AANESTESICOSNESTESICOS

LLOCALESOCALES

Dr. Dr. JJuan Guillermo López U.uan Guillermo López U.

HistoriaHistoria

HISTORIAHISTORIA Albert Niemann (1860) Cocaína.Albert Niemann (1860) Cocaína.

Anrep (1880) Describe propiedades y sugiere Anrep (1880) Describe propiedades y sugiere aplicaciones clínicas para la cocaína.aplicaciones clínicas para la cocaína.

Karl Koller (1884) Comprueba anestesia Karl Koller (1884) Comprueba anestesia reversible de la cocaína.reversible de la cocaína.

EinhornEinhorn (1905) Sintetiza la procaína. (1905) Sintetiza la procaína.

Nils Lofgren (1948) Sintetiza la Lidocaina que Nils Lofgren (1948) Sintetiza la Lidocaina que se continua usando en la actualidad. se continua usando en la actualidad.

CONCEPTOCONCEPTO

La anestesia local ha sido La anestesia local ha sido definida como definida como la pérdida la pérdida de la sensación en un área de la sensación en un área circunscrita del cuerpo sin circunscrita del cuerpo sin presentar pérdida de la presentar pérdida de la conciencia.conciencia.

Métodos para inducir la anestesia localMétodos para inducir la anestesia local

Trauma mecánicoTrauma mecánico Temperatura bajaTemperatura baja Irritantes químicosIrritantes químicos Agentes neuroliticos (alcohol – Agentes neuroliticos (alcohol –

Fenol)Fenol) Agentes químicos como los A.L. Agentes químicos como los A.L.

NeurofisiologíaNeurofisiología

La anestesia es causada por La anestesia es causada por depresión de la excitación de las depresión de la excitación de las terminaciones nerviosas o la terminaciones nerviosas o la inhibición del proceso de inhibición del proceso de conducción de los nervios conducción de los nervios periféricos.periféricos.

NeurofisiologíaNeurofisiología

En la practica clínica solo deben En la practica clínica solo deben utilizarse aquellos métodos o utilizarse aquellos métodos o sustancias que inducen una sustancias que inducen una transitoriatransitoria y completa y completa reversibilidadreversibilidad del estado del estado anestésico.anestésico.

Las ventajas de la A.L.Las ventajas de la A.L. Evitamos los efectos adversos de la A.G.Evitamos los efectos adversos de la A.G. Podemos modificar favorablemente las Podemos modificar favorablemente las

reacciones neurofisiológicas al dolor y reacciones neurofisiológicas al dolor y stress.stress.

Propiedades deseables de los A.L.Propiedades deseables de los A.L.

No debe ser irritante en los tejidos No debe ser irritante en los tejidos en donde se aplican, ni producir en donde se aplican, ni producir alteraciones permanentes en la alteraciones permanentes en la estructura del nervio.estructura del nervio.

Su toxicidad sistémica debe ser Su toxicidad sistémica debe ser baja.baja.

Debe ser efectivo no importando si Debe ser efectivo no importando si se aplica dentro del tejido o se aplica dentro del tejido o superficialmente en la membrana superficialmente en la membrana mucosa. mucosa.

Propiedades deseables de los A.L.Propiedades deseables de los A.L.

El tiempo de inicio de la El tiempo de inicio de la anestesia debe ser lo mas corto anestesia debe ser lo mas corto posibleposible

La duración de la acción debe ser La duración de la acción debe ser suficiente para efectuar el suficiente para efectuar el procedimiento, pero el período procedimiento, pero el período de recuperación no debe ser de recuperación no debe ser muymuy prolongado.prolongado.

Modo y sitio de acción de los Modo y sitio de acción de los anestésicos localesanestésicos locales

Alterando el potencial de reposo Alterando el potencial de reposo de la membrana nerviosade la membrana nerviosa

Disminuyendo el grado de Disminuyendo el grado de despolarizacióndespolarización

Prolongando el grado de Prolongando el grado de repolarizaciónrepolarización

¿Donde actúan?¿Donde actúan?

La membrana del nervio es el La membrana del nervio es el sitio donde los anestésicos sitio donde los anestésicos locales exhiben sus propiedades.locales exhiben sus propiedades.

¿Cómo actúan los ¿Cómo actúan los anestésicos?anestésicos?

El sitio de acción primario de los El sitio de acción primario de los anestésicos locales en la anestésicos locales en la producción del bloqueo nervioso producción del bloqueo nervioso es:es:

Disminuyendo la permeabilidad Disminuyendo la permeabilidad de los canales de iones sodio.de los canales de iones sodio.

Evitan la DESPOLARIZACIÓNEvitan la DESPOLARIZACIÓN

¿Como evitan la despolarización?

Hipótesis del receptor módulo

Interacción de la membrana

Bloqueo por tonicidad y dependencia-uso

Bloqueo nervioso diferencial

Teorías

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

1.1. Desplazamiento de los iones Desplazamiento de los iones calcio de los canales receptores calcio de los canales receptores de sodiode sodio

2.2. La unión de la molécula de La unión de la molécula de anestésicos locales al sitio anestésicos locales al sitio receptorreceptor

3.3. Bloqueo del canal de calcioBloqueo del canal de calcio

Bloqueo de conducciónBloqueo de conducción

4.4. Disminución de la conductancia Disminución de la conductancia del sodiodel sodio

5.5. Depresión del grado de Depresión del grado de despolarización eléctricadespolarización eléctrica

6.6. Falla para conseguir el umbral Falla para conseguir el umbral del potencial de acción, con una del potencial de acción, con una

7.7. Falta de desarrollo de la Falta de desarrollo de la propagación del potencial de propagación del potencial de acción acción

Teoría del receptor módulo

Consiste en que los anestésicos locales se unen a un receptor (canal de Ca-) localizado en el canal de sodio (Na+) rechazando la entrada de los iones Na+.

Canal de sodio

Na+

Intracelular

extracelular

AL

+ H+ ALH+ AL

AL

Fracción no cargada liposoluble

ALH+

+ H+

ALH+

Fracción cargada

hidrosoluble

¡Bloqueo del canal !

Los AL de uso clínico deben atravesar la membrana para actuar

Los AL combinan propiedades físico químicas que les permiten atravesar las membranas neuronales con una especificidad estructural. Ambas propiedades son fundamentales: una les permite llegar al sitio de acción, mientras que la otra reconocer un sitio dentro del canal de sodio voltaje-dependiente, que es el “receptor” de estas drogas.

-70 mV

0 mV

+30 mV

0 1 mseg

Canal de sodio

abierto

Mas Canal de sodio

abierto Canal de sodio

cerrado

Canal de potasio

abierto

Canal de potasio

cerrado

Depolarización

Repolarización

Reposo

extracelular

intracelular

Canal cerrado

(Em reposo)

Canal abierto

( depolarización)

Canal inactivo

( repolarización)

Canal de sodio

AL

DIFERENTE SENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

1. DIAMETRO DE LA FIBRA NERVIOSA

2. FRECUENCIA DE DISPARO Y DURACION DEL POTENCIAL DE ACCION NERVIOSO

3. DISPOSICION ANATOMICA DE LAS FIBRAS NERVIOSAS EN UN TRONCO NERVIOSO

CLASIFICACIÓNSEGÚN SU

ESTRUCTURA QUIMICA

Amidas

Ésteres(CH2)nN

R

R

C

O

O

(CH2)nN

R

R

C

O

NH

Estructura básica de los Anestésicos Locales (AL)

•Amina terciaria

•Unión éster o amida

•Anillo aromático

AL

R3N

R

R

+ H+ R3 H

N

R

R

+

AL ALH+

:

1.Esteres Esteres de ác. benzoico: cocaína, piperocaína, hexilcaína Esteres de ác. aminobenzoico

a. Solubles: procaína, clorprocaína

b. Solubilidad limitada: benzocaína, tetracaína

2. Amidas Der. del ác. acético: lidocaína Der. del ác. propiónico: prilocaína Der. del ác. pipecólico: mepivacaína, bupivacaína

3. Alcoholes Alcohol etílico Alcoholes aromáticos: bencilo,

saligenina

4. Diversos Productos sintéticos complejos: holocaína Derivados de las quinolona: eucupina

Anestésicos localesAnestésicos localesClasificaciónClasificación

AMINOESTERESAMINOESTERES BenzocainaBenzocaina ProcainaProcaina TetracainaTetracaina ClorprocainaClorprocaina

AMINOAMIDASAMINOAMIDAS LidocainaLidocaina BupivacainaBupivacaina PrilocainaPrilocaina MepivacainaMepivacaina EtidocainaEtidocaina RopivacainaRopivacaina

Lidocaína

CHN

CH3-CH2

CH3-CH2 CH3

Prilocaína

CHN

CH3-CH2

CH3-CH2 CH2CH3

Etidocaína

N

CH3

Mepivacaína

CH2-CH2-CH3

NRopivacaína

CH2-CH2-CH2-CH3

NBupivacaína

Principales derivados

de AMIDAS

C

O

NH

H3C

H3C

R

CH2N

CH3-CH2

CH3-CH2

**

*

*

*

*= carbono quiral

Principales derivados de ÉSTERES

R1 R2 R3

C

O

R1 R2O

R3

CH3 -CH2

Benzocaína NH2 H

Procaína NH2 H CH2 -CH2 NCH3 -CH2

CH3 -CH2

Cloroprocaína CH2 -CH2 NCH3 -CH2

CH3 -CH2

NH2 Cl

Tetracaína H3C-(CH2)3-NH H CH2 -CH2 NCH3 -CH2

CH3 -CH2

N CH

3

COO- CH3

Cocaína HH

s

s

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU VELOCIDAD DE INICIO (TIEMPO DE LATENCIA)

