Anafilaxia Inducida por Alimentos Contaminados con Acaros

o “Síndrome del Pancake”

Dr. Antonio J Castillo V., FAAAAI, FACAAI

Prof. de Alergia e Inmunología

Univ. Nat. Pedro Henriquez Ureña, Santo Domingo, Rep. Dom.

XVII Congreso de SLAAI, Cartagena, 24-27 Oct. 2012

Presentación de Caso

Sexo femenino de 16 años

Hx: Rinoconjuntivitis Alérgica

Tx: Vacunas sublinguales y Cetirizina SOS

Desayuno: Buñuelos y jugo de naranja

A los 5 - 10 minutos: Picazón ojos y nariz, seguido

de edema ocular, rinorrea, disnea y picazón

generalizada

Ex Fis: Angioedema de cara, lesiones eritematosas

en cuello, sibilancia y taquicardia

Presentación de Caso

Tx: Hidroxizina oral, albuterol inh; 5 minutos no

mejora….5-10 minutos repite la dosis y se pide

Epinefrina, se administra Ranitidina y

Prednisolona oral y Albuterol inh, no mejora…

hasta que se le inyecta 0.5cc Epinefrina IM x 2,

30-45 minutos más tarde, completamente

asintomática.

Examen microscópico de la harina (con 6 meses

guardada en alacena): Acaros

Síndrome del Pancake

Presencia de síntomas severos de

alergia y potencialmente letales,

que se producen inmediatamente

después de ingerir alimentos

contaminados con ácaros.

Generalmente estos alimentos

contienen harina y la mayoría de

las veces son Pancakes

Mario Sanchez-Borges, MD et all, Pancake Syndrome (Oral Mite

Anaphylaxis) WAO Journal , Mayo 2009 , pag 91-96

Autor

(año)

n Edad Sexo

M

Sexo

F

Alimento

(lugar)

Acaros

Sensibilidad a AINES

Erben et al (1993)

1 48 1 - Buñuelos

(Detroit)

D. farinae -

Spiegel et al (1994)

1 17 - 1 Buñuelos

(Philadelphia)

D. farinae -

Skoda-Smith et al

(1996)

1 14 1 - Masa de Pizza (Birminghan, Alabama)

D. farinae Familiar

Matsumoto et al (1996)

2 11,14 1 1 “Okonomi-yaki”

(Kumamoto, Japón)

T. putrescientiae

-

Blanco et al (1997)

16 13-38 4 12 Varios ( Islas Canarias, España)

D. farinae

T. entomophagus

87%

Sánchez-Borges et al

(1997)

30 13-45 14 16 Varios (Caracas, Venezuela)

D. farinae

Suidasia spp.

A. ovatus

66.6%

Anaphilaxia por ingestión de ácaros (n=103)

Autor

(año)

n Edad Sexo

M

Sexo

F

Alimento (lugar)

Acaros Sensib. AINES

Guerra-Bernd et al (2001)

1 18 - 1 Polenta (Porto Alegre)

Tyrophagus, Dp, Df

+

Olmos CE et al

(2001)

1 11 1 - Buñuelos

(New Orleans)

Dp -

Wen al

(2005)

1 8 1 - Pancakes

(Taiwan)

Blomia freemani

-

Miller/

Hannaway (2007)

1 52 - 1 Pancakes

(Massachussets)

Df -

Tay SY et al

(2008)

2

15-30

-

2

Pescado empanizado

(Singapur)

Df

+

Autor

(año)

n Edad Sexo

M

Sexo

F

Alimento (lugar)

Acaros Sensib. AINES

Ott 2004 1 54 - 1 Pancakes

(Minnesota)

D.pteronyssinus -

Iglesias-Souto

2009

1 13 1 - Pancakes

(Islas Canarias, España)

T. entomophagus

+

Geller 2009 1 36 - 1 Pancakes

(Rio de Janeiro, Brazil)

A. ovatus +

Sanchez-Machin 2010

42 11-57 21 21 Crepes

(Islas Canarias, España)

T. entomophagus

21 (50%)

Barrera et al

(2011)

1

21

1

Pancakes

(Panamá)

B.Trop , Dp

*

*

Paises Tropicales

•Localización: Entre 5º a 23 º de latitud Sur

(Trópico de Capricornio)

y entre 10º a 25 º de latitud Norte

(Trópico de Cancer)

• Países donde nunca se producen Heladas

Brazil, Venezuela, Ecuador, Colombia, Guyanas, Panamá,

Costa Rica, Nicaragua, El Salvador, Honduras, Guatemala,

Bélice, Méjico, Antillas Mayores y Menores….SLAAI

Especies de Acaros en Regiones Tropicales y Templadas

Domésticos • D. pteronyssinus • D. farinae • D. microceras • E. maynei • Hirstia domicola

Almacén • Blomia spp. • Acarus spp. • Tyrophagus spp. • Suidasia spp. • Glycyphagus spp. • Lepidoglyphus spp. • Chortoglyphus arcuatus • Cheyletus spp.

