Post on 06-Jul-2022
PROFILAXIS DE LA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBTROMBÓÓTICA VENOSA TICA VENOSA (ETV) EN EL PACIENTE (ETV) EN EL PACIENTE NO QUIRNO QUIRÚÚRGICO.RGICO.GUGUÍÍAS AS PRETEMEDPRETEMED Y Y PROMETEOPROMETEO..
Vicente Giner Galvañ.FEA Medicina Interna.
Sección de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi. Alacant.15
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
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Profilaxis de la ETV en Profilaxis de la ETV en el paciente no el paciente no quirquirúúrgico.rgico.
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• 50% TVP proximal no tratadas→EP en 3 meses
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Historia natural de la ETV: Etiopatogenia.
Tríada de Virchow (1856):
Éstasis venoso: edad avanzada, inmovilidadprolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, AVC, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo…
Lesión endotelial: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres venosos…
Hipercoagulabilidad: cáncer, obesidad, uso de estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias…
Enfermedad Enfermedad TrombTrombóóticatica Venosa Venosa (ETV) en Espa(ETV) en Españña.a.Registro RIETE.
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Incidencia de ETV en población española.Comparativo.
ETVPrevalencia ETV: 3-5%.Estevan JM, Protocolos de patología vascular para atención primaria. Oviedo: INSALUD, 2000
Tasa incidencia en 2003: 124 casos/100.000 hab/año.Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006.
DM2Prevalencia: 4,4% (IC95: 2,0-4,8) y el 5,5% (IC95: 5,2-5,9).Gac Sanit vol.20 no.2 Barcelona Mar./Apr. 2006
Tasa Incidencia: 60-150 casos nuevos/100.000 habitantes/añoGrupo de Investigación Clínica del Sureste (GICS). Aten Primaria 2002.
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Incidencia de ETV en población española.Evolutivo.
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Costes directos de la ETV en España.
≈ 60.000.000 €(9.983.160.000 pesetas)
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Costes indirectos de la ETV en España.
≈ 9.000.000 €(1.497.474.000 pesetas)
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Costes indirectos de la ETV en España.
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Impacto de la ETV en el medio hospitalario.
Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV).
Es la primera causa de muerte evitable.
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Alcoi.
Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Registro RIETE.
Paciente quirúrgico
Paciente no quirúrgico
69%
26%
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Impacto de la ETV en el medio hospitalario.
Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV).
Es la primera causa de muerte evitable.
Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de TromboembolismosPulmonares (TEP).
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Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Registro RIETE.
Paciente quirúrgico
Paciente no quirúrgico
69%
26%
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Alcoi.
Impacto de la ETV en el medio hospitalario.
El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el paciente El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el paciente no quirno quirúúrgicorgico
Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV).
Es la primera causa de muerte evitable.
Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de TromboembolismosPulmonares (TEP).
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Incidencia de ETV en población española.Evolutivo.
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ETV como diagnóstico secundario.Evolución.
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ETV como diagnóstico secundario. Tipo de paciente.
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Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias.
1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico.
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Pronóstico de la ETV según tipo de paciente.Registro RIETE.
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0
1
2
3
4
5
6
recidivas hemorragiagrave
EP mortal hemorragiamortal
médicos, N=756
quirúrgicos: N=884
Pronóstico de la ETV según tipo de paciente.Registro RIETE.
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Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias.
1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico.
2.- La ETV en el paciente no quirúrgico tiene peor pronóstico.
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Apenas existe información sobre ETV enPacientes no quirúrgicos.
