Post on 08-Oct-2020
ALIANZA PARA LA
SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES: UN ENFOQUE
ESTRATÉGICO
Conferencia Internacional en Seguridad de
pacientes: retos y realidades en el Sistema
Nacional de Salud
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Dr Rafael Manzanera
Director General
Direcció General de Recursos Sanitaris
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
CONTENIDOS
1. Introducción
2. Misión y visión
3. Funciones y estructura de la Alianza
4. Precedentes y nuevo enfoque
5. Líneas estratégicas
1. INTRODUCCIÓNComunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Introducción
• La OMS ha puesto en marcha una Alianza mundial para
la mejora de la seguridad
• El Ministerio de Sanidad y Consumo en su Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud ha
priorizado de forma destacada estrategias de actuación
para la seguridad clínica
• Seguridad del paciente aspecto clave de la atención y
condición para la calidad
• Los profesionales son falibles y los sistemas han de
estar preparados para evitar la aparición de problemas
de seguridad
• Para impulsar la seguridad, el sistema de salud ha de
desarrollar y mantener una cultura de la seguridad
QUIÉNES SOMOS?
La Alianza para la Seguridad de los Pacientes en
Cataluña es una iniciativa impulsada desde el
Departamento de Salud de la Generalitat, para
establecer una red de grupos de interés que se
impliquen en la promoción de la seguridad y en la
integración de ideas que potencien la concienciación
y el abordaje de la temática en Cataluña.
Introducción
• La creación de la Alianza para la Seguridad de
los Pacientes se formaliza a través de un
convenio que se ha firmado entre los siguientes
organismos:
– El Departamento de Salud de la Generalitat de
Cataluña
– El Instituto Catalán de la Salud
– El Consorcio Hospitalario de Cataluña
– La Fundación Unión Catalana de Hospitales
– La Agrupación Catalana de Establecimientos
Sanitarios
– La Fundación Avedis Donabedian
2. MISIÓN Y VISIÓNComunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Misión
“Promover la seguridad de los pacientes en Cataluña mediante el
desarrollo y mejora de los sistemas de detección y prevención de
problemas de seguridad asistencial y la coordinación de las diferentes
iniciativas que se llevan a cabo. Contribuir a la implicación entre
ciudadanos, profesionales, centros y administración para que la
sociedad pueda abordar estos temas de manera positiva.”
Visión
“La Alianza para la Seguridad de los Pacientes en Cataluña quiere ser
un referente en el desarrollo y aplicación de los conocimientos
científicos y la metodología de calidad y seguridad más avanzadas, y
aglutinar y apoyar los esfuerzos de profesionales, gestores y
administración para conseguir la mejora de la seguridad clínica, y
informar y promover la implicación de los ciudadanos para que se
pueda abordar de manera constructiva.”
3. FUNCIONES Y
ESTRUCTURA DE
LA ALIANZAComunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
FUNCIONES DE LA ALIANZA
• Favorecer la instauración de una cultura de seguridad entre los diferentes agentes del sector
promoviendo así una visión abierta entre la sociedad, los pacientes y el sistema sanitario.
• Recomendar objetivos de seguridad para aplicar en los ámbitos asistenciales, fomentando cambios
de efectividad probada en el sistema que potencien la seguridad de los pacientes.
• Desarrollar diferentes líneas de investigación que aborden los diferentes aspectos de la seguridad
clínica.
• Informar a los pacientes sobre los problemas de seguridad e implicarlos en las soluciones.
• Mejorar los sistemas de medida y evaluación de la seguridad y servir como observatorio para la
puesta en común de las mejores prácticas en seguridad.
• Establecer programas de formación y desarrollo profesional.
• Evaluar y/o promover las tecnologías de la información para mejorar los procesos de comunicación
y formación.
• Coordinar iniciativas de seguridad entre los diferentes grupos de interés (profesionales sanitarios,
instituciones sanitarias y pacientes).
• Proponer estándares de seguridad en los sistemas normativos y de acreditación.
• Compartir con otras comunidades autónomas y con otros países la información sobre los sucesos
adversos y sus causas.
• Emitir un informe anual del estado de las iniciativas sobre la seguridad de los pacientes.
