Post on 28-Jan-2016
ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLETratamiento conservador Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivovs Tratamiento Invasivo
ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLETratamiento conservador Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivovs Tratamiento Invasivo
CLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍACLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍA
OBRA DE LA CONGREGACIÓN MARIANAOBRA DE LA CONGREGACIÓN MARIANA
Estratificación Estratificación del riesgodel riesgo
Estratificación Estratificación del riesgodel riesgo
BajoBajoBajoBajo IntermedioIntermedioIntermedioIntermedio AltoAltoAltoAlto
Largo plazoLargo plazoLargo plazoLargo plazoAgudoAgudoAgudoAgudo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Puntaje de riesgo TIMI Puntaje de riesgo TIMI Angina inestable / infarto no Angina inestable / infarto no
STST
Puntaje de riesgo TIMI Puntaje de riesgo TIMI Angina inestable / infarto no Angina inestable / infarto no
STST
0/1 2 3 4 5 6/70/1 2 3 4 5 6/70/1 2 3 4 5 6/70/1 2 3 4 5 6/7
Número de factores de riesgoNúmero de factores de riesgoNúmero de factores de riesgoNúmero de factores de riesgo
% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4% Población: 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4
Edad Edad >> 65 años 65 años
>> 3 CAD factores de riesgo 3 CAD factores de riesgo
Estenosis previa > 50%Estenosis previa > 50%
Desviación STDesviación ST
>> 2 eventos angina 2 eventos angina << 24 h 24 h
ASA en últimos 7 díasASA en últimos 7 días
Marcadores cardiacosMarcadores cardiacos
Edad Edad >> 65 años 65 años
>> 3 CAD factores de riesgo 3 CAD factores de riesgo
Estenosis previa > 50%Estenosis previa > 50%
Desviación STDesviación ST
>> 2 eventos angina 2 eventos angina << 24 h 24 h
ASA en últimos 7 díasASA en últimos 7 días
Marcadores cardiacosMarcadores cardiacos
Mu
erte
/ I
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Rev
asc
(%)
Mu
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/ I
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asc
(%)
Mu
erte
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(%)
Mu
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M /
Rev
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(%)
Antman et al JAMA 284: 835, 2000Antman et al JAMA 284: 835, 2000Antman et al JAMA 284: 835, 2000Antman et al JAMA 284: 835, 2000
4.74.74.74.7
8.38.38.38.3
13.213.213.213.2
19.919.919.919.9
26.226.226.226.2
40.940.940.940.9
Efectos del tratamiento de Efectos del tratamiento de acuerdo con estratificación por acuerdo con estratificación por
TIMITIMI
Efectos del tratamiento de Efectos del tratamiento de acuerdo con estratificación por acuerdo con estratificación por
TIMITIMI
UFHUFH
EnoxEnox
UFHUFH
EnoxEnox
Interacción p= 0.02Interacción p= 0.02Interacción p= 0.02Interacción p= 0.02
0.50.5
0.40.4
0.30.3
0.20.2
0.10.1
0.50.5
0.40.4
0.30.3
0.20.2
0.10.1
TIMITIMITIMITIMI
0 1 2 3 4 5 6 70 1 2 3 4 5 6 70 1 2 3 4 5 6 70 1 2 3 4 5 6 7Pro
bab
ilid
ad d
e m
uer
te /
IM
/ r
evas
cP
rob
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rob
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mu
erte
/ I
M /
rev
asc
PuntajePuntaje
TratamientoTratamiento
NNTNNT
PuntajePuntaje
TratamientoTratamiento
NNTNNT
PrincipiosPrincipiosLas preguntas específicasLas preguntas específicas
PrincipiosPrincipiosLas preguntas específicasLas preguntas específicas
Tratamiento inicialTratamiento inicial Heparina vs Heparina de bajo pesoHeparina vs Heparina de bajo peso ASA vs ASA/ClopidogrelASA vs ASA/Clopidogrel Uso temprano IIb/IIIaUso temprano IIb/IIIa Invasivo vs ConservadorInvasivo vs Conservador Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorioSi es invasivo, que tan pronto en el laboratorio Si es conservador, transferir o noSi es conservador, transferir o no
