y de sus metabolitos por hemodiálisis
TRATAMIENTOBicarbonato de Sodio
• 1-2 mEq/K en bolos hasta ph séico de 7.45 a 7.5• Luego, infusión de 150 mEq + 1 L dextrosa al 5% • Hipocalcemia puede empeorar con el Bicarbonato en ptes
con intoxicación por EtilenglicolEtanol Previene la producción de metabolitos ácidos y tóxicos del
Metanol y del Etilenglicol Compite con los alcoholes tóxicos por la enzima ADH Utilizar si los niveles de Metanol o Etilenglicol son mayores
de 20 mg/dl Mantener niveles de Etanol en sangre de 100-150 mg/dl La afinidad de la ADH por Etanol es
• 10-20 veces mayor que por el Metanol• 100 veces mayor que por Etilenglicol • Puede administrarse IV o VO
TRATAMIENTO
Fomepizol
Hemodiálisis• Sigue siendo la parte esencial del tratamiento
• Corrige la Acidosis y la Uremia
• Ayuda a la reposición de líquido
• Estabilización Cardiovascular
• Elimina metabolitos tóxicos
• Disminuye la vida media del Metanol y Etilenglicol a 2.5 - 3.5 hrs
• La diálisis peritoneal y la hemoperfusión son menos eficaces
TRATAMIENTOÁcido Folínico
• Aumenta el metabolismo del formato• Dosis 50 mg / 4hrs
Tiamina y Piridoxina• Uso en humanos en Hiperoxaluria primaria• Dosis: Tiamina 100 mg/6hrs Piridoxina 100 mg/6hrs por 2 días
Calcio • En presencia de Hipocalcemia Sintomática
Magnesio• En ptes con deficiencia • Es cofactor con la Tiamina para la Detoxificación del Ácido
Glicólico
Dosis terapéuticas estándar de etanol basadas en la media de los valores farmacocinéticos
Cantidad de etanol Volumen Volumen absoluto (sol.al 43% v.o.) (sol.al10% i.v.)
Dosis de carga 600mg/Kg. 1,8ml/Kg./h 7,6ml/Kg.
Dosis de mantenimiento estándar (no bebedor)
66mg/Kg./h 0,2ml/Kg./h 8,83ml/Kg./h
Dosis de mantenimiento estándar (bebedor crónico)
154mg/Kg./h 0,46ml/Kg./h 1,96ml/Kg./h
Dosis de mantenimiento estándar (no bebedor)
169mg/Kg./h 0,5ml/Kg./h 2,13ml/Kg./h
Dosis de mantenimiento estándar (bebedor crónico)
257mg/Kg./h 0,77ml/Kg./h 3,26ml/Kg./h
ALCOHOL ISOPROPÍLICO Líquido claro / Incoloro Ligero sabor amargo Es el segundo alcohol más ingerido tras el etanol Alcoholes de limpieza (70-91%) Isopropanol o
Etanol Se presentan teñidos de verde o azul Otras fuentes
•Productos -cabello
•Quitaesmalte de uñas
•Desinfectantes
•Anticongelantes
ALCOHOL ISOPROPÍLICO(ISOPROPANOL)
Inhalación / Absorción transdérmica La Acetona / principal metabolito Causan una depresión del SNC el doble que
la del etanol No producen toxicidad Renal, Cardiaca,
Ocular o metabólica como el Etilenglicol o el Metanol
Los casos mortales son raros
FARMACOLOGÍA Y METABOLISMO Absorción es rápida (30min) Completa (80%) 30min Excreción
•Riñones 20% sin metabolizar•Hígado 80% a Acetona /ADH
•La Acetona / Riñones y Pulmón ( ) Alcanzan niveles máximos en 30 min-3 hrs Vida media
• Isopropanol: 3 a 7hrs •Acetona: 22hrs
disminuye eliminación junto al Etanol La dosis letal en adultos /150 a 240 ml (2 a 4 ml/kg)
isopropanol
Acetona
Riñones + pulmón
Alcohol deshidrogenasa
FISIOPATOLOGÍA
El isopropanol y Acetona son depresores del SNC Puede conducir a coma prolong / lenta eliminación Causa hipotensión por
• Vasodilatación periférica
• Depresión directa del miocardio
Desepitelización corneal La acetona no se transforma en Acetoacetato o en
Betahidroxibutirato Hallazgo de cetosis sin acidosis es un dato
característico de la ingestión por isopropílico
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Predominan las alteraciones
digestivas y del SNC Aliento cetónico y no etílico con
embriaguez aparente Cefaleas y vértigo Incoordinación neuromuscular Confusión y nistagmo Coma profundo Depresión o fallo respiratorio Hiporreflexia
Dolor abdominal, náuseas y vómitos
Taquicardia sinusal es frecuente, La hipotermia es frecuente Mioglobulinuria Necrosis tubular aguda Insuficiencia hepática Anemia hemolítica
Ayudas diagnósticas Provoca Cetosis sin Acidosis La acetona no tiene carga / no eleva la BA El isopropanol y la acetona elevan la BO CPK / mioglobulinuria y rabdomiolisis Una Brecha osmolal con acidosis obliga a
buscar otros alcoholes tóxicos «Seudo fracaso renal» (interferencia con la
determinación colorimetrica de la creatinina) UN normal
TRATAMIENTO Lavado gástrico / No indicado Carbón Activado / No indicado Etanol no se indica Infusión de Líquido Vasopresores Hemodiálisis Calentamiento Tiamina Control de la hipoglicemia
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Las dosis pequeñas de Metanol y Etilenglicol pueden producir intoxicación
Es característico un tiempo de latencia antes de presentación de los sx con etilenglicol y Metanol, especialmente si se ha ingerido Etanol a la vez
Una acidosis de hiato doble debe sugerir intoxicación por Metanol o Etilenglicol
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
La presencia de un hiato osmolal sin acidosis es característica de la ingestión de isopropanol. Puede aparecer un coma prolongado y la hipotensión implica un peor pronóstico
La exposición a alcoholes tóxicos no debe ser descartada si aparece un hiato osmolal «normal»
Como el tratamiento temprano mejora el pronóstico, se debe comenzar rápidamente en base a la sospecha clínica de exposición a etilenglicol o metanol