Paciente quirúrgico
Numerosos ensayos clínicos
Protocolos claramente establecidos
Paciente no quirúrgico
Muy escasos estudios
No protocolos claramente establecidos de actuación
Ensayos clínicios de profilaxis en pacientesmédicos ingresados
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TVP (flebo)o EP clínica
TVP (eco)o EP clínica
TVP (flebo)o EP clínica
objetivo
47%p = 0.039
48%p = 0.002
63%p < 0.0002RRR
5.6%2.6%5.5%profilaxis
10.5%5.0%14.9%placebo
Fondaparinux2,5 mg/día
Dalteparina5000 UI/día
Enoxaparina20 ó 40 mg/día
fármaco
ARTEMISn = 849
PREVENTn = 3681
MEDENOXn = 738
Ensayos clínicios de profilaxis en pacientesmédicos ingresados
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202045451010NNT
47%47%47%p = 0.039p = 0.039p = 0.039
48%48%48%p = 0.002p = 0.002p = 0.002
63%63%63%p < 0.0002p < 0.0002p < 0.0002RRRRRRRRR
5.6%5.6%5.6%2.6%2.6%2.6%5.5%5.5%5.5%profilaxisprofilaxisprofilaxis
10.5%10.5%10.5%5.0%5.0%5.0%14.9%14.9%14.9%placeboplaceboplacebo
Fondaparinux2,5 mg/día
Dalteparina5000 UI/día
Enoxaparina20 ó 40 mg/día
fármaco
ARTEMISn = 849
PREVENTn = 3681
MEDENOXn = 738
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Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias.
1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico.
2.- La ETV en el paciente no quirúrgico tiene peor pronóstico.
3.- Aunque es menor la información en el paciente no quirúrgico, los datos demuestran que la profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico ingresado es efectiva.
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Eficacia a 4 meses de la profilaxis de la ETV del paciente médico con enoxaparina.Estudio MEDENOX.
0.02.04.06.08.0
10.012.014.016.018.0
All VTE Proximal DVT PE
PlaceboEnoxaparin 20 mg
Enoxaparin 40 mg
Patie
nts
(%)
p=0.0003
p=0.0180
17.1%17.5%
7.0% 6.5%5.3%
2.2%
- 59%
- 66%
Not Significant
VTE: Venous Thrombotic event. DVT: Deep venous thrombosis. PE: Pulmonary embolism.
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Supervivencia en la profilaxis del ETV del paciente médico a altas dosis.Estudio MEDENOX.
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Aplicación de profilaxis en pacientes hospitalizados. Evidencias.
1.- La ETV hospitalaria es más frecuente en el paciente no quirúrgico.
2.- La ETV en el paciente no quirúrgico tiene peor pronóstico.
3.- Aunque es menor la información en el paciente no quirúrgico, los datos demuestran que la profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico ingresado es efectiva, siendo recomendable el uso de dosis altas.
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Profilaxis de la ETV en el paciente no quirúrgico.Conclusiones.
La profilaxis de la ETV en pacientes no quirúrgicos reúne los criterios que se recomiendan para la elección de un problema susceptible de mejorar mediante una guía de práctica clínica:
Frecuencia elevada
Gravedad potencial elevada
Variabilidad en la práctica clínica con un alto nivel de incertidumbre
Elevado impacto potencial en los pacientes
Alto consumo de recursos
Guías de Práctica Clínica PRETEMED y PROMETEO.
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PROMETEO
Algoritmos de decisión en profilaxis de la
ETV en AP en paciente no quirúrgico
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Objetivos y Metodología de la Guía PRETEMED 2007.
ObjetivoIdentificación del paciente hospitalizado con patología no quirúrgica y susceptible de realizar profilaxis de ETV.
MetodologíaRevisión pormenorizada y sistematizada de la bibliografía sobre peso de cada uno de los factores de riesgo y eficacia/efectividad de su tratamiento.
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Identificación del paciente de riesgo para ETVGuía PRETEMED 2007.
PRETEMED 2003 26
PRETEMED 2007 38
EdiciEdicióónn Factores analizadosFactores analizados
Revisados 225 de 3.845 artículos publicados hasta Dcbre 2006
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Identificación del paciente de riesgo para ETVGuía PRETEMED 2007.
PRETEMED 2007 48 iniciales
EdiciEdicióónn Factores analizadosFactores analizados
10 sin evidencias38 analizados 38 analizados
34 de riesgo34 de riesgo
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Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (I).Guía PRETEMED 2007.
*
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
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Alcoi.
Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (II).Guía PRETEMED 2007.
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
*
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (III).Guía PRETEMED 2007.
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
*
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (IV).Guía PRETEMED 2007.
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Recomendaciones (I).Guía PRETEMED 2007.
___________________________________
________________________________________
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Recomendaciones (II).Guía PRETEMED 2007.
