ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA

GENERAL

Nora Marcela MendozaResidente de Anestesiología y reanimación

Universidad de Antioquia

CASO CLINICO

• Paciente de 65 años de edad

• Sexo masculino• Fumador 60 paq/a• EPOC• Nódulo pulmonar

solitario• Programado para bx

por toracoscopia

• Anestesia general• Procedimiento técnicamente difícil• Deciden convertir a toracotomía

abierta• Finalizan sin mayores

eventualidades

Analgesia postoperatoria?

CONTENIDO

• Epidemiología• Fisiopatología de la lesión nerviosa en el

abordaje neuroaxial• Evidencia actual en complicaciones

neurológicas en anestesia regional• Recomendaciones • Conclusiones

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia baja• Sobreestimada en reportes

medicolegales• Bajo nivel de reporte por clínicos

Hematoma: 1,3-2,7 x 100.000 (Suecia)Infecciones: 0 casos en 70.000 Epidurales (Francia)Incidencia de lesión directa por aguja aún menor

Parestesias post-bloqueo periférico: 15%99% resueltos a 1 añoLesión severa 2,4 x 10.000 Mayor incidencia con respecto a bloqueos periféricos de lesión neurológica permanente: 15-80%

Menos del 50% de los Anestesiólogos Americanos incluyen la posibilidad de

daño neurológico permanente en sus

consentimientos informados

FISIOPATOLOGÍA

Daño directo •Lesión ocasionada por aguja

Lesión vascular

•Lesión vaso•Infarto medular

Efecto de masa

•Hematoma•Abceso

Neurotoxicidad

•Medicamento•Aditivos

DAÑO DIRECTO

• Reportes de caso• Terminación muy caudal

cono medular• Determinación

inadecuada de las marcas anatómicas

• Línea de Tuffer• Errores hasta en 4

espacios en pacientes obesos

DAÑO DIRECTO

Inervación de las meninges es pobreAumento de la presión intraneural estimulo doloroso importanteParestesias en neuroaxial 6,3%Daño real 0-8 10.000 anestesias

LESION VASCULAR

• Rara incidencia• Autorregulación espinal PAM 50-150 mm

Hg• Anestésicos disminuyen la tasa

metabólica basal• Daño directo con aguja• Síndrome de ASA (Arteria Espinal

Anterior)• Hipotensión prolongada y uso de

vasoactivos espinales

EFECTO DE MASA

• Masas en el centro del canal medular pueden ocasionar injuria

• Infarto espinal• Causa mas común hematoma y abceso• Posición del paciente: decúbito lateral,

litotomía y condiciones preexistentes (ependimoma, tumores medula, etc.)

• Seguimiento de guias en asepsia y anticoagulación y neuroeje

NEUROTOXICIDAD

• Efectos sumatorios• Daño físico a la barrera puede

incrementar labilidad tejido neural• Cauda equina parcialmente

mielinizada y gran área de superficie → mas susceptible

• Maldistribución droga: microcatetéres• Dosis elevadas• Lidocaína espinal/Aditivos

EVIDENCIA: ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE

BAJO ANESTESIA GENERAL

TOXICIDAD SNC ANESTESICOS

• Progresión gradual síntomas• Inician con sensación de mareo,

alteraciones visuales y auditivas• Individuos no premedicados

detectaron infusiones 1,5mg/kg lidocaína 100% casos

• Midazolam 1,5-3mg disminuye la capacidad de detección 60%

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

• Toxicidad cardiovascular generada usualmente por inyección intravascular

• Marcadores asociados a anestésico local (epinefrina) para detectar cambios hemodinámicos

• Poca diferencia entre hacerlo con paciente despierto vs dormido

INJURIA NERVIOSA

• Dolor con la inyección• Retiro de la aguja no

garantiza evitar el daño• Paciente consciente no es

igual a ausencia de lesión• Paciente dormido es

incapaz de advertir síntomas

• Anestesia regional en pacientes dormidos no debe ser practica de rutina

INJURIA NERVIOSA

• Puede sin embargo sopesarse como riesgo beneficio en situaciones especiales

• Mayor asociación de lesión neurológica en paciente dormido con bloqueos de miembro superior (interescalenico)

• No hay evidencia fuerte de que uso de ecografía, estimulación periférica o presión intraneural disminuya el riesgo

REGIONAL PEDIATRICA

• Pacientes pediátricos consideraciones especiales

• Poca capacidad comunicación

• Movimiento puede ser factor de riesgo para injuria nerviosa

• Aplica también a adultos con condiciones mentales alteradas

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

• No se disminuye el riesgo de toxicidad por AL por la aplicación dormido vs consciente

• Paciente consciente tiene la capacidad de informar dolor o parestesias: incrementa seguridad de la intervención

• No hay evidencia de que la neuroestimulación, verificación de presión intraneural o guía ecográfica disminuyan el riesgo de lesión neurológica en pacientes con compromiso del sensorio

RECOMENDACIONES

Anestesia neuroaxial pediátrica

•Paciente despierto mayor riesgo•Sopesar riesgo/beneficio

Anestesia neuroaxial en adulto

•Evitar

Bloqueos Periféricos Pediátricos

•Sopesar riesgo/beneficio

Bloqueos Periféricos en Adultos

•Sopesar riesgo/beneficio•Poblaciones especiales

Bloqueo Interescalenico •Evitar•Recomendación Clase I

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

• Recomendaciones basadas en opiniones de expertos o evidencia escasa

• Tecnologías nuevas: Aún falta por avalar beneficios en seguridad, posiblemente la incrementen

• Valorar el riesgo beneficio de la intervención

• Poblaciones especiales

Metas Fisiológicas

Seguridad de los Pacientes

Anestesia:ANTICIPACIÓN DE

ESCENARIOS