Post on 01-Jul-2015
ANTIBIÓTICOS UNA VISIÓN PRÁCTICA
José Cabeza Barrera Jefe de Servicio – Director de la Unidad de Gestión Clínica
Farmacia Hospitalaria
MENSAJES CLAVE
"España es uno de los países europeos que más antibióticos consume debido principalmente a la liberalidad en torno a la dispensación de antibióticos en pacientes ambulatorios"
"a medida que aumenta el consumo de una determinada familia de antibióticos, tarde o temprano, aparecen resistencias frente a esa familia"
PREVALENCIA
20% de las consultas en AP son infecciones: >30% de
consultas agudas en adultos y 75% en niños.
>65% son tratados con antibióticos.
Infecciones más frecuentes: vías respiratorias y urinarias.
Los virus son claramente predominantes (hasta 90% casos)
Algunas infecciones bacterianas no precisarían antibióticos.
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN A.P.
IMPORTANCIA DE LOS ANTIMICROBIANOS
En España la DDD/1.000 habitantes/ día es de 32,4. Datos del
Intercontinental Marketing Service (IMS), 1997
Francia: 36,5 DHD Alemania: 13,5 DHD
España: 32,4 DHD Suecia: 13,5 DHD
Inglaterra: 18,0 DHD Holanda: 8,9 DHD
REPERCUSIONES CLINICAS
Resistencias bacterianas. En España algunas
cepas de microorganismos presenta hasta un 50%
de resistencias a los antibióticos más usados.
Perturbación de los ecosistemas.
Efecto de externalidad negativa. La selección de
cepas resistentes se transfiere a la comunidad.
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN A.P.
El porcentaje de neumococos
resistentes a penicilina es del 44% en
España y del 2% en Bélgica, Italia o
Finlandia.
CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS
NUMERO ELEVADO DE ANTIMICROBIANOS EN EL MERCADO FARMACEUTICO
50 PENICILINAS.
70 CEFALOSPORINAS.
3 INHIBIDORES DE BETALACTAMASA.
12 TETRACICLINAS.
8 AMINOGLUCOSIDOS.
1 MONOBACTAM. 3 CARBAPENEMICOS.
9 MACROLIDOS. 2 ESTREPTOGRAMINAS.
3 INHIBIDORES DE LA DIHIDROFOLATORREDUCTASA.
TOTAL: 161. + los antisepticos urinarios+ las fluorquinolonas.
CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS (1)
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN A.P.
• TRATAMIENTO DE INFECCIONES SIN INDICACION PARA SU USO (aproximadamente el 25% del total y el 90% del tracto respiratorio superior). • TRATAMIENTO DE SINDROMES FEBRILES SIN FOCALIDAD.
-Por precocidad. -Por síndromes febriles sin focalidad reales. -Por causas no infecciosas.
• DOSIS, INTERVALOS DE ADMINISTRACION Y/O DURACION INADECUADOS. • FALTA DE INFORMACION BACTERIOLOGICA ASEQUIBLE, ACTUALIZADA Y ADECUADA PARA LA ATENCION PRIMARIA. • FACTORES EXTERNOS.
CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS (2)
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN A.P.
• AUTOMEDICACION POR PARTE DEL PACIENTE Y/O SUS CUIDADORES.
-En el 42% de los hogares españoles existe al menos 1 envase de antibióticos. -Del 3-20% de los pacientes que acuden a consulta médica por un problema infeccioso llegan automedicados con antibióticos. -“Automedicación encubierta” (prescripción inducida del 7%). -La tasa de adquisición de antibióticos sin receta médica es del 32% del total de antibióticos consumidos.
CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS (3)
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN A.P.
• INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO, AUN CUANDO SEA CORRECTAMENTE PRESCRITO. - Incumplimiento primario. - Mejoría clínica. - Complejidad y duración del tratamiento.
• USO EXCESIVO E INCORRECTO POR PARTE DE LOS VETERINARIOS Y GANADEROS. • MARKETING DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA.