AMIDAS

Mepivacaina Rápida

Lidocaina Rápida

Prilocaina Rápida

Articaina Rápida

Etidocaina Rapida

Bupivacaina Media

CLASIFICACION CLASIFICACION SEGÚN SU SEGÚN SU

TIEMPO DE ACCIÓNTIEMPO DE ACCIÓN

Tiempo de acción

Corta Intermedia Prolongada

1 a 2 hrs. Procaína

Lidocaína

2 a 3 hrs. Articaína

Mepivacaína

Prilocaína

4 a 8 hrs. Bupivacaína

Etidocaina

Ropivacaína

Tetracína

EFECTOS COLATERALES Y TOXICOS

SNC: HiperexcitabilidadAnsiedadTemblor de cuerpoConvulsiones clónicasParálisis respiratoriaDepresión del SNC

SCVHipotensiónBradicardia

HipersensibilidadPruritoAsma bronquialChoque anafiláctico

Los efectos tóxicos se producen en:

LocalesUlceración mucosaDolor en el sitio de la inyecciónLesiones nerviosasMordedura de labioNecrosis locales

INTERACCION MEDICAMENTOSAINTERACCION MEDICAMENTOSA

1.1. Fármacos que aumentan la toxicidad de los Fármacos que aumentan la toxicidad de los anestésicos localesanestésicos locales

a.a. Anticolinesterásicos Anticolinesterásicos (Muscarinicos: (Muscarinicos: atropina, atropina, escopolamina. escopolamina. Nicotínicos:Nicotínicos: hexametonio) hexametonio)

b.b. Fármacos que reducen el flujo sanguíneo Fármacos que reducen el flujo sanguíneo hepático hepático (beta-bloqueantes, cimetidina y (beta-bloqueantes, cimetidina y verapamilo)verapamilo)

2.2. Fármacos cuya toxicidad se aumenta por Fármacos cuya toxicidad se aumenta por anestésicos localesanestésicos locales

a.a. Depresores del SNC Depresores del SNC ((alcohol, opiaceos, alcohol, opiaceos, neurolepticos, neurolepticos, hipnóticos, sedantes y hipnóticos, sedantes y antihistamínicos)antihistamínicos)

b.b. Antiarritmicos Antiarritmicos (quinidina, (quinidina, procainamidaprocainamida, , propanolol, propanolol, digitalicos, difenilhidantoinadigitalicos, difenilhidantoina))

Anestésicos localesAnestésicos localesFarmacocinéticaFarmacocinética

Dependientes del anestésico:Dependientes del anestésico: Cantidad inyectadaCantidad inyectada Sitio de inyecciónSitio de inyección Velocidad de inyecciónVelocidad de inyección Velocidad de biotransformaciónVelocidad de biotransformación ExcreciónExcreción

Anestésicos localesAnestésicos localesFarmacocinéticaFarmacocinética

Dependientes del paciente:Dependientes del paciente: EdadEdad Estado cardiovascularEstado cardiovascular Función hepáticaFunción hepática EmbarazoEmbarazo

FarmacocinéticaFarmacocinética

Absorción:Absorción: DosisDosis Sitio de inyecciónSitio de inyección Adición vasoconstrictoresAdición vasoconstrictores Perfil farmacocinético de Perfil farmacocinético de

anestésicoanestésico

FarmacocinéticaFarmacocinética

DistribuciónDistribución Una vez absorbido el AL en la Una vez absorbido el AL en la

sangre se distribuye en el cuerpo sangre se distribuye en el cuerpo hacia todos los tejidoshacia todos los tejidos

Vida 1/2Vida 1/2

Metabolismo Metabolismo (biotransformación)(biotransformación)

El grado de hidrólisis esta El grado de hidrólisis esta directamente relacionado con el directamente relacionado con el potencial de toxicidad de los potencial de toxicidad de los anestésicos locales.anestésicos locales.

La clorprocaina es el más rapidamente La clorprocaina es el más rapidamente hidrolizado (menos tóxico)hidrolizado (menos tóxico)

Mientras que la tetracaina se hidroliza Mientras que la tetracaina se hidroliza 16 veces más lento que la 16 veces más lento que la clorprocaina.clorprocaina.

FarmacocinéticaFarmacocinética

Excreción:Excreción: RenalRenal Aminoésteres (90% como PABA)Aminoésteres (90% como PABA) Aminoamidas (40-80% como Aminoamidas (40-80% como

met.inac.)met.inac.)

(10-16% activa) (10-16% activa)

FarmacodinamiaFarmacodinamia

Factores que influyen en acción Factores que influyen en acción anest:anest:

DosisDosis VasoconstrictoresVasoconstrictores Lugar de inyecciónLugar de inyección CarbonataciónCarbonatación Ajuste de pHAjuste de pH

Anestésicos locales Anestésicos locales ToxicidadToxicidad

Depende:Depende: DosisDosis Vía de administraciónVía de administración PotenciaPotencia Velocidad de administraciónVelocidad de administración Estado previo del paciente Estado previo del paciente

(acidosis,hipercarbia,hepatopatía(acidosis,hipercarbia,hepatopatía,etc),etc)

ToxicidadToxicidad

Local: intraneuralLocal: intraneural Sistémica:Sistémica: SNC síntomas: - sabor metálicoSNC síntomas: - sabor metálico

- transtornos - transtornos visualesvisuales

- mareo- mareo

- somnolencia- somnolencia

ToxicidadToxicidad

SNC. signos: -miocloníasSNC. signos: -mioclonías

-temblor-temblor

-convulsiones-convulsiones

-coma-coma

-depresión -depresión respiratoriarespiratoria

SNA: bloqueo SN simpático SNA: bloqueo SN simpático

ToxicidadToxicidad

Cardíaca: -arritmiasCardíaca: -arritmias

Vasos periféricos: -vasodilatación Vasos periféricos: -vasodilatación

perif y vasoconstricción perif y vasoconstricción pulmonarpulmonar

Alergias: -ésteres: PABAAlergias: -ésteres: PABA

-amidas: muy raras-amidas: muy raras

USOS CLINICOS DE LOS USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES.ANESTESICOS LOCALES.

ANESTESIA DE SUPERFICIEANESTESIA DE SUPERFICIE

- Actuación sobre superficies mucosas - Actuación sobre superficies mucosas (boca, nariz, esófago, tracto genito-(boca, nariz, esófago, tracto genito-urinariourinario

- Efectos en 2-5 minutos. Duración 30-45 - Efectos en 2-5 minutos. Duración 30-45 minutos. Tetracaína, lidocaína y cocaína minutos. Tetracaína, lidocaína y cocaína enen

solución.solución.

USOS CLINICOS DE LOS USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES.ANESTESICOS LOCALES.

ANESTESIA POR ANESTESIA POR INFILTRACIÓNINFILTRACIÓN

-Inyección de una -Inyección de una solución de AL solución de AL directamente en el directamente en el tejido a anestesiar tejido a anestesiar (dermis o tejido (dermis o tejido subcutáneo).subcutáneo).

- Los más utilizados son - Los más utilizados son lidocaína, procaína y lidocaína, procaína y bupivacaína.bupivacaína.

USOS CLINICOS DE LOS USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALESANESTESICOS LOCALES

ANESTESIA POR BLOQUEO REGIONALANESTESIA POR BLOQUEO REGIONAL

- Inyección subcutánea proximal al sitio a anestesiar - Inyección subcutánea proximal al sitio a anestesiar que va a interrumpir la transmisiónque va a interrumpir la transmisión

nerviosa.nerviosa.

- Requiere menores cantidades para anestesiar zonas - Requiere menores cantidades para anestesiar zonas mayores que con la anestesia por infiltración.mayores que con la anestesia por infiltración.

USOS CLINICOS DE LOS USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALESANESTESICOS LOCALES

ANESTESIA POR BLOQUEO NERVIOSOANESTESIA POR BLOQUEO NERVIOSO- Inyección en nervios periféricos individuales o en Inyección en nervios periféricos individuales o en

plexos nerviosos.plexos nerviosos.

USOS CLINICOS DE LOS USOS CLINICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALESANESTESICOS LOCALES

ANESTESIA ESPINALANESTESIA ESPINAL- Inyección en el espacio subaracnoideo, - Inyección en el espacio subaracnoideo,

generalmente a nivel lumbar.generalmente a nivel lumbar.- Bloqueo simpático alteraciones - Bloqueo simpático alteraciones

cardiovasculares (vasodilatación que cardiovasculares (vasodilatación que conduce a hipotensión).conduce a hipotensión).

ANESTESIA EPIDURALANESTESIA EPIDURAL- Inyección en el espacio epidural y - Inyección en el espacio epidural y

difusión hacia espacios paravertebrales.difusión hacia espacios paravertebrales.- Menor afectación simpática - Menor afectación simpática

cardiovascular.cardiovascular.

