INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS

DE LA SALUD-UMA

ANGINA ESTABLE DE CARDIOVASCULAR

CARRERA MEDICINA

BERISTAIN RIOS ARTUROGALICIA PEREZ ROBERTO CARLOSMONTES DE OCA EDGARD

Angina ESTABLEAngina ESTABLEDr. Alejandro Miranda Gallegos.

Médico Internista

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

• Caracterizado por Caracterizado por cambios en el músculo cambios en el músculo cardiaco por aporte de cardiaco por aporte de oxígeno insuficiente para oxígeno insuficiente para las demandas las demandas metabólicasmetabólicas

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Epidemiología:Epidemiología:• Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica

AteroesclerosisAteroesclerosis Trombosis coronariaTrombosis coronaria

• Causa muy frecuente de Causa muy frecuente de muerte:muerte:

Europa:400,000 por año.Europa:400,000 por año. E.U.A.: 500,000 por año.E.U.A.: 500,000 por año.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Factores de riesgoFactores de riesgo : :

• H.A.S.H.A.S.• Dislipidemias.Dislipidemias.• ObesidadObesidad• Sedentarismo.Sedentarismo.• D.MellitusD.Mellitus• Tabaquismo.Tabaquismo.• Estrés.Estrés.• Historia. Fam de C.I.Historia. Fam de C.I.• Cafeina.Cafeina.• Ateroesclerosis.Ateroesclerosis.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Causas:Causas:• Vasoconstricción o Vasoconstricción o

espasmo coronario.espasmo coronario.• Embolismo coronario.Embolismo coronario.• Hipotensión severa.Hipotensión severa.• Estenosis aórtica.Estenosis aórtica.• Miocardiopatía Miocardiopatía

hipertróficahipertrófica

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Causas:Causas:• Enfermedad Enfermedad

inflamatoria arterial inflamatoria arterial coronariacoronaria

• Anomalías congénitas Anomalías congénitas de la circulación de la circulación coronariacoronaria

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Fisiopatología:Fisiopatología:• El aporte de OEl aporte de O22 miocárdico miocárdico

debe ser igual a la debe ser igual a la demanda, demanda, para mantener la viabilidad para mantener la viabilidad y contractilidad de los y contractilidad de los cardiomiocitos.cardiomiocitos.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Fisiopatología:Fisiopatología:• Cualquier desequilibrio de la Cualquier desequilibrio de la

relación aporte/demanda de relación aporte/demanda de O2 miocárdico predispondrá O2 miocárdico predispondrá a ia isquemia, disfunción squemia, disfunción ventricular, arritmias, I.C.ventricular, arritmias, I.C.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Esto afecta Esto afecta hemodinámicamente al hemodinámicamente al miocardio que es miocardio que es eminentemente aerobio, ya eminentemente aerobio, ya que la fuerza de contracción y que la fuerza de contracción y la distensibilidad ventricular la distensibilidad ventricular dependen del Odependen del O22..

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Cuando el O2 es insuficiente el Cuando el O2 es insuficiente el ATP se obtiene por vía ATP se obtiene por vía anaeróbica lo que produce anaeróbica lo que produce lactato tisular e inactividad lactato tisular e inactividad tisular aún cuando no muerte.tisular aún cuando no muerte.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Como consecuencia, los Como consecuencia, los cambios metabólicos y cambios metabólicos y funcionales dentro de los funcionales dentro de los primeros 30-60 seg. tras la primeros 30-60 seg. tras la deprivación de Odeprivación de O2 2 , condicionan , condicionan la disfunción ventricular la disfunción ventricular sistólica y diastólica.sistólica y diastólica.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE La La función ventricularfunción ventricular y y el volumen-latidoel volumen-latido disminuyen en relación disminuyen en relación diréctamente proporcional diréctamente proporcional con el tamaño y extensión con el tamaño y extensión de las alteraciones de la de las alteraciones de la movilidad miocárdica, movilidad miocárdica, preservando la integridad preservando la integridad celular.celular.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

En la En la disfunción disfunción sistolicasistolica las áreas las áreas isquemicas pueden isquemicas pueden presentar presentar hipocinesiahipocinesia, , acinesiaacinesia o o discinesiadiscinesia que se relacionan con que se relacionan con una disminución de una disminución de calcio en la célula.calcio en la célula.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

En la disfunción diastólica En la disfunción diastólica hay isquemia miocárdica hay isquemia miocárdica significativa, disminuye la significativa, disminuye la distensibilidad ventricular distensibilidad ventricular por lo que aumenta la por lo que aumenta la presión diastólica final del presión diastólica final del ventrículo.ventrículo.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

La combinación de La combinación de disfunción disfunción sistólicasistólica y y diastólicadiastólica, si es severa, , si es severa, condiciona I.C. y edema condiciona I.C. y edema agudo pulmonar.agudo pulmonar.

