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ANALGOSEDACIÓN EN EL ANALGOSEDACIÓN EN EL PACIENTE NO INTUBADOPACIENTE NO INTUBADOJOSE MANUEL BORRALLO PÉREZJOSE MANUEL BORRALLO PÉREZHOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA
ALBACETE 2009ALBACETE 2009
Sedación ligera Sedación moderada Sedación Anestesia general (ansiolisis) (consciente) profunda
Respuesta Normal ante Adecuada ante Adecuada ante No despierta estímulos estímulos verbales est. dolorosos ante est. dolorosos
verbales o tactiles
Vía aérea Normal No requiere asistencia Puede requerir Requiere asistencia asistencia
Ventilación Normal Adecuada Puede ser inadecuada Inadecuadaespontánea
Función cardio- Normal Habitualmente Habitualmente Puede Vascular conservada conservada deteriorarse
NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASANIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASA
UTILIDADUTILIDAD
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN
TRATAMIENTO DEL DOLOR
REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOSCAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR
PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS
OBJETIVOSOBJETIVOSPROPORCIONAR ANALGESIA ADECUADA
NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO
PRESERVACIÓN DE REFLEJOS PROTECTORES
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA
ESCALA DE SEDACIÓN ESCALA DE SEDACIÓN RASSRASS[+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.
Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
ESCALA VISUAL ANALÓGICAESCALA VISUAL ANALÓGICA
790 médicos con experiencia
45 % sedantes26 % analgésicos37 % sujeción mecánica
33 % benzodiacepinas29 % opiáceos7 % propofol5 % dexmedetomidina
15 % nunca sedantes6 % nunca analgésicos
15 % protocolos
FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DEL EN LA SELECCIÓN DEL FÁRMACOFÁRMACO
Devlin JW.
CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEALCARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL
RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN
VIDA MEDIA CORTA
EFECTO PREDECIBLE
NO PRODUCIR DEPRESIÓN RESPIRATORIA
NO EFECTOS HEMODINÁMICOS ADVERSOS
PERFIL FARMACO-CINÉTICO
METABOLISMO POR ESTERASAS INESPECÍFICAS
ACLARAMIENTO RÁPIDO
INDEPENDIENTE FUNCIÓN RENO/HEPÁTICA
ACLARAMIENTOPREDECIBLE
INDEPENDIENTE DELTIEMPO DE INFUSIÓN
METABOLITOS POCO EFECTO CLÍNICO
Aportaciones farmacológicas del REMIFENTANILOAportaciones farmacológicas del REMIFENTANILO
C Analgesia
Depresión respiratoria
Rango dosis A: analgesia sin depresion resp.: ideal resp. espontáneaRango dosis B: depresión resp. controlable: ideal weaning.Rango dosis C: depresión resp.: ideal para adaptación a ventilación.
AB
Características farmacodinámicas del REMIFENTANILOCaracterísticas farmacodinámicas del REMIFENTANILO
1 UCI francesa. 13 pacientes.IRA Y EPOC. Azul de metileno.Remifentanilo 6 ± 0.18 µg/Kg/h.3 pacientes precisaron propofol a 0.9 ± 0.3 mg/kg/h.Resultados:
- Aumento significativo de PaO2/FIO2.- Descenso significativo de pCO2.
- Descenso en FR de 34 ± 12 a 25 ± 4 rpm.- No aspiraciones. - IOT: 77 % → 30 %
OTROS OPIÁCEOSOTROS OPIÁCEOSMORFINA
◦Efecto máximo tardío (15 minutos)◦Duración de efecto prolongada: 3-6 h◦Glucuronoconjugación → metabolitos activos◦Metabolismo hepático, eliminación renal◦Liberación de histamina◦Venodilatación ◦ Indicación clásica: Manejo inicial EAP
OTROS OPIÁCEOSOTROS OPIÁCEOS
FENTANILO◦60-100 veces más potente que morfina◦Rápido inicio de acción (1-3 min)◦No libera histamina◦Semivida ligada a contexto prolongada◦Metabolismo hepático◦De elección para el control rápido del dolor
PROPOFOLPROPOFOLRápido inicio de acciónEfecto previsibleFácilmente ajustableDesaparición de efecto rápidaEfectos broncodilatadoresA dosis bajas: ↑ FR y ↓ VCA dosis altas: depresión ventilaciónVasodilatación, inotropo y
cronotropo -
KETAMINAKETAMINAAnestésico no barbitúricoInicio de acción rápido y corta