CAUSAS DE USO INCORRECTO DE ANTIBIOTICOS (4)
USO ADECUADO DE ANTIBIOTICOS EN A.P.
ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS VIA ORAL
ADMINISTRACIÓN ORAL (I)
El medicamento se introduce en el organismo a través de la boca.
El medicamento pasa al estómago y luego al intestino, para ser absorbido y realizar su acción.
Ventajas:
Es una vía fácil y cómoda No produce dolor No requiere personal especializado para su administración, lo puede hacer el propio paciente. Suelen ser medicamentos fáciles de almacenar y transportar Generalmente son de bajo coste
ADMINISTRACIÓN ORAL (II)
El medicamento se introduce en el organismo a través de la boca.
El medicamento pasa al estómago y luego al intestino, para ser absorbido y realizar su acción.
Inconvenientes:
El paciente necesita un mínimo de consciencia y capacidad para deglutir. El tracto digestivo no debe estar dañado. Por su facilidad de administración pueden administrarse dosis tóxicas por personas irresponsables o con fines suicidas. El medicamento no debe ser alterado por los jugos gástricos. Hay un tiempo desde su administración hasta que comienza su acción.
ADMINISTRACIÓN ORAL (III)
VIAS ESPECIALES DE ADMINISTRACIÓN ORAL
Vía Sublingual
El medicamento se coloca debajo de la lengua Pasa a la sangre sin pasar por el estómago ni el intestino. Se usa cuando se requiere una acción inmediata
NITROGLICERINA COMPRIMIDOS
Vía Tópica Bucal El medicamento se coloca entre las encías y los labios o en la cara anterior del carrillo. Se usa en tratamientos de la mucosa oral.
ANTISEPTICOS O ANTIINFECCIOSOS TÓPICOS
ADMINISTRACIÓN ORAL (IV)
FORMAS FARMACEÚTICAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL
SÓLIDOS ORALES Comprimidos
Cápsulas Tabletas y Pastillas Píldoras, Gránulos y Bolos Grageas
LÍQUIDOS ORALES Jarabes Elixires Soluciones y Suspensiones
ADMINISTRACIÓN ORAL (V)
FORMAS FARMACEÚTICAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL
Comprimidos
• Comprimidos Recubiertos
Comprimidos Entéricos
Comprimidos Retard
• Sistemas Oros
• Comprimidos Efervescentes
• Comprimidos Sublinguales
ADMINISTRACIÓN ORAL (VI)
FORMAS FARMACEÚTICAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL
Cápsulas
• Cápsulas amiláceas
• Cápsulas de gelatina
Cápsulas gelatinosas blandas
Cápsulas gelatinosas duras
ADMINISTRACIÓN ORAL (VII)
FORMAS FARMACEÚTICAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL
Tabletas y Pastillas Píldoras, Gránulos y Bolos
Grageas
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (I)
Definición
Cualquier interferencia que modifica los efectos de un fármaco.
Otro medicamento Un alimento Un agente químico ambiental
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (II)
Tipo de interacciones
Farmacocinéticas (Modifican la cantidad de fármaco que
llega al lugar de acción) Disminución o aumento de la absorción Desplazamiento de la unión del fármaco a proteínas plasmáticas Alteraciones en el metabolismo del fármaco Aumento o disminución de la excreción
Farmacodimámicas
Los efectos de un fármaco cambian por la presencia del otro. (Sinergia, Antagonismo o potenciación)
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (III)
Interacciones con alimentos
Una interacción entre alimentos y
medicamentos ocurre cuando lo
que se come afecta al
medicamento que se está tomando
de modo que se modifica su
respuesta terapéutica
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (IV)
Interacciones con alimentos
Los medicamentos pueden ser afectados por
lo que comemos y por la hora a la que se come
La comida puede retrasar , disminuir o
aumentar la absorción del medicamento.
