ANEMIA

Enfoque diagnóstico y terapéutico

Definición

Anemia: Hb o Hto menor de 2 DS por debajo de la media, correspondiente a edad, sexo y estado fisiológico

Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Argentina de Hematología 2013

Casos clínicos

• Paciente 1:-51 años-enfermedad Crohn-resección de ileon y ciego en 2002-Lab: Hto 27% Hb 9,9/dl VCM119 GB6640/mm3• Paciente 2:-40 años-disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 34% Hb 11,7/dl VCM108 GB4040/mm3 plaq 128000/mm3

Casos clínicos• Paciente 3:-20 años-sin antecedentes-medicación: anticonceptivos orales. - Lab: Hto 26% Hb 7,4/dl VCM57 GB8700/mm3 plaq 230000/mm3• Paciente 4:-28 años-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 31% Hb 10,7/dl VCM61 GB7000/mm3 plaq 180000/mm3

Enfoque inicial

• Morfológico: según índices hematimétricos:

-VCM: volumen corpuscular medio-HCM: hemoglobina corpuscular media(Hb x1/GR)-%HCM: concentración de hemoglobina corpuscular media(Hb x1/Hto)

-RDW: red cell distribution wide

• VCM<80 fl: microcíticas80-99: normocíticas> 100 fl: macrocíticas

Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Argentina de Hematología 2013

Anemias microcíticas• GR de menor tamaño: VCM ≤ 80 fl• MENOR contenido de hemoglobina (hb)

Talasemias• Defecto en la síntesis de globina-α talasemia: Africa, SE asiático, mediterráneo

2 genes codifican la cadenaα en cada cr 16. Gravedad según cantidad de genes mutados

-β talasemia: SE asiático, mediterráneo1 gen que codifica cadena β en cada cr 11

Talasemia menor y mayor

Talasemias

Anemia de la inflamaciónAnemia de procesos crónicos

• Disminución en la producción de GR por disminución de síntesis de EPO (citoquinas inflamatorias)

• Hierro presente pero no disponible para la hematopoyesis, ya que no se libera de los compartimentos de reserva (hepcidina)

• Anemia de la inflamación o de procesos crónicos

Anemia de procesos crónicos

• Por lo general, es moderada 9,5-11g/dl• Raramente es severa (menor de 8g/dl)• Lo más frecuente es que sea normocítica-

normocrómica-< 25% microcíticas -raramente VCM<70fl

• Reticulocitos bajos• Aumento de citoquinas/reactantes de fase aguda:ESD-PCR-haptoglobina-ferritina-VIII-fibrinógeno

Anemia ferropénica. Déficit de hierro

Absoluto: depósitos ausentes.

Falta de ingesta/malabsorción

Pérdida de hierro secundaria a sangrado

Anemia ferropénica

• Fundamental: descartar causa

- Sangrado (“pérdidas”)- tubo digestivo

- ginecológicas- urinarias

- Trastornos de la absorción: - celiaquía- H. pylori- gastritis atrófica

clínica

• El hierro se encuentra en la Hb, citocromos, mioglobina. El déficit puede causar fatiga, aún sin anemia.

• Debilidad, irritabilidad, fatiga• Intolerancia al ejercicio• Cefalea• Pica• Sme piernas inquietas

Estudios• Ferritina: el descenso no se ve en otra

situación clínica

• Aumenta en ancianos y en procesos inflamatorios: modificar valor de corte:

-ancianos: 70 ng/ml-inflamación: 100 ng/ml

Valor (ng/ml) Sensibilidad Especificidad

≤ 15 59% 99%

≤ 30 92% 98%

• Transferrina(Tf):TIBC: Capacidad de unión al hierro. Mide la avidez de la Tf por el hierroSaturación transferrina: (ferremia/TIBC ) x 100

Sensibilidad 80%Especificidad 50-65%. • Receptor soluble de transferrina: forma truncada del

receptor. No es tan específica porque aumenta en situaciones de eritropoyesis aumentada.

Estudios

• Contenido de hemoglobina reticulocitaria: parámetro de cambios recientes en el contenido de hierro

• Porcentaje de reticulocitos hipocrómicos: marcador en el tiempo

Se miden por citometría de flujo. • Hepcidina

Ferropenia Inflamación

Ferremia

TIBC Normal o

Sat transferrina

Ferritina Normal o

Receptor soluble de transferrina Normal

Hepcidina Normal o

Depósitos de hierro en médula ósea

Presente en macrófagos, disminuido en eritroblastos

Eficiente y costo efectivo. Normal

no excluye ferropenia.

Ferropenia Inflamación

Ferremia

TIBC Normal o

Sat transferrina

Ferritina Normal o

Receptor soluble de transferrina Normal

Hepcidina Normal o

Depósitos de hierro en médula ósea

Presente en macrófagos, disminuido en eritroblastos

Eficiente y costo efectivo. Normal

no excluye ferropenia.