Grupo impulsor
Funciones
Asesorar en la
definición de las
estrategias
Evidenciar el esfuerzo
de trabajo conjunto de
todas las instituciones
Facilitar nuevas
incorporaciones al
proyecto
Ayudar a implicar a
sus grupos de
influencia
Facilitar la
implantación de las
acciones
Servir de amplificador
de las iniciativas
(presencia pública)
Atención a drogodependencia
Salud mental
Ámbito sociosanitario
Olga HuguetÁmbito de prensa
Javier HernándezÁmbito de judicatura
Albert JovellÁmbito de pacientes
Jordi Varela / Antoni AngladaÁmbito de gestión
Miquel Vilardell / Marc Antoni BroggiÁmbito clínico
Antoni Plasència / M. Luisa de la Puente
Dirección Gral. de Salud Pública /
Dirección Gral. de Planificación
Enric AgustíSCS
Joan Duran / Carmen LacasaColegio de Farmacéuticos
Mariona Creus / Maria CanalsColegio de Enfermería
Miquel Bruguera / Francesc Ferrer RuscalledaColegio de Médicos
Lluís Monset / Josep SerrarachACES
Manel Castillo / Boi RuizUnión Catalana de Hospitales
Joan Farré / Lluís ColomàsConsorcio Hospitalario de Cataluña
Francesc Borrell / Mateu HuguetICS
CentroNombre
Comité Operativo
FUNCIONES
• Seguimiento de los proyectos
• Coordinación de las líneas y grupos de trabajo
• Interlocutores y catalizadores
•Joaquim Bañeres
•Albert Navarro
•Lluïsa López
•Rosa Suñol
•Lluís Torralba
•Antoni Plasència
•Rafael Manzanera
Nombre
Grupo de profesionales referentes
• Coordinar a nivel local
las acciones planteadas
de la Alianza para la
Seguridad de los
Pacientes
• Participar de forma
activa en las estrategias
de implantación
• Ser referentes y
catalizadores de las
iniciativas que se lleven
a cabo
• Aportar su visión, desde
el conocimiento local del
centro
144 profesionales del ámbito de
primaria y hospitalaria y en fase
de designación los
profesionales de salud mental y
adicciones y sociosanitario
Comité
operativo
FAD
Departamento
Grupo de
profesionales de
los centros
proyectos
asociados
Grupo
Impulsor/
Coordinador
ALIANZA PARA LA
SEGURIDAD
DE LOS PACIENTES
proyectos
asociados
Marco de desarrollo
4. PRECEDENTES
Y NUEVO
ENFOQUEComunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Precedentes nacionales
y internacionales
Principales antecedentes. Situación en el
mundo: WORLD ALLIANCE FOR PATIENT
SAFETY
www.who.int/patientsafety
La OMS ha puesto
en marcha una
Alianza mundial
para la mejora de
la seguridad
Principales antecedentes. Situación
en el mundo: iniciativas en
Cataluña
• Programa de prevención de
errores de medicación de Cataluña
• Sistema de Hemovigilancia de Cataluña
• Experiencias en el ámbito de la infección:– Proyecto EPINE: Estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en España (1990)
– Proyecto ENVIN-UCI: Estudio de vigilancia de infección nosocomial en servicios de curas
intensivas (1994)
– Proyecto VINICS: Vigilancia de infección nosocomial del Instituto Catalán de la Salud
NUEVO ENFOQUE
• Errores activos: actos inseguros cometidos por
personas en contacto directo con el paciente o con el
sistema (lapsus, equivocaciones, patinazos,
incumplimiento de procedimientos)
• Condiciones latentes: “patógenos residentes
en el sistema”. Provienen de decisiones tomadas por
planificadores, redactores de protocolos, la dirección o
de los mismos profesionales (problemas de
comunicación, presión de tiempo, personal insuficiente,
equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, falta de
supervisión, de formación, no existencia de cultura de
disminución de riesgos, etc.)
5. MARCO DE ACTUACIÓN
Y LÍNEAS ESTRATÉGICAS(cuáles son nuestras prioridades)
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
MARCO DE ACTUACIÓN
• La Alianza para la Seguridad del Paciente con
sus Líneas Estratégicas quiere estimular
actuaciones implicando a todos los grupos de
interés.
• Esta Alianza entre los líderes del sistema, los
profesionales y los pacientes es absolutamente
necesaria para impulsar las mejoras realmente
efectivas en la seguridad.
