ANEMIAS HEMOLITICAS.

GENERALIDADES

GENERALIDADES

5% anemias

Cualquier edad

Bajo índice de

mortalidad

Se producen por un aumento en la destrucción de

eritrocitos con una disminución en su supervivencia a

menos de 100 días.

Aunque la hemolisis puede cursar asintomática

}

Lo mas común es que se desarrolle anemia cuando la destrucción celular

sobrepasa las capacidades de la

eritropoyesis.

Se tiene conocimiento de las anemias hemolíticas desde 1919

Ashby pudo medir la supervivencia de los eritrocitos de una persona normal en la circulación de un receptor también normal

Mecanismos de Destrucción Eritrocitica

Intravascular o Extracorpuscular

Extravascular o Intracorpuscular

(mas común)

Extracorpuscular o Intravascular

Defecto en el ambiente del eritrocito

en la circulación del enfermo

Intracorpucular o Extravascular

Anomalías hereditarias de la membrana del

eritrocito, de la hemoglobina o de las enzimas eritrocitarias

INTRACORPUSCULAR:

◦En estas, la alteración metabólica y la perdida de la flexibilidad del eritrocito o la capacidad de las células del sistema fagocítico mononuclear de unirse al fragmento Fc de una Ig adherida a un GR, determinan la remoción de los eritrocitos de la circulación, principalmente en el bazo y en menor proporción en el hígado

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA

Anemia hemolítica intracorpuscular

Hereditaria

Defecto estructural del eritrocito

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

AUTOINMUNITARIAS

a. Anticuerpos calientes

1. Anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática o primaria

2. Síndrome de Evans

3. Anemia hemolítica asociada con colitis ulcerativa, lupus eritematoso generalizado y otras enfermedades autoinmunitarias

4. Anemia hemolítica en neoplasias hemáticas ( ejemplo: leucemia linfocítica crónica, linfomas) o no hemáticas (ejemplo: tumores de ovario)

5. Anemia hemolítica en hepatitis viral y en infecciones por E. coli 0-11 o por Salmonella paratyphii B.

b. Mediadas por aglutininas frías

1. Idiopática (puede presentarse con linfoproliferacion clonal B)

2. Secundaria: asociada a infección (Mycoplasma neumonía o mononucleosis infecciosa) o asociada a proceso linfoproliferativo clonal clínicamente evidente.

c. Mediada por hemolisinas frías

1. Hemoglobinuria paroxística al frio idiopática

2. Secundaria a sífilis o virosis

d. Mediadas por anticuerpos fríos y calientes

1. Idiopática

2. Secundaria (asociada a padecimientos reumatológicos, sobre todo lupus eritematoso sistémico)

Aloinmunitarias

a. Enfermedad hemolítica del recién nacido

b. Incompatibilidad ABO en transfusión

Inducidas por medicamentos

a. El anticuerpo actúa sobre el complejo medicamento-(hapteno)-proteína eritrocitaria (ej. Penicilina)

b. El complejo Ac-medicamento se fija al eritrocito (ej. Quinidina)

c. El medicamento induce la formación de anticuerpos (ej. Metildopa)

No inmunesAnemia hemolítica microangiopática• CIV

Infecciones• Hemangioendotelioma• Sx Urémico-Hemolítico• Purpura trombocitopénica trombótica

Hipoxia grave

Leucemia promielocítica

Circulación de liquido amniótico o ascítico

Hiperesplenismo

Válvulas cardiacas protésicas

Sepsis

PTT/Sx U-H

Hemólisis en otras condiciones patológicas

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Hemoglobinuria de la marcha

Hemoglobinuria por P.

falciparum

Veneno de víbora

Picadura de physalia physalis

Hipofosfatemia intensa en el

curso de cetoacidosis

diabética

Hipolipoproteinemia adquirida Quemaduras

Anemias hemolíticas hereditarias

Enzimopatías

Enzimas de la vía de la hexosa-monofosfato

• Deficiencia G6PD• Deficiencia deshidrogenasa del 6-fostoglucano

Enzimas glucolíticas

• Piruvatocinasa• Glucosa-fosfato isomerasa• Hexocinasa• Fosfoglicerato-cinasa• Fosfofruto-cinasa• Triosafosfato-isomerasa• Aldolasa.

Anomalías en el metabolismo del glutatión

• Defecto glutatión sintetasa• Defecto del glutamil-cisteína sintetasa.

Otras enzimopatias

• Deficiencia pirimidina-5-nucleotidasa• Deficiencia edenil-cinasa.

Alteraciones de la

membrana eritrocitaria

Microesferocitosis hereditaria

Estomatocitosis hereditaria

Eliptocitosis

Incremento en la

fosfatidilcolina de la membrana

Hampas

Cuadro clínico

- Disminución de la supervivencia de los eritrocitos- Lisis de un porcentaje GR/ dia superior al normal de .83% con incremento en los productos de desdoblamiento de la hemoglobina- El estimulo consecutivo de la actividad eritropoyética

^^^^ se determina por Pruebas de laboratorio

H.C. y E.F. pueden orientar hacia hemolisis y causa subyacente

Constituyen el punto de partida de anemias hemoliticas

La forma aguda posterior a una transfusión de sangre incompatible se manifiesta con escalofríos, fiebre, lumbalgia y hemoglobinuria.