Algunos medicamentos son más fáciles de
tolerar cuando se toman con comida.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (V)
Alteración de sistemas de neurotransmisores y
neuromoduladores que controlan la ingesta, se
puede producir un retraso del vaciamiento gástrico
o "efecto masa“ que induce saciedad
Alteración de la percepción gustativa y/o olfativa
Fármacos pueden producir lesiones
gastrointestinales o estomatitis
Los fármacos pueden alterar el metabolismo de
nutrientes, generalmente por inducción de los
sistemas enzimáticos responsables de su
degradación.
Los fármacos pueden modificar la excreción de
nutrientes, especialmente minerales como sodio,
potasio, magnesio y calcio
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (VI)
Recomendaciones sobre Interacciones con alimentos
Leer las las advertencias y precauciones sobre
interacciones que están impresas en los prospectos del
medicamento.
Tomar el medicamento con un vaso lleno de agua, a menos
que el médico o farmacéutico indique lo contrario.
No se debe añadir un medicamento dentro de la comida a
menos que su médico o farmacéutico se lo indique.
Si se toman suplementos de vitaminas pueden causar
problemas si se toman con algunos medicamentos.
No se deben mezclar los medicamentos con bebidas
calientes, el calor puede impedir que el medicamento
funcione.
Nunca se deben tomar medicamentos con bebidas
alcohólicas.
INTERACCIONES DE ANTIMICROBIANOS CON ALIMENTOS
INTERACCIONES MEDICAMENTO - ALIMENTO
ANTIMICROBIANO EFECTO DEL ALIMENTO
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO
Los efectos adversos del
medicamento
AMPICILINA La absorción
AZITROMICINA La absorción
CEFUROXIMA La absorción
CIPROFLOXACINO Algunos alimentos reducen su
absorción
CLARITROMICINA Los efectos adversos del
medicamento
CLOXACILINA La absorción
DOXICICLINA Los efectos adversos del
medicamento
La leche disminuye su absorción
INTERACCIONES DE ANTIMICROBIANOS CON ALIMENTOS
INTERACCIONES MEDICAMENTO - ALIMENTO
ANTIMICROBIANO EFECTO DEL ALIMENTO
ERITROMICINA Depende de la forma y del
alimento
FLUCONAZOL La intolerancia gastrointestinal
ITRACONAZOL Cápsulas La absorción
KETOCONAZOL La intolerancia gastrointestinal
La biodisponibilidad
LEVOFLOXACINO Los iones di y trivalentes reducen
su absorción. Forman complejos
no absorbibles
ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS POR SONDA NASOGASTRICA (SNG)
ADMINISTRACIÓN CON NUTRICIÓN ENTERAL
Se define Nutrición Enteral (NE) a la administración de nutrientes por vía oral, sonda nasogástrica u ostomía.
Las Fórmulas de NE contienen todos los nutrientes
incluidas sales minerales
ADMINISTRACIÓN POR SONDA
El medicamento se introduce en el organismo a través de una sonda.
La sonda es un tubo de material plástico flexible que se coloca por vía nasal, aunque también se puede colocar por vía oral.
Existen también sondas que se colocan hasta duodeno, yeyuno o íleon.
Indicaciones:
Incapacidad o dificultad de ingerir alimentos Enfermedad de Alzheimer Perforación esofágica o úlcera esofágica Epilepsia de difícil control Accidente vascular cerebral Demencia Micosis laríngea Neoplasias de laringe, Carcinoma labial
Disminución de consciencia
ADMINISTRACIÓN POR SONDA
El medicamento se introduce en la sonda. Formas Farmacéuticas Líquidas por SNG
Soluciones Orales Suspensiones orales
Emulsiones orales
Formas Farmacéuticas Sólidas por SNG
Machacar el comprimido hasta polvo fino o abrir la cápsula Introducir el polvo en una jeringa y añadir agua 15-30 ml y agitar
Lavar la jeringa y la sonda con 30 ml de agua tras la administración.