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Recomendaciones (III).Guía PRETEMED 2007.
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Recomendaciones (IV).Guía PRETEMED 2007.
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Recomendaciones (V).Guía PRETEMED 2007.
Secció de Medicina InternaHospital Verge dels Lliris.
Alcoi.
Recomendaciones (VI).Guía PRETEMED 2007.
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Recomendaciones (VII).Guía PRETEMED 2007.
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Listado de factores: Incidencia de ETV y Ponderación del riesgo (VIII).Guía PRETEMED 2007.
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Recomendaciones (IX).Guía PRETEMED 2007.
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Cálculo del riesgo individual ETV.Guía PRETEMED 2007.
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Cálculo del riesgo individual ETV.Guía PRETEMED 2007.
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Cálculo del riesgo individual ETV.Guía PRETEMED 2007.
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Indicaciones de profilaxis según riesgo individual.Guía PRETEMED 2007.
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).
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Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (i).Guía PRETEMED 2007.
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Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (ii).Guía PRETEMED 2007.
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Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico (ii).Guía PRETEMED 2007.
Tipos de heparinas de bajo peso molecular
50 UI/kg/ 24 h175 UI/kg/24 hTinzaparinaInnohep®
0,6ml/24 h85,5 UI/kg/12 hNadroparinaFraxiparina®
40mg/24 h 1,5 mg//kg/24 hEnoxaparinaClexane®
2.500-5.000 UI/24 h200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h
DalteparinaFragmin
2.500-3.500 UI/24 h 115 UI/kg/24 hBemiparinaHibor®
Dosis profilácticaDosis terapéuticaFármaco
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Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico.Guía SEMI 2004.
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Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital.
Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII.
Profilaxis de la ETV en el paciente ambulatorio.
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Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital.
Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII.
Profilaxis de la ETV en el paciente ambulatorio.
Detección de pacientes no hospitalizados beneficiarios de profilaxis TVP
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La ETV hay que buscarla…y al paciente susceptible de tenerla también.
Sobre todo en Atención Primaria
PROMETEO
Algoritmos de decisión en profilaxis de la
ETV en AP en paciente no quirúrgico
Profilaxis de la ETV desde AP
La entrada en el algoritmo debe ser desde la sospecha de un encamamiento prolongado (>4 días) y reversible, que pueda originar un enlentecimientotemporal del flujo sanguíneo, único precipitante significativo en el medio extrahospitalario.
El tiempo de encamamiento sin profilaxis constituye un factor de riesgo de ETV, especialmente en mayores de 50 años, independientemente del proceso que condiciona el reposo.
Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Profilaxis de la ETV desde AP
Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Infección grave como causa del encamamiento
Neoplasia activa
Patología Crónica
EPOC Insuficiencia Cardiaca
Profilaxis de la ETV desde AP
Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Hiper-estrogenismo
ETV previaidiopática
Estados de hipercoagulabilidad
Profilaxis de la ETV desde AP
Se recomienda profilaxis con HBPM> 4
Se sugiere profilaxis con HBPM4
Considerar el uso de medidas físicas1-3RecomendaciónRiesgo
ajustado
Cálculo del riesgo Ajustado (RA)RA= Procesos precipitantes (rojo) + Otras circunstancias de riesgo (verde)
Aplicar solo si al menos un proceso rojo o un proceso asociado con peso ≥ 2
Profilaxis de la ETV desde AP
1. Rasmussen M. FAME. J Thromb Haemost 2006;4
2. Hull R, methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 22
Inicio precoz48 primeras horas
Duración óptimano clara1, 2
duración media 10 días (7-14)mientras dura hospitalizacióncontinuación domiciliaria si se mantiene riesgo
Dosis HBPMaltas
Profilaxis de la ETV desde AP
GraciasGracias
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Fragmín®. Ficha Técnica.
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Clexane®. Ficha Técnica.
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Hibor®. Ficha Técnica.
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Arixtra®. Ficha Técnica.
Nuevos anticoagulantes
1.- Inhibidores del factor Xa: Fundaparinux,
2.- Inhibidores directos de la Trombina: Melagatran-Ximelagatran, Hirudina, Dabigatrán (Pradaxa®), Rivaroxaban y Apixaban