Acciones farmacológicasAcciones farmacológicas

PROCAINAPROCAINA

ClasificaciónClasificación: Ester: Ester Preparada porPreparada por: Alfred Einhorn, 1904: Alfred Einhorn, 1904 Potencia:Potencia: 1 (procaína = 1) 1 (procaína = 1) ToxicidadToxicidad: 1 (Procaína = 1): 1 (Procaína = 1) MetabolismoMetabolismo: Pseudocolinesterasa : Pseudocolinesterasa plasmaticaplasmatica ExcreciónExcreción: 90% PABA: 90% PABA 8% Dietil aminoetanol8% Dietil aminoetanol 2% orina 2% orina

PROCAINAPROCAINA

Propiedades vasodilatadorasPropiedades vasodilatadoras:: Produce la mayor vasodilatación de todos los Produce la mayor vasodilatación de todos los

anestésicos utilizados.anestésicos utilizados. Inicio de acciónInicio de acción: 6 – 10 minutos: 6 – 10 minutos Concentración dental efectivaConcentración dental efectiva: 2 – 4%: 2 – 4% Vida mediaVida media: 0.1 hr.: 0.1 hr. Acción tópicaAcción tópica: No es clínicamente : No es clínicamente aceptable aceptable pH:pH: 5 – 6.5 5 – 6.5

PROCAINAPROCAINA

Fue el primer anestésico dental Fue el primer anestésico dental inyectable, no se encuentra disponible inyectable, no se encuentra disponible como agente solo en cartucho.como agente solo en cartucho.

La procaína es una droga importante en el La procaína es una droga importante en el manejo de la inyección intraarterial manejo de la inyección intraarterial accidental, evitando un arterioespasmoaccidental, evitando un arterioespasmo

Dosis máxima recomendada: 1000 mg.Dosis máxima recomendada: 1000 mg.

PropoxicainaPropoxicaina

ClasificaciónClasificación: Ester: Ester Preparada porPreparada por: Clinton & Lawkosky 1952: Clinton & Lawkosky 1952 Potencia:Potencia: 7 - 8 (procaína = 1) 7 - 8 (procaína = 1) ToxicidadToxicidad: 7 - 8 (Procaína = 1): 7 - 8 (Procaína = 1) MetabolismoMetabolismo: Pseudocolinesterasa : Pseudocolinesterasa plasmaticaplasmatica ExcreciónExcreción: Renal: Renal Propiedades vasodilatadorasPropiedades vasodilatadoras: no tan profundas: no tan profundas Inicio de acciónInicio de acción: 2 – 3 minutos: 2 – 3 minutos Concentración dental efectivaConcentración dental efectiva: 0.4%: 0.4% Vida mediaVida media: no disponible: no disponible Acción tópicaAcción tópica: no en concentraciones clínicas aceptables: no en concentraciones clínicas aceptables

Procaína + PropoxicainaProcaína + Propoxicaina

No se recomienda su uso irracionalNo se recomienda su uso irracional Solamente cuando los anestésicos tipo amida estén Solamente cuando los anestésicos tipo amida estén

absolutamente contraindicados.absolutamente contraindicados. Propoxicaina 0.4% / Procaína 2% con Propoxicaina 0.4% / Procaína 2% con

levonordefrina 1:20,000 o norepinefrina 1:30,000 levonordefrina 1:20,000 o norepinefrina 1:30,000 proveenproveen 40 minutos de anestesia intrapulpar40 minutos de anestesia intrapulpar 2 – 3 hrs. de anestesia en tejidos blandos2 – 3 hrs. de anestesia en tejidos blandos

Dosis máxima:Dosis máxima: 6.6 mg/kg adultos 6.6 mg/kg adultos

3.0 mg/lb niños (5 cartuchos máximo)3.0 mg/lb niños (5 cartuchos máximo)

LIDOCAINA

Nombre comercial: Xilocaina

Propiedades:

1. Anestésico local de mayor uso

2. Ph al 2% - 6, al 3% - 4.8

3. Soluble en agua

4. No irrita los tejidos

5. Es 2 veces mas tóxico que

la procaína

Farmacologia de los AL mas utlizados

6. Acción desaparece en 2 horas y administrado con adrenalina tarda hasta 4 horas

7. Afinidad con el tejido graso

8. Produce una acción mas rapida, más intensa, de mayor duración y mas extensa que la procaína

9. Se puede utilizar como anestésico tópico

LIDOCAINA ClasificaciónClasificación: Amida: Amida Preparada porPreparada por: Nils Löfgren, 1943 (1948 intro): Nils Löfgren, 1943 (1948 intro) Potencia:Potencia: 2 (procaína = 1) 2 (procaína = 1) ToxicidadToxicidad: 2 (Procaína = 1): 2 (Procaína = 1) MetabolismoMetabolismo: Hepático : Hepático ExcreciónExcreción: Renal: Renal Vasodilatación:Vasodilatación: Considerablemente menor que Considerablemente menor que

Procaína pero mayor que mepi y prilocainaProcaína pero mayor que mepi y prilocaina PHPH: 5 – 5.5: 5 – 5.5 Inicio de acciónInicio de acción: 2 – 3 minutos: 2 – 3 minutos Concentración dental efectivaConcentración dental efectiva: 2 – 3%: 2 – 3% TópicoTópico: Si. (5%): Si. (5%)

LIDOCAINALIDOCAINA

La dosis máxima recomendada La dosis máxima recomendada es:es: Con epinefrina:Con epinefrina:

adulto 7 mg/kg (500 mg)adulto 7 mg/kg (500 mg) Niños 3.2 mg/lbNiños 3.2 mg/lb

Sin epinefrina:Sin epinefrina: Adulto 4.4 mg/kg (300 mg)Adulto 4.4 mg/kg (300 mg) Niños 2.0 mg/lbNiños 2.0 mg/lb

LIDOCAINALIDOCAINA

Presentaciones:Presentaciones: 2% sin epinefrina2% sin epinefrina 2% con epinefrina 1:80,0002% con epinefrina 1:80,000 3% sin epinefrina3% sin epinefrina

MepivacainaMepivacaina ClasificaciónClasificación: Amida: Amida Preparada porPreparada por: A. F. Ekenstam. 1957- 1960: A. F. Ekenstam. 1957- 1960 Potencia:Potencia: 2 (procaína = 1) 2 (procaína = 1) ToxicidadToxicidad: 1.5 - 2 (Procaína = 1): 1.5 - 2 (Procaína = 1) MetabolismoMetabolismo: Hepático : Hepático ExcreciónExcreción: Renal: Renal Vasodilatación:Vasodilatación: ligera ligera pHpH: 4.5: 4.5 pH con vasoconstrictorpH con vasoconstrictor: 3: 3 Inicio de acciónInicio de acción: 0.5 – 1 minuto: 0.5 – 1 minuto Concentración dental efectivaConcentración dental efectiva: 2% c/ VC – 3% sin : 2% c/ VC – 3% sin

VCVC TópicoTópico: no: no

MepivacainaMepivacaina

Vida media: 1.9 hrs.Vida media: 1.9 hrs. Dosis máxima: Dosis máxima: adulto y niños 4.4 mg/kg que no exceda adulto y niños 4.4 mg/kg que no exceda

300 mg.300 mg. Es el anestesio mas usado en pediatría y Es el anestesio mas usado en pediatría y

geriatríageriatría Se combina con 2 vasoconstrictoresSe combina con 2 vasoconstrictores

LevonordefrinaLevonordefrina epinefrinaepinefrina

PRILOCAINAPRILOCAINA ClasificaciónClasificación: Amida: Amida Preparada porPreparada por: Löfgren y Tegner 1953: Löfgren y Tegner 1953 Potencia:Potencia: 2 (procaína = 1) 2 (procaína = 1) ToxicidadToxicidad: 1 (Procaína = 1): 1 (Procaína = 1) MetabolismoMetabolismo: Hepático (ortotoluidina) : Hepático (ortotoluidina) ExcreciónExcreción: Renal: Renal Vasodilatación:Vasodilatación: ligera ligera pHpH: 4.5: 4.5 pH con vasoconstrictorpH con vasoconstrictor: 3 - 4: 3 - 4 Inicio de acciónInicio de acción: 2 - 4 minutos: 2 - 4 minutos Concentración dental efectivaConcentración dental efectiva: 4% : 4% TópicoTópico: no: no Vida ½:Vida ½: 1.6 hrs 1.6 hrs

BUPIVACAINABUPIVACAINA

ClasificaciónClasificación: Amida: Amida Preparada porPreparada por: A. F. Ekenstam. 1957: A. F. Ekenstam. 1957 Potencia:Potencia: 4 veces mayor lidocaina y mepivacaina 4 veces mayor lidocaina y mepivacaina ToxicidadToxicidad: 4 veces menor lidocaina y mepivacaina : 4 veces menor lidocaina y mepivacaina MetabolismoMetabolismo: Hepático : Hepático ExcreciónExcreción: Renal: Renal Vasodilatación:Vasodilatación: ligera ligera pHpH: 4.5 - 6: 4.5 - 6 pH con vasoconstrictorpH con vasoconstrictor: 3 – 4.5: 3 – 4.5 Inicio de acciónInicio de acción: 6 – 10 minutos: 6 – 10 minutos Concentración dental efectivaConcentración dental efectiva: 0.5%: 0.5% Vida mediaVida media: : 2.7 hrs2.7 hrs Dosis máximaDosis máxima: 1.3 mg/kg en adultos(90 mg): 1.3 mg/kg en adultos(90 mg)

VASOCONSTRICTORESVASOCONSTRICTORES

La efectividad clínica de los La efectividad clínica de los diversos A.L. depende de la diversos A.L. depende de la vasodilatación.vasodilatación.