El curso clínico mas frecuente es insidioso y crónico, aunque puede haber casos de hemolisis aguda, rápida y fulminante.

Las formas hereditarias generalmente tienen historia de un padecimiento crónico (a excepción de las anemias hemolíticas por deficiencia de una enzima eritrocitaria, que solo se manifiestan después de la ingestión de alimentos como habas o de ciertos medicamentos)

En general, en las formas adquiridas se puede precisar el inicio de la enfermedad, la relación aparente con la condición causal y, en algunos casos, las manifestaciones de procesos patológicos asociados.

Además de la ictericia por incremento de la bilirrubina indirecta, que aparece en las hemorragias profusas de tejidos, debe mencionarse que se observa en la enfermedad de Gilbert por anormalidad de las transferasas que intervienen en la conjugación de la bilirrubina.Algunas anemias hemolíticas cursan con problemas vaso-oclusivos, con las manifestaciones correspondientes al área afectada por la isquemia; por ejemplo, en la coagulación extravascular diseminada, en el síndrome urémico hemolítico y en la purpura trombótica.

En los eritrocitos se pueden percibir tanto

cambios por la respuesta

eritropoyética, como aquellos que

corresponden al mecanismo de la

hemolisis.

La hemolisis se manifiesta por

ictericia, que ocurre por elevación de la bilirrubina indirecta. Se debe sospechar anemia hemolítica

cuando un paciente se presenta con dos o

mas cuadros de ictericia, al igual que en un paciente con

ictericia por un tiempo prolongado.

Edad de inicio de la ictericia >> dato que puede orientar al diagnostico ( las anemias hemolíticas hereditarias suelen manifestarse desde la infancia).

En el curso de las anemias crónicas pueden haber crisis agudas, en las que la anemia se hace mas grave. Esto puede verse en la anemia de células falciformes y en otras anemias hemolíticas.

También pueden precipitarse crisis agudas por- infecciones, - Aumento en la destrucción eritrocitaria d- Depleción de la medula ósea (crisis aplasicas) o bien, por deficiencia de acido fólico, vitamina 12 o ambos.

Dentro de los datos clínicos se puede presentar disnea o fatiga a causa de la anemia. En la hemolisis intravascular también puede haber coluria y en ocasiones lumbalgia. Si la anemia es marcada, se puede presentar taquicardia y soplo cardiaco.

La presencia de linfadenopatías o hepatoesplenomegalia sugiere un proceso linfoproliferativo o neoplásico subyacente, mientras que la esplenomegalia puede reflejar hiperesplenismo. En algunos procesos hemolíticos crónicos, como la anemia de células falciformes y en la esferocitosis, se pueden presentar ulceras en miembros pélvicos. En las hemolisis crónicas puede haber litiasis vesicular por aumento en la excreción de pigmentos biliares. Debe sospecharse anemia hemolítica en pacientes jóvenes con cuadro de colecistitis litiasica.

El descenso de la hemoglobina da lugar

al estimulo de la eritropoyesis

con aumento progresivo de las

células eritropoyeticas de la medula ósea y

formación de focos de hematopoyesis extramedular.

El ensanchamiento del tejido

hematopoyético en la medula ósea puede alcanzar magnitud

suficiente para incrementar el espacio

medular,

con cambios en la imagen

radiológica ,muy acentuados en el cráneo y los arcos

costales pero también evidentes en otras

porciones del esqueleto.

A su vez, los focos de hematopoyesis extra medular en el bazo y en el hígado y la hiperplasia del sistema fagocítico mononuclear contribuyen al crecimiento de estos órganos, que alcanzan dimensiones muy importantes en anemias hemolíticas hereditarias graves como las talasemias, pero también se encuentran en otros órganos como el canal raquídeo

Diagnóstico

Ictericia = hemolisis

Citometria HematicaFrotis SanguineoQuimica sangunea

◦Bilirrubinas◦DHL

Citometria Hematica + Frotis Sanguineo

# RET = Respuesta eritropoyeticaEritrocitos nucleados frecuentes en:

Enf. Hemolitica del RNTalasemias Diversas anemias hemoliticas

Anomalías morfológicas de los Eritrocitos

Esquistocitos = seccionados en la periferia; AH Angiopaticas

Esferocitos = microcitos con aumento de densidad; esferocitosis hereditaria y AH x Ac.

Falciformes = en liuna crecienteOvalocitosisAcantocitosis = deformadosMegalocitosis = grandes de color

normalMegaloblastos = de mayor

tamaño, nucleo grande, finos

Ovalocitos

Megaloblastos Megalocitos

DrepanocitosEsquitocitos

Acantocitoss

Hb plasmati

ca

Complejo HP-HGb

Bilirrubina indirecta

HP

HP

Hemoblobinuria

La HGb libtre en plasma,

Hemoglobinuria, hemosiderinuria

pueden diferenciar la hemolisis itra y extravascular

Pruebas especificas para determinadas enfermedades

• Esferocitosis • Talasemias Prueba de

fragilidad osmotica

• Anemia hemolitica autoinmune Prueba de

coombs – CD3

• Hemoglobinuria paroxistica nocturna Citometria

de flujo o FLAER

Tratamiento

AHAI

Esteroides

Esplenectomía

Inmunosupresores

Esteroides

Hemoglobinopatías

Transfusiones

Acido fólico

Deficiencia de G6PD

Factores desencadenantes

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Transfusiones

Ecualizumab