Tratamiento posteriorTratamiento posterior Si es refractario, al laboratorio o aumentar drogaSi es refractario, al laboratorio o aumentar droga Necesidad de definir anatomíaNecesidad de definir anatomía Tratamiento a largo plazoTratamiento a largo plazo
Tratamiento inicialTratamiento inicial Heparina vs Heparina de bajo pesoHeparina vs Heparina de bajo peso ASA vs ASA/ClopidogrelASA vs ASA/Clopidogrel Uso temprano IIb/IIIaUso temprano IIb/IIIa Invasivo vs ConservadorInvasivo vs Conservador Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorioSi es invasivo, que tan pronto en el laboratorio Si es conservador, transferir o noSi es conservador, transferir o no
Tratamiento posteriorTratamiento posterior Si es refractario, al laboratorio o aumentar drogaSi es refractario, al laboratorio o aumentar droga Necesidad de definir anatomíaNecesidad de definir anatomía Tratamiento a largo plazoTratamiento a largo plazo
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
ConservadorConservadorConservadorConservador InvasivoInvasivoInvasivoInvasivo
Más fácilmente aplicableMás fácilmente aplicable
Menos recursos terciariosMenos recursos terciarios
Es bueno para pacientes sin riesgo altoEs bueno para pacientes sin riesgo alto
Más fácilmente aplicableMás fácilmente aplicable
Menos recursos terciariosMenos recursos terciarios
Es bueno para pacientes sin riesgo altoEs bueno para pacientes sin riesgo alto
Menos efectivo para pacientes de alto riesgoMenos efectivo para pacientes de alto riesgo
La anatomía no es corregidaLa anatomía no es corregida
Hospitalización más largaHospitalización más larga
Menos efectivo para pacientes de alto riesgoMenos efectivo para pacientes de alto riesgo
La anatomía no es corregidaLa anatomía no es corregida
Hospitalización más largaHospitalización más larga
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
ConservadorConservadorConservadorConservador InvasivoInvasivoInvasivoInvasivo
Corrección rápida de la anatomíaCorrección rápida de la anatomía
Definición del problema anatómicoDefinición del problema anatómico
Hospitalización más cortaHospitalización más corta
Más efectiva en pacientes de alto riesgoMás efectiva en pacientes de alto riesgo
Corrección rápida de la anatomíaCorrección rápida de la anatomía
Definición del problema anatómicoDefinición del problema anatómico
Hospitalización más cortaHospitalización más corta
Más efectiva en pacientes de alto riesgoMás efectiva en pacientes de alto riesgo
Riesgo del procedimientoRiesgo del procedimiento
Recursos terciariosRecursos terciarios
CostosCostos
Disponibilidad permanenteDisponibilidad permanente
Riesgo del procedimientoRiesgo del procedimiento
Recursos terciariosRecursos terciarios
CostosCostos
Disponibilidad permanenteDisponibilidad permanente
TratamientoTratamientoTratamientoTratamientoConservadorConservadorConservadorConservador
ASAASAASAASAManejo inicialManejo inicialManejo inicialManejo inicial
No isquemiaNo isquemiaNo isquemiaNo isquemia
Tto. médicoTto. médicoTto. médicoTto. médico
isquemiaisquemiaisquemiaisquemia
TienopiridinaTienopiridinaTienopiridinaTienopiridina
CABGCABGCABGCABG PCIPCIPCIPCI
Cateterismo Cateterismo urgenteurgente
Cateterismo Cateterismo urgenteurgente
Antagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa
Antagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa
Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?
UFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWH
Transferir? Transferir? Transferir? Transferir?
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
ASAASAASAASA
Manejo inicialManejo inicialManejo inicialManejo inicial UFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWHUFH / LMWH
Manejo Manejo médicomédicoManejo Manejo médicomédico
Cateterismo Cateterismo prontopronto
Cateterismo Cateterismo prontopronto
CABGCABGCABGCABG PCIPCIPCIPCI
TienopiridinaTienopiridinaTienopiridinaTienopiridinaAntagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaAntagonista Antagonista GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa
Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?Pre o posprocedimiento?