Marco de actuación
Implicación de los
ciudadanos
Comunicación
pacientes y
sociedad
Prácticas basadas en la
evidencia
Proyectos estrella:
•Lavado de manos
•Identificación de
pacientes
Proyectos piloto
de intervención
en hospitales y
equipos de
atención primaria
Proyectos asociados a
sociedades científicas,
asociaciones de
pacientes y otras
entidades
Evaluación y conocimiento de los
principales problemas
Sistema de
notificación de
sucesos
adversos
Estudio de
incidencia de
sucesos
adversos
Sensibilización de los
profesionales
Formación
Actividades
de difusión
Líneas estratégicas
1. Promover la
sensibilización
y implicación de los
profesionales
2. Promover la evaluación
y el conocimiento de los
principales problemas
de seguridad
3. Coordinar, favorecer
y apoyar la implantación
de estrategias de
mejora basadas en
la evidencia.
4. Favorecer y contribuir
a la participación de los
pacientes en la mejora
de la seguridad.
LÍNEAS
ESTRATÉGICASComunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació amb pacients i societat Comunicació pacients
iietat
Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients Rentat de mans Identificació de pacients
Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària Projectes de intervenció a hospitals i equips d’atenció primària
Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació Formació
Formació
Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats Projectes associats a societats científiques, associacions de pacients i altres entitats
Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació d’Esdeveniments Adversos Sistema de Notificació
d’Esdeveniments Adversos
Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de esdeveniments adversos Estudi de incidència de
Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió Activitats de difusió
1. Promover la sensibilización y implicación de los profesionales sanitarios en relación con la mejora de la seguridad
1.1. Difundir las iniciativas para fomentar la seguridad de los pacientes
1.2. Colaborar con las instituciones académicas y las organizaciones sanitarias en la formación de
profesionales, directivos y alumnos de pre-grado
2. Promover la evaluación y el conocimiento de los principales problemas de seguridad de los pacientes en Cataluña.
2.1. Implantación y mejora de sistemas de notificación de eventos adversos en la atención primaria,
especializada, socio-sanitaria y en salud mental y drogas.
2.2. Realización de un estudio en Cataluña sobre eventos adversos (EA) relacionados con la
hospitalización
3. Coordinar, favorecer y apoyar la implantación de estrategias de mejora de la seguridad basadas en la evidencia
3.1. Propuesta de proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes: a. Identificación inequívoca de pacientes en los centros
b. Promoción de la higiene de las manos
3.2.- Realización de una experiencia piloto en hospitales y EAP sobre un proyecto de mejora de la
cultura de la seguridad
3.3.- Realización de proyectos asociados a Sociedades Científicas y otros agentes relacionados con
profesionales y pacientes
4. Favorecer y contribuir a la participación de los pacientes en la mejora de la seguridad
4.1. Comunicación con los pacientes y con la sociedad
1. Promover la sensibilización y implicación de los profesionales sanitarios en relación con la mejora de la seguridad
1.1. Difundir las iniciativas para fomentar la seguridad de los pacientes
1.2. Colaborar con las instituciones académicas y las organizaciones sanitarias en la formación de profesionales, directivos y alumnos de pre-grado
1.1 Difusión de las iniciativas para fomentar la seguridad de los pacientes
Las estrategias de difusión
tienen como principal
objetivo que los diferentes
agentes del sistema sanitario
puedan conocer la
información sobre la
magnitud y las causas de los problemas de seguridad. En la medida en
que directivos, profesionales
y pacientes sean
conscientes, se podrán
poner en marcha iniciativas
que tengan el apoyo
imprescindible por parte de
todos.
• Tener una imagen “corporativa” que
favorezca la identificación de las acciones
de la Alianza y de las actividades de mejora
de la seguridad.
• Elaborar una campaña informativa y de
sensibilización de los profesionales en
temas de seguridad.
• Hacer diferentes presentaciones a los
principales grupos de interés.
• Captar la participación de las Sociedades
Científicas y proponer la inclusión de
proyectos de seguridad entre sus
actividades.
• Desarrollar y potenciar una red de
conocimiento sobre la cultura de seguridad
de los pacientes a través de la web.
• Establecer foros para especialidades
donde se puedan compartir y difundir
estrategias de mejora.
• Ofrecer realimentación frecuente de las
actividades realizadas.