Estudios • VCM: menor de 70fl: raro en APC.

• Valor limitado para diferenciar ferropenia de talasemia• RDW: red cell distribution wide: grado de dispersión del tamaño de los GR, da una idea

de la anisocitosis. Aumento en déficit de hierro.• Ferremia: hierro circulante. • TIBC: total iron binding capacity: mide avidez de la transferrina por el hierro• Saturación de la transferrina: cuánto transporta (relación entre capacidad y contenido)• Ferritina: hierro unido a proteína. Es un reactante de fase aguda. Aumenta con la edad

y estados inflamatorios (aumenta el valor de corte a 70-100ng/ml)• Eritropoyetina: valor discutido (no aumenta en relación al grado de anemia)• Otros reactantes de fase aguda: PCR, ESD• Electroforesis de hemoglobina• Reticulocitos (valor absoluto, si sólo relativo corregir según fórmula)• Receptor soluble de transferrina: forma truncada del receptor que aumenta como

resultado de la ferropenia• Frotis de sangre periférica• Médula ósea: depósitos de hierro ausentes. Presente en macrófagos en APC

Tratamiento

• Talasemia mayor: Transfusión GR. Quelar hierro

• Talasemia menor: ac fólicoEstudio a la pareja: Si VCM menor a 75fl: estudios genéticos.

Tratamiento• Hierro oral-seguro, efectivo, bajo costo-preferentemente sulfato ferroso: dosis: 150-200 mg/d de hierro elemental-ingesta lejos de las comidas: media hora antes o 2 hs después- Mejora la absorción: vitamina C(administrar con medio vaso de jugo de naranja o 250 mg de ac ascórbico)-disminuye la absorción: té, café, fibras, calcio, leche,cereales-efectos adversos gastrointestinales (constipación, diarrea, gusto metálico)

Tratamiento

• Respuesta:- Rápidamente desaparecen pica y sme piernas

inquietas- En los primeros días, mejoría del estado

general- Aumento de 2g de Hb a las 3 semanas de

tratamiento, se normaliza a las 6-8 semanas.- Replecionar los depósitos puede llevar meses.

Tratamiento

• Intolerancia-administrar con comidas-disminuir dosis de hierro elemental-administrar en forma de solución-administrar hierro endovenoso

• Refractarios-malabsorción-falta de adherencia-sangrado continuo o de tal magnitud que supera la reposición que se realiza vía oral

Tratamiento• Hierro endovenosoEn caso de intolerancia o respuesta inadecuada

Calcular dosis según fórmula: (Hb ideal-Hb paciente) x 3 x edad

Administrar dosis repartida en días no consecutivos. Respetar velocidad de infusión:- Hierro sacarato: 300 mg en 250ccSF goteo ev en 90 minutos.

Raras reacciones alérgicas

EVITAR HIERRO INTRAMUSCULAR

Hierro endovenoso

ANEMIAS MACROCITICAS

• Reticulocitos• Alcoholismo• Megaloblástica: déficit de vitamina B12 y ac fólico• Smes mielodisplásicos• Mieloma múltiple• Aplasia de médula ósea• Drogas: hidroxiurea, metotrexate, azatioprina, 6

mercaptopurina, capecitabine, cladribine, sunitinib, imatinib

Anemias macrocíticas: megaloblastica• Defecto en la síntesis del ADN: activación de la

apoptosis y hemólisis, con eritropoyesis ineficaz.

Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Argentina de Hematología 2013

Anemia megaloblástica. Déficit de vitamina B12

-Sme anémico: debilidad, cansancio somnolencia

-glositis, síntomas gastrointestinales-amenorrea, infertilidad

-Síntomas neurológicos x desmielinización cordones posterolaterales medula espinal. (parestesias, adormecimiento, trastornos en la marcha)

NEJM

Déficit de acido fólico

• Causas-nutricional-alcoholismo-ancianos-drogas

Dianóstico diferencial

Diagnóstico- vitamina B12: Alta tasa de FP y FN

- 300 pg/ml : baja probabilidad-200-300 pg/ml: probabilidad intermedia- ≤200 pg/ml: alta probabilidad

Si alta sospecha de déficit de B12 estudiar metabolitos: -Ac metilmalónico ≥400nmol/L: Específico de déficit de B12. S 98%-Homocisteína: menos específico. Positivo en homocisteinuria, IRC, déficit de folatos.

Diagnóstico

• Gastritis atrófica-ac antifactor intrínseco: S 50-70% E 100%-ac anticelula parietal-gastrina aumentada-pepsinógeno disminuido

PESQUISA: hipotiroidismo, DBT, vitiligo

-aumento de riesgo de ca estómago con respecto a población general. Se recomienda VEDA al diagnóstico. Discutido el valor de endoscopías de rutina en el seguimiento.