InvasivoInvasivoInvasivoInvasivo
VANQWISHVANQWISHVANQWISHVANQWISH
Mortalidad mayor en pacientes Mortalidad mayor en pacientes
revascularizadosrevascularizados La mayoría de muerte ocurrió por La mayoría de muerte ocurrió por
cirugía 11.6%cirugía 11.6% A los 23 meses no hubo diferencia en A los 23 meses no hubo diferencia en
infarto y muerte entre tratamiento infarto y muerte entre tratamiento
invasivo y conservadorinvasivo y conservador
Mortalidad mayor en pacientes Mortalidad mayor en pacientes
revascularizadosrevascularizados La mayoría de muerte ocurrió por La mayoría de muerte ocurrió por
cirugía 11.6%cirugía 11.6% A los 23 meses no hubo diferencia en A los 23 meses no hubo diferencia en
infarto y muerte entre tratamiento infarto y muerte entre tratamiento
invasivo y conservadorinvasivo y conservador
FRISC IIFRISC IIFRISC IIFRISC II
Dalteparina 4 días antes de angioplastiaDalteparina 4 días antes de angioplastia
Al año de seguimiento el tratamiento Al año de seguimiento el tratamiento
invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%
Infarto 8.6% vs 11.6%Infarto 8.6% vs 11.6%
Readmisiones 37% vs 57%Readmisiones 37% vs 57%
Dalteparina 4 días antes de angioplastiaDalteparina 4 días antes de angioplastia
Al año de seguimiento el tratamiento Al año de seguimiento el tratamiento
invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%
Infarto 8.6% vs 11.6%Infarto 8.6% vs 11.6%
Readmisiones 37% vs 57%Readmisiones 37% vs 57%
TACTICS – TIMI - 18TACTICS – TIMI - 18TACTICS – TIMI - 18TACTICS – TIMI - 18
2.220 pacientes2.220 pacientes
Infarto, muerte y rehospitalización Infarto, muerte y rehospitalización
15.9% en invasivo vs 19.4% 15.9% en invasivo vs 19.4%
Mejores resultados en troponina +Mejores resultados en troponina +
2.220 pacientes2.220 pacientes
Infarto, muerte y rehospitalización Infarto, muerte y rehospitalización
15.9% en invasivo vs 19.4% 15.9% en invasivo vs 19.4%
Mejores resultados en troponina +Mejores resultados en troponina +
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Relación de TnT y perfusión en Relación de TnT y perfusión en TACTICSTACTICS
Relación de TnT y perfusión en Relación de TnT y perfusión en TACTICSTACTICS
TnT posTnT pos
TnT NegTnT Neg
TnT posTnT pos
TnT NegTnT Neg
TrombosisTrombosisTrombosisTrombosis
43434343
29292929
72727272
65656565
16161616
7777
58585858
42424242
Severidad de Severidad de la estenosisla estenosis
Severidad de Severidad de la estenosisla estenosis
Arteria Arteria culpable culpable ocluidaocluida
Arteria Arteria culpable culpable ocluidaocluida
FlujoFlujo
microvascular microvascular alteradoalterado
FlujoFlujo
microvascular microvascular alteradoalterado
Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Troponinas en la decisión clínicaTroponinas en la decisión clínicaTroponinas en la decisión clínicaTroponinas en la decisión clínica
Control ExpControl ExpControl ExpControl Exp
CAPTURECAPTURE(NEJM 1999)(NEJM 1999)CAPTURECAPTURE
(NEJM 1999)(NEJM 1999)
19.619.619.619.6
5.85.85.85.8
17171717
10101010
5555
TIMI 11BTIMI 11B(JACC 2000)(JACC 2000)
TIMI 11BTIMI 11B(JACC 2000)(JACC 2000)
TACTICSTACTICS(JAMA 2001)(JAMA 2001)
TACTICSTACTICS(JAMA 2001)(JAMA 2001)
% 3
0 d
– m
uer
te /
IM
% 3
0 d
– m
uer
te /
IM
% 3
0 d
– m
uer
te /
IM
% 3
0 d
– m
uer
te /
IM
10101010
0
5
10
15
20
25
30
0
5
10
15
20
25
30
Beneficio de la estrategia invasiva según Beneficio de la estrategia invasiva según troponinas y cambios del STtroponinas y cambios del ST
Muerte, IM, rehospitalización 6 mesesMuerte, IM, rehospitalización 6 meses