ADMINISTRACIÓN POR SONDA
Formas Farmacéuticas Sólidas que no se pueden administrar por SNG
Comprimidos de liberación retardada
Comprimidos con cubierta entérica
Precauciones en la administración por SNG Tipo de Sonda Localización de la sonda Características de la forma farmacéutica y medicamento
Viscosidad Osmolaridad Tamaño de partícula Características Físico-Químicas
INTERACCIONES FÁRMACO-NUTRICIÓN ENTERAL
Mecanismos de interacción Fármaco - Nutrición Enteral
INTERACCIONES FÁRMACO-NUTRICIÓN ENTERAL
Consecuencias de interacción Fármaco - Nutrición Enteral
Imcompatibilidad Fisicoquímica
Oclusión de la sonda
Alteración de la biodisponibilidad
Inactivación de los mismos
Imcompatibilidad Farmacéutica
La modificación de la forma farmacéutica altera la eficacia o la tolerancia
INTERACCIONES FÁRMACO-NUTRICIÓN ENTERAL
Consecuencias de interacción Fármaco - Nutrición Enteral
Imcompatibilidad Fisiológica
Alteraciones gastrointestinales
Imcompatibilidad Farmacológica
La acción del fármaco modifica la función intestinal
• pH
• Motilidad
• Secreciones gastrointestinales
• Cambios en la flora intestinal
INTERACCIONES FÁRMACO-NUTRICIÓN ENTERAL
Consecuencias de interacción Fármaco - Nutrición Enteral
Interacción Farmacocinética
Alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo o excreción del fármaco o del nutriente
Interacción farmacodinámica
Alteración de la acción farmacológica o de las propiedades nutritivas
OTRAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
Vía tópica. El medicamento se administra sobre la piel
Vía Oftálmica. El medicamento se administra en la córnea,
conjuntiva o párpadosl
Vía Ótica. El medicamento se administra en conducto
auditivo
Vía Nasal. El medicamento se administra en orificio nasal
Vía vaginal, Uretral o intravesical. El medicamento se
administra en vagina, uretra o vejiga.
Vía inhalatoria. El medicamento se administra directamente
en el tracto respiratorio.
ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE ANTIBIÓTICOS
VIA DE ADMINISTRACIÓN
Localización de la infección
Perfil farmacocinético del antibiótico
Gravedad del proceso
Infecciones graves: vía parenteral
Vía más fácil y cómoda para el paciente
ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
Atravesar una o más capas de la piel o las membranas mucosas mediante una inyección.
Intradérmica
Subcutánea
IM
IV
VÍA PARENTERAL: INDICACIONES
Antiinfecciosos sistémicos con baja biodisponibilidad oral
Vómitos, alteración de la función gástrica o intestinal
Pacientes críticos, inconscientes
Riesgo de falta de cumplimiento
VÍA INTRADÉRMICA
Introducción de una cantidad pequeña de solución medicamentosa en la dermis, el riego sanguíneo es reducido y la absorción del medicamento es lenta.
El uso está particularmente indicado para pruebas cutáneas.
No uso para administración de antibióticos
VÍA SUBCUTÁNEA
Introducción de sustancias
medicamentosas en el tejido celular subcutáneo.
La velocidad de absorción es mantenida y lenta lo que permite asegurar un efecto sostenido.
Los fármacos administrados por esta vía son líquidos e hidrosolubles, isotónicos y no irritantes de los tejidos.
Las sustancias irritantes pueden producir dolor y necrosis del tejido.
VÍA SUBCUTÁNEA
Zonas de punción: Cara dorsal del brazo
Abdomen
Zona interescapular
Tórax
Muslos
Insulinas, HBPM, IFN, Eritropoyetina.
No para administración de Antibióticos.
VÍA INTRAMUSCULAR
Consiste en la introducción de sustancias medicamentosas en el tejido muscular.
Mayor rapidez de inicio de acción.
La velocidad de absorción dependerá de: masa muscular del sitio de
inyección
irrigación sanguínea. Principio activo disuelto en medio oleoso la absorción es lenta y mantenida.
VÍA INTRAMUSCULAR
Nunca en tejidos inflamados, edematosos o irritados, marcas de nacimiento o lesiones.