duraciónEfecto analgésicoNo produce depresión respiratoriaNo produce depresión hemodinámicaNo abole reflejos laríngeos y faríngeosEfecto broncodilatadorDosis: 0.5-1 mg/Kg/hPoca experiencia publicada
BENZODIACEPINASBENZODIACEPINASUso frecuente para
procedimientos en dosis aisladas.Poco predeciblesAcumulación en dosis repetidas o
continuasDepresión respiratoria no
predecibleMidazolam: 2-3 mg si predomina
ansiedad
SELECCIÓN DE FÁRMACOSSELECCIÓN DE FÁRMACOS
Comorbilidades asociadasPredominio del dolorPredominio de la ansiedadCausa de insuficiencia
respiratoriaFrecuencia respiratoria
CLONIDINACLONIDINAAlfa-2 agonista
Efectos sedantes y analgésicos
Disminuyen eferencia simpática
Contraindicados◦ Hipovolemia◦ Transtornos conducción cardiaca
Dexmedetomidina no disponible en España
EXPERIENCIAEXPERIENCIA
REMIFENTANILO Paciente con dolor , inestabilidad hemo-dinamica, insuficiencia renal, hipertrigli-ceridemia
PROPOFOLPacientes excluidos de la situacion anterior
Sedacion secuencial postextubación con remifentanilo: dolor, valoración neurologica, agitación, deprivación sedación
PROTOCOLO
EXCLUIDOS
Sedación < de 6 horasSedación para procedimientosPrecisan de IOT antes de las 6 horas (excepto si es consecuencia directa de la propia sedación)
FRACASO TERAPEUTICO
Necesidad de IOT por sedaciónDosis de fármacos fuera de rango de seguridadNiveles de RASS o VAS no óptimos
DOSIS NO OPTIMAS DE FÁRMACOS
Remifentanilo: > 6 ugr/kg/h (> de 4 horas)Propofol: > 2,5 mgr/kg/h (> de 4 horas)
SEXO: 26 varones/ 6 mujeres EDAD: 45±14 años.APACHE II: 15±2.DIAS DE ESTANCIA en UCI: Propofol/Remifentanilo: 12±6. Secuencial: 18±8.TIEMPO DE SEDACIÓN (horas): Propofol: 100±43. Remifentanilo: 162±60. Secuencial: 82±30.
MOTIVO DE INGRESO EN UCI
NEUROLOGICO 10 (32%)
RESPIRATORIO 5 (15%)
POLITRAUMATIZADO 15 (47%)
OTROS 2 (6%)
PROPOFOL REMIFENTANILO SECUENCIALMOTIVO
AGITACIÓN 7/12(58%)
DOLOR 9/9(100%) 5/11(45%)
NEUROLOG. 5/12(42%) 2/11(18%)
OTROS 4/11(27%)
PROPOFOL REMIFENTANILO SECUENCIAL (mgr/kg/h) (μgr/kg/h) (μgr/kg/h)
1º DIA 1,89±0,66 3,79±1,14 3,39±1,29
2º DIA 1,89±0,84 3,86±1,51 2,81±1,11
3º DIA 1,73±0,89 3,94±1,49 2,35±0,97
4º DIA 1,61±0,71 3,91±1,57 2,08±0,75
5º DIA 1,25±0,23 3,03±1,08 1,74±0,11
RESTO 1,15±0,08 2,59±0,87 1,43±0,08
TOTAL 1,59±0,29 3,52±0,52 2,30±0,65
PA FC SpO2 ASPIRAC VOMITOS
PROPOFOL 2/12 3/12* 1/12*
REMIFENT. 1/9 2/9
SECUENCIAL 1/11 1/11
HEMODIN. RESPIRAT.
TOTAL 4/32(12%) 4/32(12%) 3/32(9%)
EFECTOS SECUNDARIOS
En el caso de los pacientes que de acuerdo con su indicación, según protocolo, se opte por sedoanalgesia con remifentanilodosis inferiores a 6 µgr/kg/h ( 3,52±0,52), consiguen un nivelsedación (RASS entre+1/-2) y analgesia (VAS:0-3) del 80-90%de dichos pacientes.
En el paciente crítico no intubado el uso de propofol a dosis inferiores a 2 mgr/kg/h (1,59±0,29), consigue un nivelsedación óptimo (RASS entre:+1/-2) en el 75% de pacientesseleccionados según el protocolo de sedoanalgesia.
La incidencia de complicaciones de los pacientes críticos no intubados, de acuerdo a nuestro protocolo es bajo, si cabereseñar las complicaciones de tipo respiratorio en el caso del grupo del propofol.
CONCLUSIONES DEL ESTUDIOCONCLUSIONES DEL ESTUDIO
Fármaco Elección Contraindicación Dosis Cuidados especiales
Remifentanilo Pacientes con dolor o muy
taquipneicos. Pacientes con
edema agudo de pulmón.
Frecuencia respiratoria < 15 1-6 µg/Kg/h Vía única de
administración
Clonidina Potencial uso en todos los
pacienes
Bloqueos de la conducción
cardiaca
60-120 μg/h Vigilar presión arterial
Vigilar función
respiratoria
Propofol Pacientes muy ansiosos o con
FR <15
Pacientes muy taquipneicos 1-2 mg/Kg/h Vigilar presión arterial
Ketamina Pacientes con dolor o
broncoconstricción
Pacientes delirantes 0.5-1 mg/Kg/h
Modificada de C Chamorro, JL Martínez. Sedación en la ventilación mecánica no invasiva. En prensa