La vasodilatación causa mayor La vasodilatación causa mayor perfusión:perfusión: Incremento en el grado de absorción Incremento en el grado de absorción Mayor nivel plasmático (+ toxico)Mayor nivel plasmático (+ toxico) Disminución de la duración y Disminución de la duración y

profundidadprofundidad Aumento del sangradoAumento del sangrado

Ventaja de uso de vasoconstrictores:

1. Disminuye la absorción del anestésico local

2. Permite aumentar la dosis administrada

3. Mejora la calidad de la analgesia o anestesia

4. Incrementa la duración del efecto

5. Disminuye la hemorragia

6. Mejora la calidad de la anestesia, ya que hay un sistema regular desendente del control del dolor que los simpaticomiméticos estimulan

Desventaja de uso de vasoconstrictores:

1. La vasoconstricción intensa como la producida por la adrenalina puede causar necrosis, por ese motivo debe evitarse la adrenalina por vía intracutánea

2. Como se absorbe también en la circulación debe evitarse su uso en quienes no se desea la estimulación adrenergica

VASOCONSTRICTORESVASOCONSTRICTORES

Los vasoconstrictores son drogas que Los vasoconstrictores son drogas que comprimen los vasos sanguíneos y de comprimen los vasos sanguíneos y de esta manera controlan la perfusión de esta manera controlan la perfusión de los tejidos.los tejidos. Disminuyen la perfusiónDisminuyen la perfusión Retardan la absorción del A.L. en el sistema Retardan la absorción del A.L. en el sistema

cardiovascularcardiovascular Disminuyen el riesgo de toxicidadDisminuyen el riesgo de toxicidad Disminuyen el sangradoDisminuyen el sangrado Mayores volúmenes de A.L. se mantienen en Mayores volúmenes de A.L. se mantienen en

la periferia de los tejidosla periferia de los tejidos

CATECOLAMINAS NO CATECOILAMINAS

Epinefrina

Norepinefrina

Levonordefrina

Isoproterenol

Dopamina

Anfetamina

Metamfetamina

Efedrina

Mepentermina

Fenilefrina

Metoxamina

Modo de acciónModo de acción

Hay 3 categorías de aminas Hay 3 categorías de aminas simpáticomimeticassimpáticomimeticas Acción directa:Acción directa: directamente directamente

sobre los receptores adrenérgicossobre los receptores adrenérgicos Acción indirectaAcción indirecta: Actúan por : Actúan por

liberación de norepinefrina de las liberación de norepinefrina de las terminales adrenérgicas nerviosas.terminales adrenérgicas nerviosas.

Acción mixta:Acción mixta:

Dilución de los V.C.Dilución de los V.C.

1: 1000 Emergencias1: 1000 Emergencias 1: 10,000 IAM, 1: 10,000 IAM, 1:100,0001:100,000 1:200,0001:200,000

EpinefrinaEpinefrina

Nombre propioNombre propio: Adrenalina: Adrenalina FFuenteuente: sintética: sintética

Secreciones de medula adrenalSecreciones de medula adrenal Modo de acciónModo de acción: receptores alfa y : receptores alfa y

beta adrenégicos.beta adrenégicos.

Acciones sistémicasAcciones sistémicas

Miocardio:Miocardio: Estimula los receptores B1 Estimula los receptores B1 Arterias coronariasArterias coronarias: dilatación: dilatación Presión sanguíneaPresión sanguínea: aumento presión : aumento presión

diastólicadiastólica SStema vascular:tema vascular: Constricción Constricción Sistema respiratorioSistema respiratorio: dilatador del : dilatador del

músculo liso del bronquiomúsculo liso del bronquio MetabolismoMetabolismo: aumenta consumo O2: aumenta consumo O2

Aplicaciones clínicasAplicaciones clínicas

Manejo de las reacciones alérgicas Manejo de las reacciones alérgicas agudasagudas

Manejo del broncoespasmoManejo del broncoespasmo Tratamiento del arresto cardiacoTratamiento del arresto cardiaco HemostasiaHemostasia Disminuye la absorción A.L.Disminuye la absorción A.L. Incrementa la duración de la acción A.L.Incrementa la duración de la acción A.L. 0.2 mg dosis máxima0.2 mg dosis máxima

1:100,000 = 1:100,000 = 1 gramo / 100,000 cc1 gramo / 100,000 cc

1000 mg/ 100,000 cc1000 mg/ 100,000 cc

0.1 mg/ 10 cc0.1 mg/ 10 cc

0.01 / 1 cc0.01 / 1 cc

0.018 mg / cartucho0.018 mg / cartucho

ConcentraciónConcentración

Se ha polemizado mucho sobre la peligrosidad del uso de los vaso- constrictores tipo catecolaminas en determinados pacientes, esencialmente los que presentan patología cardiovascular, y precisando más co- ronariopatías e hipertensión grave. Por un lado, se esgrime el efecto nocivo sobre las estructuras cardiovasculares de estos vasoconstrictores casi siempre referido a la adrenalina; la opinión contrapuesta es que una analgesia local ineficaz genera, por el dolor y por el estrés, una secreción de adrenalina endógena superior a la inyectada con la solución anestésica.

De hecho se ha comprobado que la inyección de anestésico local con adrenalina da lugar a alteraciones hemodinámicas al aumentar la frecuencia y el ritmo cardíaco, modificaciones que son más intensas en los individuos que padecen una enfermedad cardiovascular de base; no obstante, estos toleran bastante bien los cambios siempre y cuando la dosis administrada sea moderada.

En Cardiopatías en general pero sobre todo las isquémicas. Se ha de emplear con cautela la solución anestésica que contenga un vasoconstrictor catecolamínico, en especial cuando el paciente nos relata haber padecido un infarto de miocardio -lapso de prudencia de 6 meses- o cuando existe un trastorno del ritmo cardíaco.

Para obviar estos peligros imputables a las catecolaminas, los esfuerzos se han centrado en buscar vasoconstrictores de estructura química diferente. Actualmente, encontramos comercializada la felipresina (fenilalanina 2-lisina 8-vasopresina). Esta substancia no presenta una actividad vasoconstrictora a nivel local tan importante como la adrenalina.

Otra ventaja es que la felipresina provoca muchos menos inconvenientes sistémicos, sobre todo al no modificar la tensión arterial; tampoco tiene efectos sobre el miocardio ni sobre el sistema nervioso central.

FelipresinaFelipresina

Miocardio:Miocardio: No efectos No efectos Arterias coronariasArterias coronarias: en altas dosis : en altas dosis

bloqueobloqueo Presión sanguíneaPresión sanguínea: no efectos: no efectos Vasculatura:Vasculatura: Constricción en altas dosis Constricción en altas dosis Utero: Utero: actividades antidiuretica y actividades antidiuretica y

oxitocinicaoxitocinica

InstrumentalInstrumental

El cartucho dentalEl cartucho dental

El cartucho dentalEl cartucho dental

El cartucho dental es un cilindro El cartucho dental es un cilindro de vidrio que además de de vidrio que además de contener la droga anestésica contener la droga anestésica presenta otros componentespresenta otros componentes

1.8 mL1.8 mL

2.2 mL2.2 mL

El cartucho dentalEl cartucho dental

El cartucho El cartucho prellenado consta prellenado consta de 4 partes:de 4 partes: Tubo cilíndrico de Tubo cilíndrico de

vidriovidrio Cubierta de Cubierta de

aluminioaluminio DiafragmaDiafragma Stopper (freno de Stopper (freno de

goma)goma)

El cartucho dentalEl cartucho dental

El cartucho dental es conocido El cartucho dental es conocido popularmente como: “CARPULE”popularmente como: “CARPULE”

Es una marca registrada para el Es una marca registrada para el cartucho dental preparado por cartucho dental preparado por laboratorios Cook -Waitelaboratorios Cook -Waite

Contenido del cartucho Contenido del cartucho dentaldental

Droga anestésicaDroga anestésica Droga vasopresoraDroga vasopresora

PreservantePreservante Cloruro de sodioCloruro de sodio Agua destiladaAgua destilada

AnestésicoAnestésico

Siempre se indica la Siempre se indica la concentración.concentración.

La cantidad de medicamento La cantidad de medicamento depende de la concentración.depende de la concentración.

La droga anestésica es estable, La droga anestésica es estable, de tal manera que podría ser de tal manera que podría ser autoclavable, hervida, congelada autoclavable, hervida, congelada sin que la solución sin que la solución experimentara cambios.experimentara cambios.

Droga vasopresoraDroga vasopresora

Se incluye en algunos cartuchos Se incluye en algunos cartuchos para incrementar la seguridad y para incrementar la seguridad y duración de la acción del duración de la acción del anestésico local.anestésico local.

Antioxidantes Bisulfito de sodioAntioxidantes Bisulfito de sodio

Previene la degradación del Previene la degradación del vasopresor por el O2vasopresor por el O2

Cloruro de sodioCloruro de sodio

Se adhiere al contenido de la Se adhiere al contenido de la solución para hacerla más solución para hacerla más isotónica con los tejidos del isotónica con los tejidos del cuerpocuerpo

En el pasado cuando las En el pasado cuando las soluciones eran hipertónicas soluciones eran hipertónicas reportaban: parestesias, edemareportaban: parestesias, edema

Agua destiladaAgua destilada

Es el diluyente que provee Es el diluyente que provee volumen de solución al cartucho.volumen de solución al cartucho.

Metilparaben bacteriostático.Metilparaben bacteriostático.