Domésticos D. pteronyssinus D. farinae D. neotropicalis E. maynei Hirstia domicola D. siboney Pyroglyphus africanus

Almacén Blomia tropicalis Acarus spp. Tyrophagus spp. Suidasia spp. Glycyphagus spp. Lepidoglyphus spp. Chortoglyphus arcuatus Cheyletus spp. Tropilichus aframericanus

Fernández-Caldas E, Lockey R. ACI News 1995; 7: 39-42

TEMPLADA TROPICAL

Cuantificación de ácaros en polvo de colchones

Acaros Acaros/g de polvo ± SD % de colchones

Total 13823.722774.4 100

Dermatophagoides

pteronyssinus

3360.36000.4 100

Dermatophagoides

farinae

392.7776.6 72.2

Blomia tropicalis 7500.214516.5 88.8

Euroglyphus maynei 637.61540.1 44.4

Suidasia sp. 226.89921.4 16.6

Anoetidae 7.431.7 5.5

Cheyletus 636.21177.9 55.5

Tarsonemus 1390.02483.3 76.9

Demodex 6.925.2 7.6

Prostigmata 3.512.8 7.6

Oribatidae 14.636.3 16.6

Unknown 49.7154.0 15.3

Capriles-Hulett A et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19: 165-66

Manifestaciones Clínicas del Síndrome del

Pancake

Síntomas %Pacientes

Disnea 90%

Angioedema 50%

Sibilancia 40%

Rinorrea 30%

Tos 26.6%

Estridor, Disfagia, Urticaria 20%

Cólico Abdominal 13.3%

Conjuntivitis 10%

Erupción Cutánea, Disfonía 6.6%

Estornudo, Vómito, Cianosis 3.3%

Prurito, Taquicardia 3.3%

Datos Clínicos de 30 pacientes que han

Presentado el Síndrome del Pancake

16 Femeninos

14 Masculinos

Tiempo de reacción: 10-240 minutos

Asma y Rinitis: 14

Rinitis: 12

Asma: 1

Rinitis y Dermatitis Atópica: 1

Asma, Rinitis y Dermatitis Atópica: 1

Rinitis y Conjuntivitis: 1

Mario Sanchez-Borges, MD et all, Pancake Syndrome (Oral Mite Anaphylaxis) WAO Journal Mayo 2009 pag. 91-96

Otros alimentos que pueden contener

Ácaros • Buñuelos

• Harina: Maiz, trigo, arroz, etc.

• Biscochos de maiz/arepas, polentas, cachapas etc

• Jamones

• Chorizos

• Pizza

• Salami y Salchichón

• Maicenas

• Okonomi-yaki (pescado cubierto de harina)

• Salvado de trigo

• Avenas

• Alimentos empanizados

Efecto de Aumento de la Temperatura

en la Actividad Alergénica

11

10

9

8

7

6

5

4

Antes N=13, p<0.01 Después

Tam

año d

e R

oncha (

MM

)

Sanchez-Borges,JACI,Junio-

1997

Factores de Riesgo

1. Historia de Enfermedad Atópica

2. Sensibilidad a Ácaros

3. Hipersensibilidad cutánea a AINES

4. Ingestión de Pancakes/Empanizados u otro

alimento contaminado con ácaros

5. Ingestión de más de 1mg de alergeno de ácaro

(>500 ácaros/gr. de harina)

Mario Sanchez-Borges,MD et all, Pancake Syndrome (Oral Mite Anaphylaxis) WAO Journal , Mayo 2009

pag. 91-96

Medicamentos Número de pacientes

Aspirina 18

Pirazolona 11

Acetaminofen 4

Diclofenac 3

Ibuprofeno 3

Naproxeno 1

Glafenina 1

Octafenina 1

Acido Tiaprofénico 1

Ketoprofeno 1

Flurbiprofeno 1

Salsalate 1

Sensibles/total (%) 20/30 (66.6)

Sensibilidad a AINES en Pacientes con

Síndrome del Pancake

Sánchez-Borges M et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 738-43

Anafilaxia por ingestion de Acaros, “ Síndrome del Pancake” o “Nueva Triada de Aspirina”

Sánchez-Borges M et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:216-20 Sánchez-Borges M et al. Cutis, 1997

ACAROS

Diagnóstico I

1. Los síntomas aparecen de 10 min a 4 horas

después de la ingestión de alimentos con

harina, especialmente pancakes, contaminados

con ácaros (harina de diferentes orígenes)

