Análisis Neurológico de caso clínico

XXI Curso Nacional de VIH

Sociedad Chilena de Infectología

Dr. David Sáez Méndez

Profesor Asociado Neurología

Universidad de Chile

Hospital Barros Luco Trudeau

• Paciente VIH/SIDA: con 15 CD4 y carga viral de 157000 copias

• Haitiano

• VDRL + (1/64)

• Con elementos de síndrome encefalítico: focalidad neurológica

• Con elementos de síndrome meníngeo: licuoral

• Síndrome “cerebro-pulmón”

Síndrome cerebro-pulmón: causas

• Infecciosos:• Bacterianos:

• TBC

• Micóticos: • Coccidiodomicosis

• Histoplasmosis

• Blastomicosis

• Aspergilosis

• Criptococosis

Síndrome cerebro-pulmón: causas

• No Infecciosos• Cáncer (metastásico)

• Sarcoidosis

• Colagenopatías: LES

• Bechet

• Vasculitis ANCA

• Criptococo, Histoplasma, Blastomyces, aspergillus. Todos pueden causar infección local y diseminada.

• Los más afectados: VIH/SIDA, trasplantados, procesos neoplásicos, neonatos.

• Cualquier hongo patógeno puede afectar el SNC

Criptococo:

• La más frecuente (600.000 muertes/año estimados según CDC)

• Amplia distribución: tierra, excretas de aves, de otros animales

• Pulmón: muchas infecciones asintomáticas, otros hacen neumonía de lenta resolución con o sin tratamiento. Se ven también lesiones nodulares, pero en inmunodeprimidos es más común una neumonitis intersticial

• Puede diseminarse (vía hematógena) y el principal órgano es el SNC

• Clínica en SIDA: Síndrome meníngeo ocasional, lo más habitual es cefalea y/o fiebre persistente. Alteraciones visuales. Síndrome encefalítico terminal.

• En ocasiones Crisis convulsivas y focalidad (criptococomas, granulomas)

• Imagenología: hidrocéfalo, edema cerebral, refuerzo leptomeníngeo, criptococomas.

• LCR: variable en lo clásico. Tinta china 75% de S, Test de látex (Ag); cultivos

Formas de presentación MCC/SIDA

• Sd. Meníngeo 42

• Sd.febril+cefalea 18

• Sd.HTIC 8

• Cefalea larga data 5

• Sd.febril prolongado 3

•TOTAL 76

Sáez, Lopez de

Maturana, Nogales

Alteraciones licuorales en MCC/SIDA

• Normal 14 (18,4%)

• 1 parámetro alterado 17 (22,4%)

• 2 parámetros alterados 39 (51,3%)

• 3 parámetros alterados 6 ( 7,9%)

• TOTAL 76

Sáez, López de

Maturana, Nogales

Alteraciones en TAC en MCC/SIDA

• Atrofia cerebral difusa 18

• Hidrocefalia 4

• Edema cerebral difuso 3

• Edema+signos vasculitis 5

• Hipodensidad SB 6

• Sin alteraciones 35

• TOTAL 71 (76)

Sáez, López de

Maturana, Nogales

Lam G, Sáez D. Rev Fac Med U Antof, 2009

Toxoplasmosis

Mercader – Sobrequés, Rev Neurol 1996; 24:1577

Coccidiodomycosis

• Endémico, no en Chile

• Pulmón: Neumonías, habitualmente cavitada, infiltrado reticulonodular difuso. Además infección de tejidos blandos y huesos

• Meningitis basilar: cefalea, HTIC, confusión, focalidad, meningismo.

• Imagen: hidrocéfalo, vasculitis con infartos (de pequeño y mediano vaso), TVC, lesiones tipo abscesos parénquima o para meníngeas.

• Laboratorio: cultivos de lesiones, aspirado bronquial para cultivo

• LCR: pleocitosis leve a moderada (mononuclear, polinuclear y eosinófilica), PAP tinción. Ac por FC

Blastomicosis

• Pulmón: Infiltrados nodulares y cavitaciones (reacción piogranulomatosa)

• Compromiso cutáneo: lesiones verrucosas (Tb. Huesos, articulaciones,sistema genitourinario)

• SNC: Abscesos múltiples o solitariosy meningitis aguda y crónica.

• Clínica: focalidad, crisis convulsivas, confusión. Raro meningismo, cefalea y fiebre.

• DG: microscopía directa, cultivos.

• LCR: P. apertura elevada, importante aumento de proteínas, glucosa baja y pleocitosis (PMN=>MN)

Histoplasmosis

• Excremento de aves y de murciélagos

• Pulmón: cuadro agudo con fiebre, calofrios y opacidad pulmonar. En HIV síntomas crónicos que progresa a una enfermedad diseminada (compromiso médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia)

• Clínica: cefalea, confusión, focalidad, convulsiones, masas cerebrales, infartos cerebrales

• LCR: pleocitosis MN, proteínas aumentadas y glucosa baja

• DG: cultivo inútil, Títulos de Ag y Ac séricos y de LCR

Aspergilosis

• Pulmón: aspergilomas, compromiso agudo o crónico pulmonar, traqueobronquitis, rinosinusitis

• Compromete en la forma invasiva a riñones, piel, corazón y ojos, compromiso cerebral en 10 a 20%

• Cerebro: masas solitarias o múltiples, TVC, abscesos peqiueños y múltiples, infartos y hemorragias, aneurismas

• DG: buscar el hongo en sitios de entrada primaria, su aislamiento en ellos frente a neurtropenia es altamente sugerente de Aspergilosis invasiva. Elisa para galactomanano y B-glucano (S 81%)

Cisticercosis

• Enfermedad pleomórfica

• Clínica:• Crisis epilépticas• Déficit focales• Sd. HTIC• Deterioro cognitivo• Encefalitis-Meningitis

• DG: eosinofilia, pleocitosis MN, aumento proteínas y glucosa normal.

FC o Elisa, EITB.

• Neurorradiología

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Tratamiento

• Con tratamientos discutidos:

• Prevención

• Etiológico: cestocidas

• Antinflamatorio: corticoides

• Antihipertensión intracraneana: corticoides, diuréticos osmóticos, cirugía

• Sintomático: anticonvulsivantes, analgésicos

En Suma en este paciente…

• Cuadro Cerebro-pulmón en un paciente VIH es altamente sugerente de una micosis.

• 2 elementos nos deben hacer pensar en aspergilosis: el encontrarlo en LBA y galactomanano +. Frente a neutropenia el diagnóstico más posible es una aspergilosis invasiva.

• La RM no muestra mayores diferencias entre las lesiones parenquimatosas

• La falta de pleomorfismo lesional (lesiones en distinto estado) y las lesiones mismas -la mayoría en diana- hacen muy improbable una NC