Beneficio de la estrategia invasiva según Beneficio de la estrategia invasiva según troponinas y cambios del STtroponinas y cambios del ST
Muerte, IM, rehospitalización 6 mesesMuerte, IM, rehospitalización 6 meses
TnT -TnT -TnT -TnT - TnT +TnT +TnT +TnT + No cambios en STNo cambios en STNo cambios en STNo cambios en ST Cambios STCambios STCambios STCambios ST
Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87Morrow DA. JAMA 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344:1879-87
P : NSP : NSP : NSP : NS P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01 P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P : NSP : NSP : NSP : NS
CONS INVCONS INVCONS INVCONS INV
%%%%
14.514.514.514.516.916.916.916.9
24.224.224.224.2
14.814.814.814.8****
****
16.416.416.416.415.615.615.615.615.315.315.315.3
26.326.326.326.3
La superioridad de la estrategia La superioridad de la estrategia
invasiva temprana (TACTICS/TIMI invasiva temprana (TACTICS/TIMI
18) es notoria en el manejo de 18) es notoria en el manejo de
pacientes de alto riesgopacientes de alto riesgo
La superioridad de la estrategia La superioridad de la estrategia
invasiva temprana (TACTICS/TIMI invasiva temprana (TACTICS/TIMI
18) es notoria en el manejo de 18) es notoria en el manejo de
pacientes de alto riesgopacientes de alto riesgo
Guías ACC / AHAGuías ACC / AHAGuías ACC / AHAGuías ACC / AHA
RITA - 3RITA - 3RITA - 3RITA - 3
1.810 pacientes1.810 pacientes
Muerte, infarto y angina refractaria Muerte, infarto y angina refractaria
al año 9.6% en invasivo vs 14.5%al año 9.6% en invasivo vs 14.5%
Infarto 8.9% vs 13.3%Infarto 8.9% vs 13.3%
Hubo mejoría en calidad de vida en Hubo mejoría en calidad de vida en
el invasivoel invasivo
1.810 pacientes1.810 pacientes
Muerte, infarto y angina refractaria Muerte, infarto y angina refractaria
al año 9.6% en invasivo vs 14.5%al año 9.6% en invasivo vs 14.5%
Infarto 8.9% vs 13.3%Infarto 8.9% vs 13.3%
Hubo mejoría en calidad de vida en Hubo mejoría en calidad de vida en
el invasivoel invasivo
RITA-3: muerte, IM, angina refractariaRITA-3: muerte, IM, angina refractariaRITA-3: muerte, IM, angina refractariaRITA-3: muerte, IM, angina refractaria
ConservadorConservadorConservadorConservador
IntervenciónIntervenciónIntervenciónIntervención
0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12
3030
2020
1010
00
3030
2020
1010
00
Po
rcen
taje
acu
mu
lati
voP
orc
enta
je a
cum
ula
tivo
Po
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mu
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voP
orc
enta
je a
cum
ula
tivo
Tiempo desde la aleatorización (meses)Tiempo desde la aleatorización (meses)Tiempo desde la aleatorización (meses)Tiempo desde la aleatorización (meses)
Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51
ICTUSICTUSICTUSICTUS
1.200 pacientes1.200 pacientes
Infarto del miocardio 14.6% en Infarto del miocardio 14.6% en
invasiva vs 9.4%invasiva vs 9.4%
Muerte, infarto y rehospitalización Muerte, infarto y rehospitalización
al año 21.7% vs 20.4%al año 21.7% vs 20.4%
1.200 pacientes1.200 pacientes
Infarto del miocardio 14.6% en Infarto del miocardio 14.6% en
invasiva vs 9.4%invasiva vs 9.4%
Muerte, infarto y rehospitalización Muerte, infarto y rehospitalización
al año 21.7% vs 20.4%al año 21.7% vs 20.4%
ISAR - COOLISAR - COOLISAR - COOLISAR - COOL
410 pacientes410 pacientes
Revascularización temprana redujo Revascularización temprana redujo
infarto y muerte 11.6% vs 5.9%infarto y muerte 11.6% vs 5.9%
Mayoría de eventos en brazo Mayoría de eventos en brazo
conservador: antes de la angioplastiaconservador: antes de la angioplastia
410 pacientes410 pacientes