Angina Angina ESTABLEESTABLE

Angina de pecho:Angina de pecho:• Condición que traduce Condición que traduce

dolor e incomodidad de dolor e incomodidad de origen cardiacoorigen cardiaco

Debido a:Debido a:• Isquemia del miocardio:Isquemia del miocardio:

Obstrucción Obstrucción anatómica o funcional anatómica o funcional de una o más arterias de una o más arterias coronarias.coronarias.

Angina Angina ESTABLEESTABLE

Dolor por disminución Dolor por disminución del aporte de Odel aporte de O2 2 al al músculo cardiacomúsculo cardiaco

Aumento del requerimiento Aumento del requerimiento metabólico debido a:metabólico debido a:• Esfuerzo físico.Esfuerzo físico.• Emociones intensas.Emociones intensas.• Comida abundante.Comida abundante.

El desequilibrio A/D de OEl desequilibrio A/D de O2 2 es es reversible con reposo.reversible con reposo.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Cuadro clínico:Cuadro clínico:

Sensación de Sensación de opresión opresión retroesternal de retroesternal de intensidad variable intensidad variable y difusay difusa

Irradiado a pecho Irradiado a pecho hombro, brazo y hombro, brazo y muñeca izq. en muñeca izq. en distribución cubital.distribución cubital.

Tambien irradiado Tambien irradiado bilateral a cuello, bilateral a cuello, mandíbula, pecho mandíbula, pecho hombro, brazo y hombro, brazo y muñeca en muñeca en distribución cubital.distribución cubital.

Irradiado rara vez a Irradiado rara vez a abdomen.abdomen.

Irradiado más raro Irradiado más raro aún a espalda.aún a espalda.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Dolor anginosoDolor anginoso• Con frecuencia Con frecuencia

acompañado de acompañado de disnea, angustia y disnea, angustia y diaforesis.diaforesis.

Suele desaparecer Suele desaparecer en un tiempo en un tiempo inferior a 30 min.inferior a 30 min.

El dolor anginoso El dolor anginoso suele aliviarse casi suele aliviarse casi de inmediato con de inmediato con nitroglicerina o nitroglicerina o nitratos por via nitratos por via sublingualsublingual

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Exploración físicaExploración física

• Puede ser normal Puede ser normal tras el episodio.tras el episodio.

• Durante el episodio Durante el episodio anginosopuede haber:anginosopuede haber:

• Abombamiento del Abombamiento del miocardio isquémico.miocardio isquémico.

• Doble levantamiento Doble levantamiento palpable del apex.palpable del apex.

• Impulso apical.Impulso apical.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Exploración físicaExploración física

• Cuarto ruido cardiaco Cuarto ruido cardiaco por disminución de la por disminución de la distensibilidad distensibilidad ventricular.ventricular.

• Tercer ruido cardiaco en Tercer ruido cardiaco en relación con la disfunción relación con la disfunción transitoria ventricular transitoria ventricular izquierda.izquierda.

• Soplos cardiacos: Sistólico Soplos cardiacos: Sistólico regurgitante por regurgitante por insuficiencia mitral sec. a insuficiencia mitral sec. a isquemia del músculo isquemia del músculo papilar.papilar.

• Reacción adrenérgica: Reacción adrenérgica: Taquicardia, palidez, Taquicardia, palidez, diaforesis e hipertensión diaforesis e hipertensión arterial.arterial.

• Bajo gasto cardiaco, Bajo gasto cardiaco, astenia, debilidad astenia, debilidad lipotimia y síncope.lipotimia y síncope.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:• ECG:75% de los ECG:75% de los

casos es normal.casos es normal.• Ondas Q (infarto Ondas Q (infarto

antiguo), isquemia antiguo), isquemia o lesión o lesión subendocárdica.subendocárdica.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

ECG ambulatorio (Holter) 24 a 48hs.ECG ambulatorio (Holter) 24 a 48hs. 2/3 de los pacientes con angina estable 2/3 de los pacientes con angina estable

tienen isquemia silenciosa.tienen isquemia silenciosa. Depresión del segmento ST en ECGA sin Depresión del segmento ST en ECGA sin

síntomas.síntomas. Presentan ritmo circadiano.Presentan ritmo circadiano. Su presencia indica mayor probabilidad Su presencia indica mayor probabilidad

de IAM y muerte súbita.de IAM y muerte súbita.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Prueba de esfuerzo:Prueba de esfuerzo:

• Piedra angular en el diagnóstico de Piedra angular en el diagnóstico de angina estable.angina estable.