CUIDADO Y MANEJOCUIDADO Y MANEJO

Contenedores de 50 cartuchosContenedores de 50 cartuchos

Bister-pack de 10 cartuchosBister-pack de 10 cartuchos

21º - 22º En zonas oscuras21º - 22º En zonas oscuras

Alcohol Isopropilico 91% / etilico 70%Alcohol Isopropilico 91% / etilico 70% pero no deben mantenerse inmersos pero no deben mantenerse inmersos

porque el diafragma permite difusión del porque el diafragma permite difusión del alcohol.alcohol.

JERINGAJERINGA

Es uno de los 3 componentes esenciales Es uno de los 3 componentes esenciales del armamentario.del armamentario.

Es el vehiculo mediante el cual el Es el vehiculo mediante el cual el contenido del cartucho será depositadocontenido del cartucho será depositado

TIPOS DE JERINGATIPOS DE JERINGA

No desechableNo desechablea.a. Metálica de aspiración, tipo Metálica de aspiración, tipo

carpulecarpule

b.b. Plástica de aspiración, tipo carpulePlástica de aspiración, tipo carpule

c.c. No aspirativaNo aspirativa

DesechableDesechable

Ventajas Desventajas

Cartucho visibleAspiración con una

manoAutoclavableMás resistenteDe larga duración con el

adecuado cuidad

Peso

Tamaño

Posibilidad de infección

JERINGA PLÁSTICAJERINGA PLÁSTICA

Jeringa PlásticaJeringa Plástica

Ventajas Desventajas

Plástico elimina el look

metálico de clínicaLigeraResistenteCartucho visibleBajo costo

TamañoPosibilidad de infecciónDeterioro del plástico

Jeringas no aspirantesJeringas no aspirantes

AgujasAgujas

AGUJASAGUJAS

La aguja permite a la solución La aguja permite a la solución anestésica transitar desde el anestésica transitar desde el cartucho dental a los tejidoscartucho dental a los tejidos

Acero inoxidable - descartables Acero inoxidable - descartables

PartesPartes BiselBisel

HuecoHueco

Adaptador plásticoAdaptador plástico

Extremo penetranteExtremo penetrante

CalibreCalibre

Se refiere al diámetro del lumen Se refiere al diámetro del lumen de la aguja.de la aguja.

Mientras menor es el número Mientras menor es el número mayor es el diámetro.mayor es el diámetro.

Las mas usadas en odontología Las mas usadas en odontología son:son: 25 G – 27G - 30G 25 G – 27G - 30G

La 25G provee mejor acción de La 25G provee mejor acción de aspiraciónaspiración

LONGITUDLONGITUD

Las agujas dentales están Las agujas dentales están disponibles en 2 tamaños:disponibles en 2 tamaños: Largas: 40 mmLargas: 40 mm Cortas: 25 mmCortas: 25 mm

Las agujas nunca deben ser Las agujas nunca deben ser introducidas hasta el rancorintroducidas hasta el rancor Xq es el punto mas débil de la Xq es el punto mas débil de la

agujaaguja

Cuidado y manejoCuidado y manejo

Nunca reutilizarNunca reutilizar

Cambiarse después de 2 – 3 Cambiarse después de 2 – 3 infiltracionesinfiltraciones

Siempre con su cubierta protectoraSiempre con su cubierta protectora

Desechar adecuadamenteDesechar adecuadamente

NERVIO TRIGEMINONERVIO TRIGEMINO

NERVIO TRIGEMINONERVIO TRIGEMINO

Emerge de la protuberancia por 2 raícesEmerge de la protuberancia por 2 raíces

Las fibras sensitivas nacen del ganglio de GasserLas fibras sensitivas nacen del ganglio de Gasser

Las fibras motoras nacen de células de 2 núcleos Las fibras motoras nacen de células de 2 núcleos masticadores: - 1 en la Sust. Gris de la protub.masticadores: - 1 en la Sust. Gris de la protub.

- 1 en el mesencefalo- 1 en el mesencefalo

Las fibras motoras inervan:Las fibras motoras inervan: Músculos masticatorios:Músculos masticatorios:

MaseteroMasetero TemporalTemporal Pterigoideo medialPterigoideo medial Pterigoideo lateralPterigoideo lateral

MilohioideoMilohioideo Vientre anterior del digástricoVientre anterior del digástrico Tensor del tímpanoTensor del tímpano Tensor del velo del paladarTensor del velo del paladar

Territorio que inerva el V par craneal. 1. Territorio que inerva el V par craneal. 1. Nervio oftálmico. 2. Nervio maxilar Nervio oftálmico. 2. Nervio maxilar superior. 3. Nervio maxilar inferior.superior. 3. Nervio maxilar inferior.

RAMA SENSITIVARAMA SENSITIVA

V1 OftálmicaV1 Oftálmica Viaja anteriormente Viaja anteriormente

en la pared lateral del en la pared lateral del seno cavernoso a la seno cavernoso a la parte medial de la parte medial de la fisura orbitaria fisura orbitaria superior.superior.

NERVIO MAXILAR SUPERIORNERVIO MAXILAR SUPERIOR

SensitivoSensitivo Antero externa G. Antero externa G.

GasserGasser Atraviesa Atraviesa A. Redondo A. Redondo

mayormayor y penetra y penetra fosa pterigomaxilarfosa pterigomaxilar

6 ramas colaterales6 ramas colaterales

NERVIO MAXILAR NERVIO MAXILAR SUPERIORSUPERIOR Nervio Nervio

EsfenopalatinoEsfenopalatinoSe desprende en el Se desprende en el trasfondo fosa PtM, le da trasfondo fosa PtM, le da ramos anastomóticos al ramos anastomóticos al ganglio esfenopalatinoganglio esfenopalatino..

Por debajo de este ganglio Por debajo de este ganglio de divide en:de divide en:

-Ramos orbitarios-Ramos orbitarios

-Ramos nasales superiores-Ramos nasales superiores

-Nervio nasopalatino-Nervio nasopalatino

-Nervio pterigopalatino-Nervio pterigopalatino

-Nervio palatino ½ y post.-Nervio palatino ½ y post.

NERVIO MAXILAR SUPERIORNERVIO MAXILAR SUPERIOR Ramos Ramos

dentarios dentarios posterioresposterioresSe desprenden Se desprenden antes de la entrada antes de la entrada a la cavidad a la cavidad orbitaria, orbitaria, descienden por la descienden por la tuberosidad.tuberosidad.Ramos:Ramos:

- raíces de - raíces de molares sup.molares sup.

- hueso - hueso maxilarmaxilar

- mucosa - mucosa del seno maxilardel seno maxilar

NERVIO MAXILAR SUPERIORNERVIO MAXILAR SUPERIOR

Nervio Dentario medioNervio Dentario medioNace del nervio infraorbitario, en la extremidad post del Nace del nervio infraorbitario, en la extremidad post del conducto.conducto.Desciende a la pared externa del seno maxilarDesciende a la pared externa del seno maxilar

Nervio Dentario anteriorNervio Dentario anteriorNace del IO en el canal IO. Se introduce en el conducto Nace del IO en el canal IO. Se introduce en el conducto dent. ant.dent. ant.

- raíces incisivos y canino- raíces incisivos y canino- Mucosa anterior meato medio- Mucosa anterior meato medio

NERVIO MAXILAR SUPERIORNERVIO MAXILAR SUPERIOR

RAMAS TERMINALESRAMAS TERMINALES

ascendentes o ascendentes o palpebralespalpebrales

Descendentes o Descendentes o labialeslabiales

Internas o nasalesInternas o nasales

Territorio Funcional del Territorio Funcional del MaxilarMaxilar

Recibe y conduce por sus fibras la sensibilidad de Recibe y conduce por sus fibras la sensibilidad de la piel de la mejilla, del párpado inferior, del ala de la piel de la mejilla, del párpado inferior, del ala de la nariz y del labio superior.la nariz y del labio superior.

Sus ramas profundas: Mucosa parte inf del seno Sus ramas profundas: Mucosa parte inf del seno maxilarmaxilar

Ramas intracraneales: duramadre temporal y Ramas intracraneales: duramadre temporal y parietalparietal

NERVIO MAXILAR INFERIORNERVIO MAXILAR INFERIOR

Nervio mixtoNervio mixto Las ramas sensitivas y Las ramas sensitivas y

motoras se introducen - motoras se introducen - agujero ovalagujero oval

Debajo de este agujero se Debajo de este agujero se divide en dos troncos, uno divide en dos troncos, uno anterior y otro posterioranterior y otro posterior

Por su parte interna se Por su parte interna se relaciona con el ganglio relaciona con el ganglio ótico.ótico.

Tronco terminal anteriorTronco terminal anterior

Nervio Nervio TemporobucalTemporobucalEl nervio se dirige hacia fuera, El nervio se dirige hacia fuera, abajo entre los haces del pterig. abajo entre los haces del pterig. Ext. Ext.

- Ramo ascendenteRamo ascendente: :

Temporal profundo anteriorTemporal profundo anterior..