Revascularización temprana redujo Revascularización temprana redujo
infarto y muerte 11.6% vs 5.9%infarto y muerte 11.6% vs 5.9%
Mayoría de eventos en brazo Mayoría de eventos en brazo
conservador: antes de la angioplastiaconservador: antes de la angioplastia
ISAR COOL: Invasiva inmediata vs ISAR COOL: Invasiva inmediata vs TardíaTardía
Tiempo para cateterizaciónTiempo para cateterización
ISAR COOL: Invasiva inmediata vs ISAR COOL: Invasiva inmediata vs TardíaTardía
Tiempo para cateterizaciónTiempo para cateterización
Número de pacientes (6 horas)Número de pacientes (6 horas)Número de pacientes (6 horas)Número de pacientes (6 horas)
Intervención tempranaIntervención temprana
Media: 2.4 horasMedia: 2.4 horas
Intervención tempranaIntervención temprana
Media: 2.4 horasMedia: 2.4 horas
Enfriamiento Enfriamiento Media: 86 horasMedia: 86 horasEnfriamiento Enfriamiento Media: 86 horasMedia: 86 horas
Neuman FJ JAMA 2002Neuman FJ JAMA 2002Neuman FJ JAMA 2002Neuman FJ JAMA 2002
Días después de la aleatorizaciónDías después de la aleatorizaciónDías después de la aleatorizaciónDías después de la aleatorización
200200
150150
100100
5050
00
200200
150150
100100
5050
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0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
0
5
10
15
20
25
30
Estrategias invasiva vs Conservadora en Estrategias invasiva vs Conservadora en angina inestable / IMNSTangina inestable / IMNST
Estrategias invasiva vs Conservadora en Estrategias invasiva vs Conservadora en angina inestable / IMNSTangina inestable / IMNST
N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810
TIMI IIIB TIMI IIIB VANQWISHVANQWISH MATEMATE FRISC IIFRISC II TACTICSTACTICS VINOVINO RITA-3RITA-3
1 año1 año 1 año1 año 2 años2 años 1 año1 año TIMI 18 – 6 mesesTIMI 18 – 6 meses 6 meses6 meses 1 año1 año
P:0.42 P:0.42 P:0.025 P:0.025 P:0.6 P:0.6 P: 0.005 P: 0.005 P: 0.0498 P: 0.0498 P<0.001 P<0.001 P:0.007P:0.007
TIMI IIIB TIMI IIIB VANQWISHVANQWISH MATEMATE FRISC IIFRISC II TACTICSTACTICS VINOVINO RITA-3RITA-3
1 año1 año 1 año1 año 2 años2 años 1 año1 año TIMI 18 – 6 mesesTIMI 18 – 6 meses 6 meses6 meses 1 año1 año
P:0.42 P:0.42 P:0.025 P:0.025 P:0.6 P:0.6 P: 0.005 P: 0.005 P: 0.0498 P: 0.0498 P<0.001 P<0.001 P:0.007P:0.007
Muerte Infarto no fatalMuerte Infarto no fatalMuerte Infarto no fatalMuerte Infarto no fatal
4.14.14.14.1 4.44.44.44.4
12.612.612.612.6
7.97.97.97.9
11.011.011.011.0 10.010.010.010.0
2.22.22.22.23.93.93.93.9 3.33.33.33.3 3.53.53.53.5 3.13.13.13.1
13.413.413.413.4 4.64.64.64.63.93.93.93.9
6.77.8
11.4
10.7
3.0
2.0
8.2
10.2
4.0
6.0
3.2
9.0
7.9 13.2
Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons Inv. ConsInv. ConsInv. ConsInv. Cons
10.8%10.8%10.8%10.8%12.2%12.2%12.2%12.2%
24.0%24.0%24.0%24.0%
18.6%18.6%18.6%18.6%
14%14%14%14%
12%12%12%12%
10.4%10.4%10.4%10.4%
12.1%12.1%12.1%12.1%
7.3%7.3%7.3%7.3%
9.5%9.5%9.5%9.5%
6.3%6.3%6.3%6.3%
22.4%22.4%22.4%22.4%
17.1%17.1%17.1%17.1%
12.5%12.5%12.5%12.5%
Estrategia óptima para Estrategia óptima para angina inestable / IMNST angina inestable / IMNST Estrategia óptima para Estrategia óptima para
angina inestable / IMNST angina inestable / IMNST
2007200720072007
VANQWISHVANQWISHVANQWISHVANQWISH
MATEMATEMATEMATE
TIMI IIBTIMI IIBTIMI IIBTIMI IIB
ISAR-COOLISAR-COOLISAR-COOLISAR-COOL
RITA-3RITA-3RITA-3RITA-3
VINOVINOVINOVINO
TRUCSTRUCSTRUCSTRUCS
TACTICSTACTICSTIMI 18TIMI 18
TACTICSTACTICSTIMI 18TIMI 18
FRISC IIFRISC IIFRISC IIFRISC II
1674167416741674
ConservadoraConservadoraConservadoraConservadora
7018701870187018# Pts: 920# Pts: 920# Pts: 920# Pts: 920