Sensibiliad del 85%.Sensibiliad del 85%. Objetivos:Objetivos:

• Correlacionar síntomas con Correlacionar síntomas con isquemia.isquemia.

• Definir riesgo de eventos futurosDefinir riesgo de eventos futuros

• Las pruebas negativas Las pruebas negativas identifican a los pacientes identifican a los pacientes con bajo riesgo (afección con bajo riesgo (afección de UN vaso: arteria de UN vaso: arteria coronaria derecha o coronaria derecha o circunfleja.circunfleja.

• En pruebas positivas el En pruebas positivas el compromiso de los 3 compromiso de los 3 vasos es más común, vasos es más común, por ello hay que pensar por ello hay que pensar en enfermedad de 2-3 en enfermedad de 2-3 vasos que involucre a vasos que involucre a la arteria descendente la arteria descendente anterior.anterior.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Factores de mal pronóstico:Factores de mal pronóstico:

• Incapacidad para completar 5 Incapacidad para completar 5 min de ejercicio (protocolo de min de ejercicio (protocolo de Bruce)Bruce)

• Prueba + dentro de los primeros Prueba + dentro de los primeros 3 min. En especial con depresión 3 min. En especial con depresión S-T dentro de los primeros 2 min. S-T dentro de los primeros 2 min.

• Isquemia con F.C superior a Isquemia con F.C superior a 120p/min.120p/min.

• Respuesta presora plana, Respuesta presora plana, hipotensión, arritmias.hipotensión, arritmias.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Estudios no invasivos Estudios no invasivos

requeridos por:requeridos por:• ECG de reposo anormal.ECG de reposo anormal.• Isquemia, lesión subendocárdica, Isquemia, lesión subendocárdica,

HVI o bloqueo de rama del haz de HVI o bloqueo de rama del haz de His, que dificulta la interpretación His, que dificulta la interpretación de la prueba de esfuerzo.de la prueba de esfuerzo.

• Incapacidad para realizar Incapacidad para realizar ejercicioejercicio

Angina ESTABLEAngina ESTABLE Los estudios no invasivos Los estudios no invasivos

incluyen:incluyen:• Ecocardiograma que evalúa Ecocardiograma que evalúa

la movilidad regional, estima la movilidad regional, estima la viavilidad miocárdica y la la viavilidad miocárdica y la función ventricular función ventricular izquierda.izquierda.

• Gamagrafía con Talio, que Gamagrafía con Talio, que permite la visualización del permite la visualización del flujo miocárdico.flujo miocárdico.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA

• Procedimiento Procedimiento invasivo más invasivo más importante, para importante, para definir la anatomía definir la anatomía coronaria y la coronaria y la severidad de sus severidad de sus lesiones.lesiones.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA Debe de realizarse Debe de realizarse

cuando:cuando:• Se ha confirmado el Se ha confirmado el

diagnóstico de C.I.diagnóstico de C.I.• Existe duda del Existe duda del

diagnóstico con diagnóstico con procedimientos no procedimientos no invasivos invasivos sospechosossospechosos

Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA Debe de realizarse Debe de realizarse

cuando:cuando:• Existan pacientes Existan pacientes

sintomáticos a pesar sintomáticos a pesar del tratamiento del tratamiento médico óptimo.médico óptimo.

