Anexo Nº 38E J E M P L O D EE J E M P L O D E F O RM A T O D E H I S T O R I A C L I N I C A G E N E R A L F O RM A T O D E H I S T O R I A C L I N I C A G E N E R A L

FECHA DE ELABORACION: HORA DE ELABORACION:

DATOS PERSONALES

DOCUMENTO NÚMERO: Tipo de Documento CC TI RC CE

1er Apellido 2º Apellido NombresSexo M F

FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO

CIVILDIA MES AÑO A M D S V C UL

DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:

CIUDAD LOCALIDAD BARRIO TELEFONO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA TIPO DE VINCULACIÓN OCUPACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

PARENTESCO DEL RESPONSABLE TELEFONO DEL RESPONSABLE

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS (RECUERDE QUE ESTO ES UN EJEMPLO YA QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU DISCIPLINA)

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES

PERSONALES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FAMILIARES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________QUIRURGICOS:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1

_____________________________________________________________________________________________PATOLOGICOS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FARMACOLOGICOS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________GINECOLOGICOS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REVISION POR SISTEMAS:

EXAMEN FISICO:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE

ORIGEN HALLAZGO (Marque con X)

PACIENTE SANO ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO

Nota: Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera mas apropiada.

CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PRONOSTICO:

HOJA DE EVOLUCIONDOCUMENTO NÚMERO:

1er Apellido 2º Apellido Nombres

FECHA HORA ATENCION, ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTONOMBRE Y FIRMA DEL

PROFESIONAL

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

2

3