Dosis únicas de antibióticos (Penicilina-benzatina-Bencetazil®)
Intervalos de administración amplios.
Pacientes ambulantes (no vía IV)
Precauciones
Penicilina-benzatina: nunca por vía IV, necrosis vascular irreversible
Diluyente; suelen contener anestésicos.
Ceftriaxona: 3.5 ml. Lidocaina 1%
VÍA INTRAVENOSA
Introducción de sustancias medicamentosas directamente al torrente circulatorio.
A través de esta vía, los fármacos alcanzan rápidamente concentraciones altas en la sangre.
VÍA INTRAVENOSA
Directa o en Bolo: fármaco sin diluir, 3 a 5 min.
Infusión intermitente:diluido en 50-100 ml de solución y administrado en 30 –60 min.
Infusión continua: diluido en volúmenes mayores y administrado en forma continúa. (500-1000 ml.)
VÍA INTRAVENOSA
Vía mayoritaria para administración parenteral
Infecciones graves
Volúmenes elevados
Control del ritmo de infusión
Reducción del riesgo de reacciones adversas.
VÍA INTRAVENOSA
Profilaxis antibiótica en cirugía:
Disminuir el riesgo de infección asociada al acto quirúrgico
Niveles tisulares de antibiótico adecuados desde la incisión al cierre (24-48 h. más)
Administración IV durante la inducción anestésica (evita el riesgo asociado a retrasos en la intervención)
VÍA INTRAVENOSA
Trimetoprim-Sulfametoxazol (Soltrim®)
Vial+ampolla
Vial: 800 mg Sulfametoxazol
Ampolla: 160 mg Trimetoprim
¡NO ES EL DILUYENTE!
ANTIBIÓTICOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA
ANTIBIÓTICOS EN EMBARAZO
Hay pocos fármacos teratógenos para los que se haya demostrado una relación causa-efecto concluyente.
Se desaconseja la utilización de fármacos durante el primer trimestre del embarazo, a menos que sean indispensables.
Antes de establecer una indicación se deben sopesar los riesgos de los mismos con los posibles beneficios.
FDA: CLASIFICACIÓN
Categoría A. Medicamentos exentos de riesgo para el feto, según estudios controlados.
Categoría B. Fármacos que habiéndose estudiado en
animales no se ha encontrado riesgo, pero aún no se estudio en mujeres o
Fármacos de teratogenia confirmada en animales pero sin confirmar en mujeres.
Categoría C. Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales pero no se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningún tipo de estudio.
FDA: CLASIFICACIÓN
Categoría D. Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratógenos sobre el feto humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado.
Categoría X. Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos teratógenos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener
ANTIBIÓTICOS EN EMBARAZO
Penicilina: es un antibiótico ß-lactámicos de amplio espectro.
Útil tratamiento de infecciones de origen ginecológico.
Es la droga elección para el tratamiento de la sífilis en el embarazo pues es la única capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la sífilis congénita. Para algunos autores incluso si la madre es alérgica a la penicilina se la debe desensibilizar rápidamente para poder tratarla con penicilina y así prevenir la injuria del feto
ANTIBIÓTICOS EN EMBARAZO
Cefalosporinas (Categoría B)
Son antibióticos ß-lactámicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque más amplio. Todas ellas serían drogas seguras durante el embarazo
Aminoglucósidos: (Categoría C)(Estreptomicina o kanamicina) puede lesionar el oído interno del feto e incluso causar sordera.
Ciprofloxacino: anomalías en las articulaciones. Se acumula en la leche materna. (Categoría C)
Sulfamidas:(Categoría C) ictericia, lo cual puede ocasionar una lesión cerebral.
Nitrofurantoína (Categoría B) Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general.
ANTIBIÓTICOS EN EMBARAZO
Tetraciclinas: (Categoría D) atraviesan la placenta y se almacenan en los huesos y los dientes del feto. Retardo en el crecimiento óseo, los dientes del recién nacido pueden volverse amarillentos definitivamente y el esmalte dental puede ser blando y anormalmente susceptible a las caries.