• Sea necesaria la Sea necesaria la valoración valoración postoperatoria de postoperatoria de pacientes sometidos pacientes sometidos a revascularización a revascularización miocárdica.miocárdica.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA Debe de realizarse Debe de realizarse

cuando:cuando:• Postangioplastía con Postangioplastía con

presencia de angina presencia de angina residual.residual.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:• Su Objetivo principal en Su Objetivo principal en

la angina estable es la angina estable es aliviar síntomas y reducir aliviar síntomas y reducir eventos futuros como AI, eventos futuros como AI, IAM, o Muerte súbita.IAM, o Muerte súbita.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:• El global debe incluir El global debe incluir

control de los factores de control de los factores de riesgo, empleo de riesgo, empleo de fármacos, y la necesidad fármacos, y la necesidad adicional de adicional de revascularización, cuando revascularización, cuando la angina es severa o la angina es severa o responde poco al manejo.responde poco al manejo.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

CONTROL DE CONTROL DE FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO• Prevención primaria y Prevención primaria y

secundaria, modificar secundaria, modificar estilo de vida: control de estilo de vida: control de sobrepeso, HAS, sobrepeso, HAS, dislipidemias, tabaco, dislipidemias, tabaco, alcohol, sal, omega 3 y alcohol, sal, omega 3 y antioxidantes.antioxidantes.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Antiagregantes Antiagregantes

plaquetarios:Ac.Ac. Salicílico plaquetarios:Ac.Ac. Salicílico 80 y 325mg/día:80 y 325mg/día:

Inhibición de la ciclooxigenasa Inhibición de la ciclooxigenasa y tromboxano A2 modulador y tromboxano A2 modulador de la agregación plaquetaria de la agregación plaquetaria irreversible.irreversible.

Efecto por 7-9 díasEfecto por 7-9 días

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Ticlopidina:Ticlopidina:

En caso de alergia al ASA o En caso de alergia al ASA o sangradosangrado

Inhibe la agregación Inhibe la agregación plaquetariaplaquetaria

Reduce la viscosidad Reduce la viscosidad sanguínea al bajar el sanguínea al bajar el fibrinógeno plasmáticofibrinógeno plasmático

Produce neutropenia y Produce neutropenia y pancitopenia reversible.pancitopenia reversible.

Efecto máximo al 4to y 5to Efecto máximo al 4to y 5to día.día.

Dosis 250mg c/12hs.Dosis 250mg c/12hs.

• Clopidogrel:Clopidogrel:

Similar a la ticlopidina, sin los Similar a la ticlopidina, sin los efectos hematológicos. efectos hematológicos.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Inhibidores de la enzima Inhibidores de la enzima

convertidora de la convertidora de la angiotensina (IECA):angiotensina (IECA):

• Efecto antiproliferativo y Efecto antiproliferativo y retardo en el crecimiento de retardo en el crecimiento de la placa.la placa.

• Reduce el riesgo de ruptura Reduce el riesgo de ruptura de la placa.de la placa.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Tratamiento Tratamiento farmacológicofarmacológico• Hipolipemiantes:Hipolipemiantes:

Piedra angular del Piedra angular del tratamiento.tratamiento.

Hay que reducir el nivel de Hay que reducir el nivel de colesterol y triglicéridos en colesterol y triglicéridos en especial en diabéticos.especial en diabéticos.

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Estrógenos en la mujer Estrógenos en la mujer

postmenopáusica:postmenopáusica:

Mejorar el perfil lipídico al reducir Mejorar el perfil lipídico al reducir LDL y aumentar HDL.LDL y aumentar HDL.

Rehabilitar la función endotelial.Rehabilitar la función endotelial.

Favorecer vasodilatación Favorecer vasodilatación coronaria.coronaria.

Reduce el riesgo de IAM y muerte Reduce el riesgo de IAM y muerte súbita en mujeressúbita en mujeres

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Tratamiento Tratamiento intervencionista:intervencionista:

Angioplastia Angioplastia transluminal transluminal percutáneapercutánea

AterectomíaAterectomía

Angina ESTABLEAngina ESTABLE

Tratamiento Tratamiento intervencionista:intervencionista:

Stent coronario.Stent coronario. By-pass o puente By-pass o puente

de derivación.de derivación. Angioplastía.Angioplastía.

NOTA: ESTAS IMÁGENES TIENEN UNA SECUENCIAANIMADA LOS COLOQUE ASÍ, PARA QUE LA PUEDAN ARMAR…LA SECUENCIA ES DE ATRÁS HACIA ADELANTE; COLOQUEN ESTA ULTIMA IMAGEN YA QUE ES LA BASE ASÍ HASTA QUE TERMINEN DE COLOCAR LAULTIMA IMAGEN SOBRE PUESTAS DE LA DIAPOSITIVA DE LADO DERECHO Y DISFRUTAR DE SU PRESENTACIÓN ANIMADA DE UN EJEMPLO DE CIRUGÍA PARA SU EXPOSICIÓN

Angina ESTABLEAngina ESTABLEGRACIAS