Motor Motor parte ant. temporal parte ant. temporal

- Ramo descendenteRamo descendente: : - N. Bucal N. Bucal SensitivoSensitivo

Piel y mucosas carrilloPiel y mucosas carrillo

Temporal profundo medioTemporal profundo medio

Se dirige afuera Se dirige afuera entre el entre el pterigoideo y el ala pterigoideo y el ala mayor del mayor del esfenoides, esfenoides,

se refleja hacia se refleja hacia arriba sobre la arriba sobre la cresta cresta esfenotemporal y esfenotemporal y termina en la parte termina en la parte media del músculo media del músculo temporaltemporal

NERVIO NERVIO TEMPOROMASETERINOTEMPOROMASETERINO

Rama Rama maseterinamaseterina: : atraviesa la escotadura atraviesa la escotadura Sigm. y termina en el Sigm. y termina en el masetero, al cual masetero, al cual aborda por su cara aborda por su cara profunda.profunda.

Rama temporalRama temporal (Temporal profundo (Temporal profundo posterior)posterior)da ramos también a la da ramos también a la ATM.ATM.

Tronco terminal Tronco terminal posteriorposterior

Tronco común de los nervios Tronco común de los nervios pterigoideo interno, peristafilino pterigoideo interno, peristafilino externo y músculo del martillo.externo y músculo del martillo.

Nervio AuriculotemporalNervio Auriculotemporal Nervio Dentario InferiorNervio Dentario Inferior Nervio Lingual.Nervio Lingual.

Pt.Int / Per.Ext / MartilloPt.Int / Per.Ext / Martillo

Corto.Corto. Se dirige hacia adentro cerca Se dirige hacia adentro cerca

del ganglio otico, se divide en del ganglio otico, se divide en 3 ramas:3 ramas: Nervio del Pterigoideo Nervio del Pterigoideo

InternoInterno

Se dirige hacia abajo y Se dirige hacia abajo y penetra el músculopenetra el músculo

Nervios del peristafilino Nervios del peristafilino externo y del M. del martilloexterno y del M. del martillo

Atraviesan la zona cribosa de Atraviesan la zona cribosa de la aponeurosis la aponeurosis interpterigoidea para interpterigoidea para alcanzar los músculos.alcanzar los músculos.

AURICULOTEMPORALAURICULOTEMPORAL Atraviesa el ojal Atraviesa el ojal

retrocondíleo por retrocondíleo por encima de la vena encima de la vena maxilar interna.maxilar interna.

Penetra la parótidaPenetra la parótida Pasa por los vasos Pasa por los vasos

temporales superficialestemporales superficiales Termina en los Termina en los

tegumentos de la parte tegumentos de la parte lateral del cráneolateral del cráneo

AuriculotemporalAuriculotemporal

Conduce a la parótida en su inervación Conduce a la parótida en su inervación secretoria, que es provista por el petroso secretoria, que es provista por el petroso profundo menor y a través del ganglio profundo menor y a través del ganglio Otico.Otico.

Se anastomosa con:Se anastomosa con: Ganglio oticoGanglio otico Dentario inferiorDentario inferior Ramo temporofacialRamo temporofacial Nervio infraorbitarioNervio infraorbitario

Dentario InferiorDentario Inferior Se dirige hacia abajo, por Se dirige hacia abajo, por

delante de la arteria delante de la arteria dentaria, dentaria,

Entre la aponeurosis Entre la aponeurosis interpterigoidea y el interpterigoidea y el pterigoideo interno y la pterigoideo interno y la rama ascendente del rama ascendente del maxilar.maxilar.

Ramas terminales:Ramas terminales: Ramo MentonianoRamo Mentoniano Ramo incisivoRamo incisivo

Colaterales:Colaterales: Ramo lingual (inconstante)Ramo lingual (inconstante) Ramo milohioideoRamo milohioideo Ramos dentariosRamos dentarios

Nervio LingualNervio Lingual

Desciende por delante del Desciende por delante del dentario inferior y describe una dentario inferior y describe una curva hacia adentro y adelante.curva hacia adentro y adelante.

Recibe al cuerda del tímpano Recibe al cuerda del tímpano rama del facialrama del facial

Discurre primero bajo la Discurre primero bajo la mucosa del surco mucosa del surco gingivolingual, por encima de la gingivolingual, por encima de la glándula submaxilarglándula submaxilar

Inerva la mucosa de la lengua Inerva la mucosa de la lengua por delante de la V lingual.por delante de la V lingual.

En su trayecto da algunas En su trayecto da algunas ramas destinadas a la mucosa ramas destinadas a la mucosa del pilar anterior del velo del del pilar anterior del velo del paladar y la amígdala.paladar y la amígdala.

Ramos a la glándula submaxilar Ramos a la glándula submaxilar y sublingualy sublingual

Territorio Funcional del Territorio Funcional del MandibularMandibular

Conduce la sensibilidad de la piel de la región Conduce la sensibilidad de la piel de la región temporal, mejilla y mentón.temporal, mejilla y mentón.

Sus ramas profundas aseguran la sensibilidad Sus ramas profundas aseguran la sensibilidad de la mucosa bucal, carrillos, encías, labio de la mucosa bucal, carrillos, encías, labio inferior, región anterior de la lengua, dientes inferior, región anterior de la lengua, dientes inferiores.inferiores.

Músculos masticadores, contracción del Músculos masticadores, contracción del peristafilino externo, músculo del martillo, peristafilino externo, músculo del martillo, milohioideo, vientre posterior del digástricomilohioideo, vientre posterior del digástrico

Fibras vegetativas para las glándulas Fibras vegetativas para las glándulas salivales mayores.salivales mayores.

Sensibilidad de la caraSensibilidad de la cara..

Los territorios cutáneos de Los territorios cutáneos de la cara están inervados en la cara están inervados en su totalidad por el trigéminosu totalidad por el trigémino

OFTALMICOOFTALMICO Frente, mitad anterior del Frente, mitad anterior del

cuero cabelludo, parpado cuero cabelludo, parpado superior, dorso de nariz superior, dorso de nariz hasta el lóbulo.hasta el lóbulo.

Inerva en profundidad la Inerva en profundidad la parte anterior de las parte anterior de las fosas nasales, senos fosas nasales, senos paranasales y Globo paranasales y Globo ocular.ocular.

Sensibilidad de la cara.Sensibilidad de la cara. MAXILAR SUPERIORMAXILAR SUPERIOR

Conduce las Conduce las sensibilidades sensibilidades percibidas a nivel de la percibidas a nivel de la Sien, de la región Sien, de la región Cigomática, parte del Cigomática, parte del párpado inferior, ala de párpado inferior, ala de la nariz, labio superior la nariz, labio superior hasta comisura labial.hasta comisura labial.

MAXILAR INFERIORMAXILAR INFERIOR Región temporal, Región temporal,

preauricular, mejillas, preauricular, mejillas, cuerpo mandibular, cuerpo mandibular, mentón.mentón.

TECNICAS DE ANESTESIA TECNICAS DE ANESTESIA LOCALLOCAL

TECNICAS MAXILARESTECNICAS MAXILARES

Técnicas de anestesia Técnicas de anestesia maxilarmaxilar

• Infiltración supraperióstica Infiltración supraperióstica (Tx (Tx cortos)cortos)

• Intraligamentaria Intraligamentaria (para protocolos (para protocolos pequeños en combinación)pequeños en combinación)

• Inyección intraseptal Inyección intraseptal (técnicas (técnicas periodontales)periodontales)

• Inyección intraosea Inyección intraosea (recomendada para (recomendada para dientes únicos cuando otras técnicas han fallado)dientes únicos cuando otras técnicas han fallado)

• Bloqueo nervio alveolar superior Bloqueo nervio alveolar superior post post (varios dientes molares en un cuadrante)(varios dientes molares en un cuadrante)

Técnicas de anestesia Técnicas de anestesia maxilarmaxilar

Bloqueo del nervio alveolar sup. Bloqueo del nervio alveolar sup. ½½

Bloqueo del nervio alveolar Bloqueo del nervio alveolar anterioranterior

Bloqueo nervio maxilarBloqueo nervio maxilar Bloqueo nervio palatino mayorBloqueo nervio palatino mayor Bloqueo nasopalatinoBloqueo nasopalatino

Infiltración Infiltración supraperiósticasupraperióstica

Esta indicada cuando los procedimientos Esta indicada cuando los procedimientos dentales están confinados a áreas dentales están confinados a áreas circunscritascircunscritas

Se deposita la solución anestésica en el Se deposita la solución anestésica en el área en que se desea intervenir.área en que se desea intervenir.

Para piezas dentarias se inyecta en el Para piezas dentarias se inyecta en el fondo del vestíbulo, frente al ápice, con fondo del vestíbulo, frente al ápice, con el bisel de la aguja hacia el hueso y en el bisel de la aguja hacia el hueso y en forma supraperóstica (el periostio forma supraperóstica (el periostio dañado provoca mucho dolor).dañado provoca mucho dolor).