2. Historia previa de Rinitis, Asma, Dermatitis

Atópica y/o Alergia a Alimentos

3. Demostrar IgE específico contra ácaros (In vivo

y/o In-vitro)

4. Prueba de piel (Prick) positiva al extracto de

harina contaminada

Mario Sanchez-Borges MD, et all, Pancake Syndrome (Oral Mite

Anaphylaxis) WAO Journal, Mayo 2009 pag. 91-96

Diagnóstico II

5. Prueba de piel (Prick) negativa al extracto

de harina (comercial y a la no contaminada)

6. Tolerancia a harina no contaminada

7. Identificación microscópica de los ácaros en

la comida sospechosa (harina)

8. Presencia de alergenos de ácaros en la

harina

9. Posible Sensibilidad a AINES

Mario Sanchez-Borges MD, et all, Pancake Syndrome (Oral Mite

Anaphylaxis) WAO Journal, Mayo 2009 pag. 91-96

Alergeno Habón (mm)

Alergeno Habón (mm)

D. Pteronyssinus 7 Harina contaminada

con ácaros

14

B.Tropicalis 7 Glycerosalina 0

B.Kulagini 7 Histamina 6

Extracto harina 0

Prueba de Piel

Acaros en Harina • Para hacer un pancake se necesitan 32 gr. de harina

• Se encontraron 5,000 ácaros por gr. de harina, por tanto 165,000 ácaros por cada pancake

• 500 ácaros D. pteronyssinus por gr. de polvo= 10 ug de Der p1 (Platts Mills)

• Se requieren 2 ug de este alergeno para sensibilizar

y 10 ug producen un ataque de Asma

• Nuestros pacientes ingirieron alrededor de 3,300 ug de alergenos en cada pancake

Mario Sanchez-Borges,MD et all, Mite-contamined foods as a cause of anaphylaxis, JACI, June, 1997 (99): 738-42

Bull Who; Dust Mite allergens and Asthma-A world wide problem 1988 (66) 6

Síndrome del Pancake y Anafilaxia

Después del Ejercicio I

• Sexo femenino 16 años

•Hx de Asma, Rinoconjuntivitis, Dermatitis Atópica y Alergia a calamares

•Picazón en todo el cuerpo, edema facial y disnea mientras jugaba futbol

•30 minutos antes ingirió Pancake

•Sala de Emergencia: Esteroides y Clorfeniramina EV y Albuterol en nebulización

Mario Sanchez-Borges, MD et all, Dust mite ingestion-associated, exercise-induced anaphylaxis, JACI, Sept. 2007,

pag. 714-15

Síndrome del Pancake y Anafilaxia

Después del Ejercicio II

• Tx Ambulatorio: Metilprednisolona, Desloratadina,

Budesonida y Formoterol

• PP: D.pteronyssinus, B. tropicalis y extracto de la harina

(+ y -)

• Análisis microscópico de la harina: Suidasia medanensis

(4814 ácaros por gr. de harina)

• Alto grado de reacción cruzada entre S. medanensis, B.

tropicalis y D. farinae

Mario Sanchez-Borges, MD et all, Dust mite ingestion-associated, exercise-induced anaphylaxis, JACI, Sept.

2007, pag. 714-15

Prueba de Piel Positiva a Ácaros

Antonio Castillo, MD, et all poster presentado en Congreso de WAO Cancun, Mexico 2011

Edad Sexo Alimento Dx P.P. + AINES Sintomas

16 ♀ Buñuelo AR Df, Dp, B.k, B.t, A siro, Lepidoglyphus, Tyrophagus putres , Chortoglyphus

- Anafilaxia

42 ♂ Avena AR Df, Dp, Bk, Bt Chortoglyphus, Euglycyphagus

+ Anafilaxia

23 ♀ Pancake AR, BA Df, Dp, Bk, Bt, Tyrophagus, Glycyphagus, Chortoglyphus,

+ Angioedema oral, ARC

12 ♂ Maicena AR, BA Df, Dp, Bk, Bt, Chortoglyphus

- Anafilaxia

Profilaxis

•Mantener la harina refrigerada 1

•Recipientes plásticos o de vidrio herméticamente cerrados1

•Guardar los granos por menos de 6 meses2

•Mantener alimentos en lugares secos y frescos 2

•Mantener la temperatura de 0º a 7º c 2

•Mantener humedad en menos de 12% 2

•Antes de usar los granos lavarlos con agua 2

1..Kasti et all. JACI, 1998; 101:24-25)

2-Franzolin y Biaggio. Mite contaminacion in polished rice and beans commercialized in municipal markets. Rev Saride Publica. 200.34:77-83

Agradecimiento: Dres:

Enrique Fernadez-Caldas

Mario Sanchez-Borges

MUCHAS GRACIAS POR SU AMABLE ATENCION