1.1 Difusión de las iniciativas para fomentar la seguridad de los
pacientes
•Se realizan
presentaciones a
directivos, profesionales,
medios de comunicación
y otros grupos de interés
•Se está trabajando en el
diseño y elaboración de
una web
1.2 Colaborar con las instituciones académicas y las organizaciones sanitarias en
la formación de profesionales, directivos y alumnos de pregrado
• Realización de cursos de formación sobre la
seguridad de los pacientes para
profesionales sanitarios.
• Desarrollar un currículum formativo para
directivos y líderes de las organizaciones.
• Realizar actividades formativas en la red a
profesionales del ámbito hospitalario y de
APS (formación de formadores).
• Formación de comisiones de mortalidadpara potenciar las actividades impulsoras de
la mejora de la seguridad de los pacientes.
• Fomentar la puesta en marcha de iniciativas
formativas sobre la seguridad en los
alumnos de pregrado.
• Ofrecer a los responsables de las
facultades y escuelas los materiales
desarrollados para que se puedan impartir
dentro del currículum académico.
• Potenciar la elaboración de programas de acogida de profesionales de reciente
incorporación y personal substituto, que
tengan un especial enfoque en estrategias
de disminución del riesgo.
El conocimiento y las habilidades
específicas para fomentar la
seguridad del sistema no forman
parte actualmente del currículum
de la formación continuada de
muchos profesionales sanitarios y
de muchos estudiantes del campo
de las ciencias de la salud. Es
preciso desarrollar un programa
formativo de carácter
multidisciplinario que contribuya
a construir una masa crítica de
conocimientos y de experiencia.
1.2 Colaborar con las instituciones académicas y las organizaciones sanitarias en
la formación de profesionales, directivos y alumnos de pregrado
Material formativo
2. Promover la evaluación y el conocimiento de los principales problemas de seguridad de los pacientes en Cataluña.
2.1. Implantación y mejora de sistemas de notificación de eventos adversos en la atención primaria, especializada, socio-sanitaria y en salud mental y drogas.
2.2. Realización de un estudio en Cataluña sobre eventos adversos (EA) relacionados con la hospitalización
2.1 Implantación y mejora de sistemas de notificación de sucesos adversos
• Un elemento básico para las
organizaciones que quieren promover
la seguridad es el conocimiento de los
riesgos y de los errores que se
producen en la atención a los
pacientes.
• La identificación de estas situaciones
puede ser muy beneficiosa para la
puesta en marcha de cambios en los
procesos de implantación de
mecanismos de prevención.
• Como se ha descrito que en muchos
de estos casos el mecanismo de producción de los errores es muy similar, una de las vías para este
aprendizaje es mediante la
implantación de sistemas de registro y notificación de sucesos adversos.
• Estos sistemas tienen el potencial de
proveer información a las
organizaciones, en relación con los
principales problemas con los que se
enfrentan facilitando la identificación
de áreas débiles que requieren
especial atención.
•Puesta en marcha de un sistema de
registro y notificación de EA en
Cataluña en los centros sanitarios
en coordinación con las
iniciativas del MSC.
•Coordinación con el Consejo
Asesor de Errores de Medicación
para garantizar el aprovechamiento
adecuado de la información.
•Se difundirá y se ofrecerá a todos
los centros de Cataluña la
posibilidad de participar en este
sistema de registro.
• Crear un banco de lecciones
aprendidas que permitirá compartir
con la comunidad sanitaria las
soluciones para disminuir los riesgos
de los procesos asistenciales.
• Bases de dades
• Banc de lliçons apreses
2.2 Realización de un estudio en Cataluña sobre eventos adversos (EA)
relacionados con la hospitalización
• La planificación de estrategias
para promover la seguridad tiene
que tener como base el
conocimiento de la frecuencia y de las causas de los
problemas de para dar a conocer
su magnitud y para definir líneas
de actuación
• Además, saber la proporción de
EA, por ejemplo, permitirá
plantear objetivos de futuro que
puedan medirse y comprobar el
impacto de las estrategias
puestas en marcha
• Obtener resultados sobre la proporción
de EA asociados a la hospitalización
• Difundir sus resultados
2.2 Realización de un estudio en Cataluña sobre eventos adversos (EA)
relacionados con la hospitalización
• 15 hospitales seleccionados
aleatoriamente
• 5000 historias clínicas s
• Metodología doble screening
RESULTADOS PRELIMINARES
Frecuencia de aparición de eventos
adversos del 7,38%
3. Coordinar, favorecer y apoyar la implantación de estrategias de mejora de la seguridad basadas en la evidencia
3.1. Propuesta de proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes:
a. Identificación inequívoca de pacientes en los centros
b. Promoción de la higiene de las manos
3.2.- Realización de una experiencia piloto en hospitales y EAP sobre un proyecto de mejora de la cultura de la seguridad
3.3.- Realización de proyectos asociados a Sociedades Científicas y otros agentes relacionados con profesionales y pacientes
3.1 Proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes (I):
Identificación inequívoca de pacientes hospitalizados
La identificación de
pacientes ha sido
considerada una medida
de primer orden para
evitar riesgos de errores
en la atención
diagnostico-terapéutica.