Tratamiento déficit vitamina B12• Requerimiento diario 2.4 ug • Parenteral:

1 ampolla 1000 ug vitamina B12 im día de por medio por una semana. Luego semanal hasta semana 4-8 y luego mensualmente.• Oral: Efectiva al igual que la vía im.

Tomar en ayunas

1000ug liberan 5 a 40 mg de vit B12. Indicación: 1 comp /día

• Preventivo: vegetarianos, ancianos, exposición a anestesia con óxido nitroso. Dosis 0.2 mg/d

Diagnóstico de déficit de folatos

• El valor clínico de medir folato sérico es incierto

• Folato sérico: – ≤ 2 ng/ml: déficit– 2-4 ng/ml: valores intermedios– ≥4 ng/ml: poco probable déficit de folatos

Se solicita en suero y en los casos border se debe solicitar el folato intraeritrocitario

Tratamiento vitamina B12

• Respuesta al tratamiento- 7 días: aumento de reticulocitos y normaliza valores de

HC y AMM- 14 días: disminuye la macrocitosis- 8 semanas: normaliza la hipersementación- 3-6 meses: desaparecen síntomas neurológicos

- El dosaje de vit B12 no es de utilidad porque aumenta con el consumo independientemente de la efectividad del tratamiento

Anemias normocíticas

• Pueden coexistir anemias megaloblásticas y microcíticas

• La mayoría de las anemias de procesos crónicos (IRC, hepatopatías)

• hemolíticas

Anemias hemolíticas• Parámetros de hemólisis:

- reticulocitos aumentados- LDH aumentada-Bb indirecta aumentada-haptoglobina disminuida

• Si hay hemólisis: Prueba de Coombs si positiva: causa autoinmune. Iniciar corticoides

• Frotis de sangre periférica: evaluar presencia de esferocitos/esquistocitos/eliptocitos/target cells

Casos clínicos• Paciente 1:-51 años-enfermedad Crohn-resección de ileon y ciego en 2002-macrocitosis desde 2011-Lab: Hto 27% Hb 9,9/dl VCM119 GB6640/mm3

, • Paciente 2:-40 años-disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 34% Hb 11,7/dl VCM108 GB4040/mm3 plaq

128000/mm3

Ferritina 720, fe 58, TIBC 304, sat 19%LDH 720 ,B12 142, Homocisteína 80 ,AMM 13900

-B12 76 LDH 680 UI/ml ac anticel parietal positivos-VEDA: gastritis atrofica

Casos clínicos• Paciente 3:-20 años-sin antecedentes-medicación: anticonceptivos orales. - Lab: Hto 26% Hb 7,4/dl VCM57 GB8700/mm3 plaq

230000/mm3- Fe 12 ug/ml, ferritina 15ng/ml TIBC 567 ug/ml sat 2%- Ac enf celiaca positivos• Paciente 4:-28 años-antecedentes familiares de talasemia- Lab: Hto 31% Hb 10,7/dl VCM61 GB7000/mm3 plaq

180000/mm3- Fe 58 ug/ml, ferritina 45ng/ml TIBC 250 ug/ml sat 17%- Electroforesis de Hb: Hb A2 5.6% Hb A 94.4%

Anemias microcíticas:• Perfil de hierro: Ferritina, ferremia, tranf saturación, TIBC• Electroforesis de hemoglobina • PCR/ESD• Función renal y hepática

• Si SE CONSTATA FERROPENIA:- estudio de tubo digestivo- descartar celiaquía

Anemias macrocíticas:• Dosaje de B12, fólico• Homocisteína y ac metilmalonico• TSH• Reticulocitos• Proteinograma electroforético

Serología HIV

Anemias sin causa aparente…

• Anemia aplásica• Aplasia pura de serie roja• Mielodisplasias• Mieloma múltiple (cadenas livianas, no

secretor)• Infiltración médula ósea (fibrosis, neoplasias)

Estudiar médula ósea…

Conclusiones

• La causa más frecuente de anemia microcítica es el déficit de hierro. Buscar causa de ferropenia.

• Ferropenia refractaria a tratamiento oral: descartar malabsorción.

• Pacientes intolerantes o refractarios, usar hierro endovenoso. Evitar hierro intramuscular.

• Anemias macrocíticas en las que se descarta anemia megaloblástica, investigar compromiso de médula ósea

Déficit de vitamina B12

• Causas:

- vegetarianos estrictos-A. perniciosa: gastritis autoinmune-gastrectomía total o parcial-by pass gástrico -uso de metformina o antiacidos-resección ileal-enfermedad inflamatoria intestinal

Talasemias

Diagnóstico:• Sospecha por antecedentes familiares y anemia

o microcitosis previa• electroforesis de hemoglobina:- Aumento de HbA2 (ααδδ)- Presencia de Hb H

• Estudio molecular en caso de sospecha de α talasemia

• Cuadro mayo clinic de metabolismo b12 y folico