Estrategia invasiva tempranaEstrategia invasiva tempranaEstrategia invasiva tempranaEstrategia invasiva temprana
Clase 1Clase 1
Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A)Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A) Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a
pesar del tratamientopesar del tratamiento Troponinas elevadasTroponinas elevadas Nueva depresión del STNueva depresión del ST Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores
o regurgitación mitralo regurgitación mitral Prueba de estrés positivaPrueba de estrés positiva FE < 0.40FE < 0.40 HipotensiónHipotensión Taquicardia ventricular sostenidaTaquicardia ventricular sostenida Revascularización últimos 6 mesesRevascularización últimos 6 meses
Clase 1Clase 1
Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A)Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A) Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a
pesar del tratamientopesar del tratamiento Troponinas elevadasTroponinas elevadas Nueva depresión del STNueva depresión del ST Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores
o regurgitación mitralo regurgitación mitral Prueba de estrés positivaPrueba de estrés positiva FE < 0.40FE < 0.40 HipotensiónHipotensión Taquicardia ventricular sostenidaTaquicardia ventricular sostenida Revascularización últimos 6 mesesRevascularización últimos 6 meses
Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002
Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una
estrategia conservadoraestrategia conservadora
Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una
estrategia conservadoraestrategia conservadora
Sospecha de enfermedad de troncoSospecha de enfermedad de tronco Dos episodios isquémicos > 5 minDos episodios isquémicos > 5 min Dolor torácico > 20 minDolor torácico > 20 min Depresión ST > 1 mm mientras recibe Depresión ST > 1 mm mientras recibe
heparinaheparina Depresión ST > 2 mmDepresión ST > 2 mm Isquemia con edema pulmonar Isquemia con edema pulmonar
insuficiencia mitral o hipotensióninsuficiencia mitral o hipotensión
Sospecha de enfermedad de troncoSospecha de enfermedad de tronco Dos episodios isquémicos > 5 minDos episodios isquémicos > 5 min Dolor torácico > 20 minDolor torácico > 20 min Depresión ST > 1 mm mientras recibe Depresión ST > 1 mm mientras recibe
heparinaheparina Depresión ST > 2 mmDepresión ST > 2 mm Isquemia con edema pulmonar Isquemia con edema pulmonar
insuficiencia mitral o hipotensióninsuficiencia mitral o hipotensión
Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una
estrategia conservadoraestrategia conservadora
Indicaciones para Indicaciones para angiografía con una angiografía con una
estrategia conservadoraestrategia conservadora
Angioplastia dentro de los 6 meses previosAngioplastia dentro de los 6 meses previos Cirugía previa de revascularizaciónCirugía previa de revascularización Arritmias ventriculares significativasArritmias ventriculares significativas Función ventricular izquierda alteradaFunción ventricular izquierda alterada Prueba de esfuerzo anormal durante estado Prueba de esfuerzo anormal durante estado
no agudono agudo Diagnóstico de enfermedad coronaria en Diagnóstico de enfermedad coronaria en
pacientes con síntomas atípicospacientes con síntomas atípicos
Angioplastia dentro de los 6 meses previosAngioplastia dentro de los 6 meses previos Cirugía previa de revascularizaciónCirugía previa de revascularización Arritmias ventriculares significativasArritmias ventriculares significativas Función ventricular izquierda alteradaFunción ventricular izquierda alterada Prueba de esfuerzo anormal durante estado Prueba de esfuerzo anormal durante estado