Acompañada de un
procedimiento que
defina las actuaciones
que se han de realizar
para llevarla a cabo, es
una garantía para evitar
confusiones que en
algunos casos pueden
ser fatales.
•Revisar los sistemas de identificación
de pacientes ya existentes en Cataluña
y a nivel internacional.
•Identificar las principales alternativas
que hay en el mercado y contrastar en
la literatura cuáles son las opciones más
eficientes.
•Fomentar la implantación de sistemas
de identificación en los hospitales de
Cataluña.
3.1 Proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes (I):
Identificación inequívoca de pacientes hospitalizados
• Se ha elaborado una encuesta para
hacer un diagnóstico de la situación
de identificación de pacientes en
Cataluña.
• Dirigidas a directores de enfermería
• Porcentaje de respuesta a la
encuesta:
XHUP: 90% de respuestaNO XHUP: 50% de respuesta
• Fomento del uso a través de objetivos del CactSalut y
• Elaboración de una guía para los centros sanitarios para la utilización adecuada de la identificación de pacientes en los lugares que sea necesario
3.1 Proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes:
Promoción de la higiene de las manos
• La OMS ha identificado el
lavado de manos con una
solución hidroalcohólicacomo una medida muy
eficaz y eficiente para la
disminución de la infección
atribuible a la atención
sanitaria.
•Realizar actividades de difusión
para la promoción del lavado de
manos.
•Promover la campaña de la
OMS del lavado de manos con
solución hidroalcohólica.
•Elaborar material informativo
para promover el lavado de
manos.
•Evaluar conocimientos,
actitudes y comportamientos de
los profesionales respecto a la
utilización de la solución
hidroalcohólica.
3.1 Proyectos estrella de la Promoción para la Seguridad de los Pacientes:
Promoción del lavado de manos con solución alcohólica
• Se está realizando una
campaña para promover la
higiene de las manos
• Estudio de costes en
soluciones alcohólicas
• Diagnóstico de situación
• Envío de un conjunto de
materiales a los hospitales:
DVD, posters, trípticos,
manuales, logística de la
organización interna de la
campaña
• Estudio piloto en una
muestra de hospitales para
identificar el impacto del
uso de la solución
alcohólica en la
disminución de la infección
3.2.- Realización de una experiencia piloto en hospitales y EAP sobre un proyecto de mejora de la cultura de la seguridad
• Evaluar la cultura de seguridad de
algunas àreas hospitalarias y en
equipos de atención primaria
• Formar a los profesionales de estas
áreas para mejorar la cultura de la
seguridad y para que puedan aplicar
una metodología que les permita
diagnosticar los principales riesgos en
los procesos asistenciales
• Diagnosticar la seguridad de alguno
de los principales procesos
• Desarrollar objetivos de seguridad. Aplicación de la metodología de
análisis de riesgos para unos procesos
concretos de la unidad
• Aplicar estrategias para mejorar el
clima de las áreas seleccionadas
• Medir de nuevo los problemas de seguridad y el clima de seguridad
para estimar el impacto de la
intervención realizada
• Difusión de resultados y realización de
jornadas para compartir resultados
• El espíritu de los proyectos
piloto es poner en marcha
iniciativas en un número
determinado de centros para
mejorar la cultura de la seguridad de los
profesionales.
• Muchas veces en la raíz de los
problemas de seguridad nos
encontramos con problemas de comunicación.
• Estos proyectos intentan
mejorar la comunicación entre
los componentes de equipos.
Si los resultados son positivos,
se fomentará la aplicación
entre el resto de centros de
Cataluña.