Infiltración Infiltración supraperiósticasupraperióstica

Nervio anestesiadoNervio anestesiado: : ramos ramos terminales plexo dentalterminales plexo dental

Área anestesiadaÁrea anestesiada: : Pulpa, raíz, Pulpa, raíz, periostio, tejido conectivo, membrana mucosaperiostio, tejido conectivo, membrana mucosa

Indicaciones:Indicaciones: Anestesia pulpar de dientes Anestesia pulpar de dientes

maxilares (TX 1 – 2 dientes)maxilares (TX 1 – 2 dientes) Anestesia tejidos blandos (Qx área Anestesia tejidos blandos (Qx área

circunscrita)circunscrita)

Infiltración Infiltración supraperiósticasupraperióstica

Contraindicación:Contraindicación: Infección o inflamación aguda localInfección o inflamación aguda local

Ventajas:Ventajas: Alto índice éxito (95%)Alto índice éxito (95%) Técnica fácil de administrarTécnica fácil de administrar Usualmente atraumáticaUsualmente atraumática

DesventajasDesventajas: : No para áreas largasNo para áreas largas

Bloqueo dentario posteriorBloqueo dentario posterior

Area anestesiada:Area anestesiada: Pulpa de 8 – 7 y 6Pulpa de 8 – 7 y 6 Periodonto bucalPeriodonto bucal

Indicaciones:Indicaciones: TX en molares sup.TX en molares sup. Cuando esta Cuando esta

contraindicada contraindicada supraperiósticasupraperióstica

Bloqueo dentario Bloqueo dentario posteriorposterior

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Cuando el riesgo de hemorragia esta Cuando el riesgo de hemorragia esta

aumentado( hemofílicos, anticoagulados)aumentado( hemofílicos, anticoagulados)

Ventajas:Ventajas: AtraumáticaAtraumática Alto éxitoAlto éxito Mínimo numero de inyecciones requeridasMínimo numero de inyecciones requeridas Minimiza volumen total de anestésicoMinimiza volumen total de anestésico

Bloqueo dentario Bloqueo dentario posteriorposterior

Desventajas:Desventajas: Riesgo de hematomaRiesgo de hematoma Técnica arbitraria (no hay guías Técnica arbitraria (no hay guías

óseas anatómicas durante la óseas anatómicas durante la inserción)inserción)

2da inyección requerida para el 1er 2da inyección requerida para el 1er molar (raíz mesiobucal)molar (raíz mesiobucal)

Bloqueo nervio Bloqueo nervio infraorbitarioinfraorbitario

InfraorbitarioInfraorbitario

Nervios:Nervios: Alveolar anteriorAlveolar anterior Alveolar medioAlveolar medio Nervio infraorbitarioNervio infraorbitario

Areas anestesiadas:Areas anestesiadas: Pulpa de los incisivos Pulpa de los incisivos

hasta caninohasta canino Párpado inferior, ala Párpado inferior, ala

nasal, labio superiornasal, labio superior

InfraorbitarioInfraorbitario

Indicaciones:Indicaciones: Procedimientos dentales que Procedimientos dentales que

involucran múltiples dientes involucran múltiples dientes anterioresanteriores

Inflamación o infecciónInflamación o infección

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Áreas discretas de trabajoÁreas discretas de trabajo Para lograr hemostasiaPara lograr hemostasia

InfraorbitarioInfraorbitario

Ventajas:Ventajas: Técnica simple y seguraTécnica simple y segura Minimiza el volumen de soluciónMinimiza el volumen de solución

Desventajas:Desventajas: PsicológicasPsicológicas AnatómicasAnatómicas

Técnica NasoPalatinaTécnica NasoPalatina

Técnica Palatino AnteriorTécnica Palatino Anterior

TECNICAS DE ANESTESIA TECNICAS DE ANESTESIA LOCALLOCAL

TECNICAS MANDIBULARESTECNICAS MANDIBULARES

Bloqueo dentario inferiorBloqueo dentario inferior

TECNICAS DE ANESTESIATECNICAS DE ANESTESIA

BLOQUEO DEL NERVIO INFERIOR BLOQUEO DEL NERVIO INFERIOR OTROS NOMBRES COMUNESOTROS NOMBRES COMUNES

Bloqueo mandibularBloqueo mandibular NERVIOS ANESTESIADOSNERVIOS ANESTESIADOS

N. ALVEOLAR INFERIOR, UNA RAMA DE LA N. ALVEOLAR INFERIOR, UNA RAMA DE LA DIVISIÓN POSTERIOR DEL N. MANDIBULARDIVISIÓN POSTERIOR DEL N. MANDIBULAR

INCISIVO Y MENTONIANO (RAMAS INCISIVO Y MENTONIANO (RAMAS TERMINALES DEL ALVEOLAR INFERIOR)TERMINALES DEL ALVEOLAR INFERIOR)

LINGUAL LINGUAL

TECNICAS DE ANESTESIAAREAS ANESTESIADAS

1.- Dientes mandibulares de la línea media.2.- Cuerpo de la mandíbula , porción inferior de la rama.3.- Mucoperiostio bucal, membrana mucosa anterior de la primera molar ( nervio mentoniano).4.- Dos tercios anteriores de la lengua y piso de la cavidad oral (nervio lingual).5.- Tejidos blandos de la lengua y periostio (nervio lingual).

TECNICAS DE ANESTESIA

INDICACIONES Procedimientos en múltiples dientes

mandibulares en un cuadrante. Cuando es requerida la anestesia del tejido

blando bucal (anterior a la primera molar ). Cuando se requiere anestesia del tejido

lingual .

TECNICAS DE ANESTESIATECNICAS DE ANESTESIA

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES Infecciones o inflamación aguda Infecciones o inflamación aguda

del área de inyección.del área de inyección. Los pacientes quienes pueden Los pacientes quienes pueden

morder el labio o la lengua, o morder el labio o la lengua, o niños muy pequeños o niños muy pequeños o discapacitados adultos o niños.discapacitados adultos o niños.

TECNICAS DE ANESTESIATECNICAS DE ANESTESIA

VENTAJASVENTAJAS Una inyección provee un área amplia de Una inyección provee un área amplia de

anestesia (útil para cuadrante).anestesia (útil para cuadrante).DESVENTAJASDESVENTAJAS

Área amplia de anestesia ( no es Área amplia de anestesia ( no es necesario para procedimientos necesario para procedimientos localizados)localizados)

Dosis inadecuada de anestesia ( 15% a Dosis inadecuada de anestesia ( 15% a 20%)20%)

La marca intraoral no se considera real.La marca intraoral no se considera real. Posible aspiración ( 10% a 25% muy alto Posible aspiración ( 10% a 25% muy alto

de toda la técnica de inyección intraoral).de toda la técnica de inyección intraoral).

TECNICAS DE ANESTESIATECNICAS DE ANESTESIA

Anestesia lingual y labio Anestesia lingual y labio inferior , fallida a muchos inferior , fallida a muchos pacientes y posible daño en pacientes y posible daño en algunas personas.algunas personas.

Posible anestesia donde el Posible anestesia donde el nervio alveolar inferior se nervio alveolar inferior se divide y canales mandibulares divide y canales mandibulares bífidos están presentes.bífidos están presentes.

ALTERNATIVASALTERNATIVAS

1.- Bloqueo del nervio mentoniano, para 1.- Bloqueo del nervio mentoniano, para anestesiar el tejido blando bucal anterior anestesiar el tejido blando bucal anterior a a primera molar.a a primera molar.

2.- Bloqueo del nervio incisivo, por pulpa y 2.- Bloqueo del nervio incisivo, por pulpa y tejido bucal blando, anestesia del diente tejido bucal blando, anestesia del diente anterior al foramen mentoniano.anterior al foramen mentoniano.

3.- Inyección supraperióstica , por 3.- Inyección supraperióstica , por anestesia pulpar del incisivo central al anestesia pulpar del incisivo central al lateral, y algunas veces de premolares.lateral, y algunas veces de premolares.

4.- Bloqueo del canal del nervio 4.- Bloqueo del canal del nervio mandibular.mandibular.

AlternativasAlternativas

5.- Bloqueo del nervio mandibular Vazirani- 5.- Bloqueo del nervio mandibular Vazirani- Akinosi.Akinosi.

6.-Inyección por pulpa de algún diente 6.-Inyección por pulpa de algún diente mandibular.mandibular.

7.- Inyección intraósea de hueso y tejido 7.- Inyección intraósea de hueso y tejido blando de alguna región mandibular.blando de alguna región mandibular.

8.- Inyección intraseptal por anestesia de 8.- Inyección intraseptal por anestesia de tejido óseo y blando de alguna región tejido óseo y blando de alguna región mandibular. mandibular.

TECNICATECNICA

1.1. Elementos: Músculo masetero y el liga- mento Elementos: Músculo masetero y el liga- mento pterigomandibular, pero sobre todo las líneas pterigomandibular, pero sobre todo las líneas oblicuas externa e interna, el borde posterior de oblicuas externa e interna, el borde posterior de la mandíbula, y también el plano que forman las la mandíbula, y también el plano que forman las caras oclusales de los molares inferiores.caras oclusales de los molares inferiores.

2.2. Un calibre 25 se recomienda en pacientes Un calibre 25 se recomienda en pacientes adultos.adultos.

3.3. Area de inserción: de la membrana mucosa sobre Area de inserción: de la membrana mucosa sobre el lado medial de la rama, en la intersección de el lado medial de la rama, en la intersección de dos lineas- una horizontal representando la altura dos lineas- una horizontal representando la altura de la inyección ,y otra vertical , representando el de la inyección ,y otra vertical , representando el plano anteroposterior de la inyección .plano anteroposterior de la inyección .

4.4. Area blanca: el nervio pasa por abajo hacia el Area blanca: el nervio pasa por abajo hacia el foramen mandibular pero antes este entra dentro foramen mandibular pero antes este entra dentro del foramen.del foramen.

TECNICATECNICA

Orientación del bisel: Orientación del bisel: menos crítico que con otro bloque de menos crítico que con otro bloque de

nervio, porque necesita aproximarse al nervio, porque necesita aproximarse al nervio alveolar inferior y en un ángulo nervio alveolar inferior y en un ángulo derecho .derecho .

ProcedimientoProcedimiento Asumir la posición correcta.Asumir la posición correcta.