no agudono agudo Diagnóstico de enfermedad coronaria en Diagnóstico de enfermedad coronaria en
pacientes con síntomas atípicospacientes con síntomas atípicos
Uso reciente de guías en Uso reciente de guías en USAUSA
Uso reciente de guías en Uso reciente de guías en USAUSA
415 hospitales415 hospitales
> 100.000 pacientes> 100.000 pacientes
Angina inestable alto Angina inestable alto riesgo (87% Tn+)riesgo (87% Tn+)
415 hospitales415 hospitales
> 100.000 pacientes> 100.000 pacientes
Angina inestable alto Angina inestable alto riesgo (87% Tn+)riesgo (87% Tn+)
Roe, Ohman et al. ACC 2003Roe, Ohman et al. ACC 2003Roe, Ohman et al. ACC 2003Roe, Ohman et al. ACC 2003
0
15
30
45
60
75
Procedimientos cardiacos invasivosProcedimientos cardiacos invasivosProcedimientos cardiacos invasivosProcedimientos cardiacos invasivos
Cat Cat PCI PCI CABGCat Cat PCI PCI CABG
< 48 h < 48h < 48 h < 48h
Cat Cat PCI PCI CABGCat Cat PCI PCI CABG
< 48 h < 48h < 48 h < 48h
70%70%70%70%
52%52%52%52%
41%41%41%41%
31%31%31%31%
10%10%10%10%
Tiempo mediosTiempo medios
Cateterismo 22 horasCateterismo 22 horas
Angioplastia 21 horasAngioplastia 21 horas
Cirugía 69 horasCirugía 69 horas
Tiempo mediosTiempo medios
Cateterismo 22 horasCateterismo 22 horas
Angioplastia 21 horasAngioplastia 21 horas
Cirugía 69 horasCirugía 69 horas
Bhatt et al, JAMA 2004Bhatt et al, JAMA 2004Bhatt et al, JAMA 2004Bhatt et al, JAMA 2004 CRUSADE 04, 2003CRUSADE 04, 2003CRUSADE 04, 2003CRUSADE 04, 2003
CRUSADE: Predictores de CRUSADE: Predictores de manejo de invasivo tempranomanejo de invasivo temprano
CRUSADE: Predictores de CRUSADE: Predictores de manejo de invasivo tempranomanejo de invasivo temprano
JóvenesJóvenes Género masculinoGénero masculino Raza blancaRaza blanca Sin falla cardiacaSin falla cardiaca Insuficiencia renalInsuficiencia renal Cambios isquémicosCambios isquémicos Marcadores positivosMarcadores positivos Cuidado por cardiologíaCuidado por cardiología
JóvenesJóvenes Género masculinoGénero masculino Raza blancaRaza blanca Sin falla cardiacaSin falla cardiaca Insuficiencia renalInsuficiencia renal Cambios isquémicosCambios isquémicos Marcadores positivosMarcadores positivos Cuidado por cardiologíaCuidado por cardiología
Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101Bhatt et al, JAMA 2004;292:2096-2101
TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Las guías son buenas …Las guías son buenas …
pero quien va a pagar los costos por seguirlaspero quien va a pagar los costos por seguirlas
Las guías son buenas …Las guías son buenas …
pero quien va a pagar los costos por seguirlaspero quien va a pagar los costos por seguirlas
Invasivo vs Invasivo vs ConservadorConservadorConclusiónConclusión
Invasivo vs Invasivo vs ConservadorConservadorConclusiónConclusión
La estrategia invasiva es superior en La estrategia invasiva es superior en eficaciaeficacia
Existe beneficio mayor en pacientes con Existe beneficio mayor en pacientes con riesgos intermedio y altoriesgos intermedio y alto
Es costo efectivoEs costo efectivo Existe la necesidad para aumentar el uso Existe la necesidad para aumentar el uso
de enfoque invasivode enfoque invasivo
La estrategia invasiva es superior en La estrategia invasiva es superior en eficaciaeficacia
Existe beneficio mayor en pacientes con Existe beneficio mayor en pacientes con riesgos intermedio y altoriesgos intermedio y alto
Es costo efectivoEs costo efectivo Existe la necesidad para aumentar el uso Existe la necesidad para aumentar el uso
de enfoque invasivode enfoque invasivo