3.2.- Realización de una experiencia piloto en hospitales y EAP sobre un proyecto
de mejora de la cultura de la seguridad
Los proyectos piloto
se realizarán en
diez hospitales y en
diez EAP
3.3.- Realización de proyectos asociados a Sociedades Científicas y otros agentes
relacionados con profesionales y pacientes
• Los proyectos asociados se han pensado para
implicar a entidades como las Sociedades Científicas, que jugarán un papel esencial en
la Alianza, liderando líneas de actuación en
investigación y en proyectos de intervención que puedan demostrar la aplicabilidad de
recomendaciones basadas en la evidencia para
disminuir los riesgos de los pacientes .
• En los casos que sea oportuno, estas
intervenciones servirán de modelo para que se
extiendan a otros centros.
3.3.- Realización de proyectos asociados a Sociedades Científicas y otros agentes relacionados con profesionales y pacientes
1. Societat Catalana de Farmàcia Hospitalària (4 projectes)
2. Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica ( 4 projectes)
3. Societat Catalana de Medicina
d'Urgències (2 projectes)
4. Societat Catalana de Medicina Interna (1 projecte)
5. Societat Catalana d’Obstetrícia i Ginecologia (1 projecte)
6. Societat Catalana de Cirurgia (2 projectes)
7. Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia (1 projecte)
8. Societat Catalana d'Anestesiologia (2 projectes)
9. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (4 projectes)
10. Societat Catalana de Pediatria
11. Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica
12. Societat Catalana de Salut Pública de Catalunya i de Balears
• Se ha acordado la
realización de 23 proyectosasociados con 12 Sociedades Científicas y
otros 5 proyectos asociados
con otras entidades
profesionales o de
pacientes .
4. Favorecer y contribuir a la participación de
los pacientes en la mejora de la seguridad
4.1. Comunicación con los pacientes y con la sociedad
• Información sobre seguridad a los
pacientes.
• Difusión en la web de la estrategia de
educación y de información de pacientes
para aumentar su participación en la
mejora de la seguridad.
• Participación en actividades informativas
i/o formativas activas de pacientes.
• Plantear una estrategia de comunicación
de errores a los pacientes.
• Estudio de la información al paciente sobre la seguridad.
• Evaluación de las estrategias efectivas para la comunicación de los errores con los pacientes.
• Desarrollar una guía de comunicación con los medios en caso de problemas de seguridad de los pacientes.
4.1 Comunicación pacientes y sociedad
• Muchos de los problemas de
seguridad son prevenibles, y todos
los implicados han de participar en
los esfuerzos para disminuir su
aparición, incluyendo el propio
paciente.
• Se ha descrito que, en la medida
que los pacientes se impliquen y
participen, informándose y
desarrollando un papel activo en su
propia asistencia, pueden aportar en
la mejora de la su seguridad.
• Los pacientes que participen en la
toma de decisiones sobre su
proceso pueden obtener mejores
resultados.
• Los profesionales se pueden ver
beneficiados de la elaboración de
una guía para comunicar los
problemas de seguridad de los
pacientes, y introducir algunos
instrumentos que faciliten el proceso
de comunicación.
TEMAS DE DESARROLLO FUTURO EN LOS ÁMBITOS
SOCIOSANITARIO, SALUD MENTAL Y DROGAS
1. SOCIOSANITARIO1.1 Caídas y lesiones por presión
1.2 Riesgo de desnutrición
1.3 Problemas de medicación
1.4 Contención
1.5 Identificación de residentes
1.6 Comunicación entre cuidadores
Otros
2. SALUD MENTAL2.1 Problemas de medicación
2.2 Suicidio
2.3 Agresiones
2.4 Caídas
2.5 Fugas
2.6 Contención de pacientes
2.7 Comunicación entre cuidadores
2.8 Detección de objetos peligrosos
Otros
3. DROGAS
3.1 Prevención de la sobredosis
3.2 Prevención de la hepatitis B
3.3 Reforzar programas de intercambio de jeringas en el ámbito penitenciario
3.4 Contención de pacientes
3.5 Identificación de pacientes con metadona
3.6 Comunicación entre cuidadores
Otros
DESARROLLO EN E
L TIE
MPO
Líneas estratégicas
Sensibilización
Formación
Conocimiento
Sistema de
Notificación
de Sucesos
Adversos Estudio de
incidencia de
sucesos
adversos
Desarrollo
Proyectos
estrella
Proyectos
piloto
Proyectos
asociados
Implicación
ciudadanos
Comunicación
pacientes y
sociedad