Para bloquear el nervio alveolar Para bloquear el nervio alveolar derecho y un operador diestro, el sitio derecho y un operador diestro, el sitio es a las 8 en punto con en posición es a las 8 en punto con en posición contralateral del paciente.contralateral del paciente.

TECNICATECNICA

Para el bloque del nervio alveolar Para el bloque del nervio alveolar inferior izquierdo y operador inferior izquierdo y operador diestro la posición es a las l0 en diestro la posición es a las l0 en punto en posición contraria en la punto en posición contraria en la misma dirección del paciente.misma dirección del paciente.

La posición supina del paciente La posición supina del paciente ( se recomienda) ( se recomienda)

Variaciones posición Variaciones posición espina de Spix.espina de Spix.

BLOQUEO MANDIBULAR CON BOCA BLOQUEO MANDIBULAR CON BOCA CERRADACERRADA

TECNICA DE AKINOSITECNICA DE AKINOSI

TECNICA DE BLOQUEO TECNICA DE BLOQUEO MANDIBULARMANDIBULAR

TECNICA GOW GATESTECNICA GOW GATES

Bloqueo del Nervio Mandibular Gow-Gates.Bloqueo del Nervio Mandibular Gow-Gates.

George Gow Gates 1973George Gow Gates 1973 ha demostrado que es muy eficaz en el ha demostrado que es muy eficaz en el

bloqueo de las estructuras mandibulares, se bloqueo de las estructuras mandibulares, se utiliza una sola inyección en lugar de utilizar utiliza una sola inyección en lugar de utilizar dos usuales, la bucal y la lingual alveolar dos usuales, la bucal y la lingual alveolar inferior.inferior.

Esta técnica es considerada un bloqueo Esta técnica es considerada un bloqueo mandibular alto, con la aguja puesta mandibular alto, con la aguja puesta considerablemente arriba y se usa para el considerablemente arriba y se usa para el bloqueo del nervio inferior alveolar, la bloqueo del nervio inferior alveolar, la inyección es menos incomoda para el inyección es menos incomoda para el paciente. Sus principales desventajas son paciente. Sus principales desventajas son dificultad en aprender la técnica y los dificultad en aprender la técnica y los posibles requerimientos para más solución posibles requerimientos para más solución anestésica de 1.8mlanestésica de 1.8ml

MentonianoMentoniano

El bloqueo El bloqueo mentoniano logra la mentoniano logra la anestesia de las anestesia de las ramas terminales ramas terminales del nervio alveolar del nervio alveolar inferior en un punto inferior en un punto periférico al surco periférico al surco mandibular.mandibular.

COMPLICACIONES DE COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCALLA ANESTESIA LOCAL

LOCALESLOCALES

1.1. RUPTURA DE LA AGUJARUPTURA DE LA AGUJA

CAUSA:CAUSA:

MOVIMIENTOS INESPERADOSMOVIMIENTOS INESPERADOS

AGUJAS PREVIAMENTE DOBLADASAGUJAS PREVIAMENTE DOBLADAS

AGUJAS PEQUEÑASAGUJAS PEQUEÑAS

RUPTURA DE LA AGUJARUPTURA DE LA AGUJA

PREVENCIONPREVENCION

** USAR AGUJAS LARGAS (CALIBRE USAR AGUJAS LARGAS (CALIBRE GRUESO)GRUESO)

**INTRODUCIRLAS EN EL LUGAR A INTRODUCIRLAS EN EL LUGAR A

TRABAJARTRABAJAR

*NO REDIRIGIR LA AGUJA*NO REDIRIGIR LA AGUJA

*NO INTRODUCIR HASTA EL *NO INTRODUCIR HASTA EL RANCORRANCOR

COMPLICACIONES COMPLICACIONES LOCALESLOCALES

2. DOLOR AL MOMENTO DE LA 2. DOLOR AL MOMENTO DE LA ADMINISTRACIONADMINISTRACION

3.SENSACION DE ARDOR3.SENSACION DE ARDOR4.PARESTESIA4.PARESTESIA5.TRISMUS :5.TRISMUS : CAUSA :CAUSA : *TRAUMA MUSCULAR*TRAUMA MUSCULAR *MULTIPLES PENETRACIONES *MULTIPLES PENETRACIONES *EXCESIVAS CANTIDADES DE AL*EXCESIVAS CANTIDADES DE AL

DOLOR EN LA DOLOR EN LA INYECCIONINYECCION

• Técnica sin cuidadoTécnica sin cuidado• Aguja roma por múltiples Aguja roma por múltiples

infiltracionesinfiltraciones• Depositación rápida de la Depositación rápida de la

solución anestésicasolución anestésica• La inyección lenta es definida La inyección lenta es definida

como la depositación de 1 ml en como la depositación de 1 ml en no menos de 60 segundos.no menos de 60 segundos.

Problema:Problema:• El dolor durante la El dolor durante la

inyección aumenta inyección aumenta la ansiedad del la ansiedad del paciente, paciente, conllevando el conllevando el riesgo de riesgo de movimientos movimientos súbitos.súbitos.

TRISMUSTRISMUS

Prolongado espasmo tetánico de Prolongado espasmo tetánico de los músculos mandibulareslos músculos mandibulares

Causa:Causa: Trauma a los músculos o vasos Trauma a los músculos o vasos

sanguíneos en la fosa sanguíneos en la fosa infratemporal.infratemporal.

TRISMUSTRISMUS

MANEJO

*TERAPIA DE CALOR ( 20 MINPOR HORA

*RELAJANTES MUSCULARES

*FISIOTERAPIA ( 5 MIN CADA3 O 4 HRS)

COMPLICACIONES COMPLICACIONES LOCALESLOCALES

6.HEMATOMA6.HEMATOMAEfusion de sangre dentro de los Efusion de sangre dentro de los

espacios extravascularesespacios extravasculares **CAUSA: INFILTRACION EN VASOS CAUSA: INFILTRACION EN VASOS

SANGUINEOSSANGUINEOS ** PREVENCION: ANATOMIA,TECNICA PREVENCION: ANATOMIA,TECNICA ** MANEJO : PRESION,FRIO MANEJO : PRESION,FRIO

INMEDIATO,CALOR DESPUES DE 4 INMEDIATO,CALOR DESPUES DE 4 HRS 20 MIN CADA HORAHRS 20 MIN CADA HORA

COMPLICACIONES SISTEMICASCOMPLICACIONES SISTEMICAS

SOBREDOSISSOBREDOSIS

ALERGIASALERGIAS

SOBREDOSISSOBREDOSIS

SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS:SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS:

CONFUSION MENTALCONFUSION MENTAL

CEFALEACEFALEA

SOMNOLENCIASOMNOLENCIA

MAREOSMAREOS

ALTERACIONES VISUALESALTERACIONES VISUALES

ALTERACIONES AUDITIVASALTERACIONES AUDITIVAS

SOBREDOSISSOBREDOSIS

NEUROLOGICOS:NEUROLOGICOS:

CONTRACCION MUSCULARCONTRACCION MUSCULAR

PERDIDA DE LA CONCIENCIAPERDIDA DE LA CONCIENCIA

CONVULSIONESCONVULSIONES CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:

AUMENTA PRESION SANGUINEAAUMENTA PRESION SANGUINEA

AUMENTA PULSO Y AUMENTA PULSO Y RESPIRACIONRESPIRACION

TRATAMIENTO SOBREDOSISTRATAMIENTO SOBREDOSIS

TRANQUILIZAR AL PACIENTETRANQUILIZAR AL PACIENTE ADMINISTRACION DE OXIGENOADMINISTRACION DE OXIGENO SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES DIACEPAM (CONVULSIONES)DIACEPAM (CONVULSIONES) OBSERVACIONOBSERVACION

REACCIONES ALERGICASREACCIONES ALERGICAS

MAS FRECUENTE CON ESTERESMAS FRECUENTE CON ESTERES

IMPORTANTE INTERROGATORIOIMPORTANTE INTERROGATORIO

SIGNOS Y SINTOMAS : SIGNOS Y SINTOMAS : URTICARIA, SINTOMAS URTICARIA, SINTOMAS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS

TRATAMIENTO TRATAMIENTO REACCIONES ALERGICASREACCIONES ALERGICAS

REACCIONES INMEDIATAS:REACCIONES INMEDIATAS:

EPINEFRINA 0.3 ML ADULTOSEPINEFRINA 0.3 ML ADULTOS

EPINEFRINA 0.15 ML NIÑOSEPINEFRINA 0.15 ML NIÑOS EN SOLN 1:1000 IM O 1 ML 1:10,000 IVEN SOLN 1:1000 IM O 1 ML 1:10,000 IV

DIFENHIDRAMINA 50 MG IM Y OXIGENODIFENHIDRAMINA 50 MG IM Y OXIGENO

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECIALESESPECIALES

Máxima dosis de Máxima dosis de vasoconstrictores en Px vasoconstrictores en Px

CVCV

• 1 carpule = 1.8 cc1 carpule = 1.8 cc• 1:100,000 = 0.01 mg/cc1:100,000 = 0.01 mg/cc• 0.01 X 1.8 = 0.018 mg0.01 X 1.8 = 0.018 mg• 0.04 / 0.018 = 2.22 carpules0.04 / 0.018 = 2.22 carpules

En un paciente sanoEn un paciente sano

− − 0.20.2 / 0.018 = / 0.018 = 11.111.1 carpules carpules