Cloramfenicol no daña al feto, pero causa una grave enfermedad en el recién nacido conocida como síndrome del niño gris.
Eritromicina (categoría B): se puede usar durante el embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal o hepatitis colestática en la gestante.
EMBARAZADA CON INFECCIÓN BACTERIANA USO DE ANTIBIÓTICOS
Ceftriaxona: profilaxis de meningitis bacteriana
Rifampicina: desaconsejado (valorar en tuberculosis) (2HRZ+4HR)
Estreptomicina: contraindicada
Clindamicina oral: elección en vaginosis bacteriana 1º trimestre (7 días)
Bacteriuria asintomática: Amoxi-Clavulanico (7 días).
LACTANCIA:
Los medicamentos que se administran a la madre o sus metabolitos llegan al niño a través de la leche y pueden producir alteraciones en el lactante.
La mayoría de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche materna pero los efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes.
Las cantidades excretadas son muy pequeñas y generalmente no resultan lesivas para el lactante.
LACTANCIA: contraindicaciones
Se conoce que el fármaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante.
Fármacos tan potentes que cantidades incluso pequeñas en la leche pueden tener profundos efectos en el hijo (por ej. : citostáticos, altas dosis de corticoides, productos radioactivos, etc.).
Alteración de la función renal o una hepatopatía grave en la madre
ASPECTOS ESPECIFICOS DE LA ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
Como norma general se acepta que el intervalo de administración de un ATB debe ser de 4 veces la semivida (tiempo en que las concentraciones se reducen a la mitad) en infecciones graves y de 6 veces para infecciones moderadas.
Cefazolina t 1/2:1,5 h Posología: cada 8 h.
Ceftriaxona t ½: 8 h Posología: cada 24 h.
Durante la IR, se prolonga la semivida por lo que se recomienda reducir la dosis y/o aumentar el intervalo de dosificación.
Cefoperazona y ceftriaxona por eliminarse, preferentemente por vías biliar, no requieren ajuste de dosis en IR.
7.1
Administración
de ATB
parenterales
Pecinicilinas, cefalosporinas y monobactámicos Su eficacia depende del tiempo en que las
concentraciones están por encima de la CMI (efecto dependiente del tiempo)
Efecto postantibiótico importante
2 viales de amoxi. + clav. de 1 g > diarrea que 1 vial de 2 g
POSIBLE ADMINISTRACION INFUSION CONTINUA
La Ceftazidima se emplea en el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa.
Carbapenems. Su eficacia depende de la concentración
obtenida por el ATB.
Efecto postantibiótico importante sobre gram positivas y gram negativas.
NO RECOMENDABLE SU ADMINISTRACION EN INFUSION CONTINUA (imipenem es muy inestable y se administra siempre por perfusión intermitente).
Aminoglucósidos. pico plasmáticos en función de la vía.
IM: 60 ´ IV: 30 ´ (diluidos en 100 ml en 30 ´).
En túbulo renal, concentraciones muy superiores a las plasmáticas.
Concentraciones elevadas y prolongadas.
(> 12 h) en perilinfa ototoxicidad.
El acceso a túbulo renal es saturable: (no aparece mayor toxicidad con mayores concentraciones plasmáticas).
DOSIS MÚLTIPLES Gentamicina y Tobramicina (1,5 mg/Kg./8
h)
Amicacina (7,5 mg/Kg./12 h)
DOSIS ÚNICA DIARIA ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LA
CONCENTRACION Y EFECTO POSTANTIBIÓTICO
MAYOR EFICACIA Y MENOR TOXICIDAD
Gentamicina y Tobramicina (4,5 mg/Kg./24 h)
Amikacina (15 mg/Kg./24 h)
¿Porqué pueden fallar los AMG en infecciones graves (septicemia, neumonía y meningitis)?
Si se administran solos.
Menor actividad en medio ácido (pus y exudado inflamatorio).
Menos activos con anaerobios y en presencia de Ca 2+ y Mg 2+ .
Escasa capacidad de llegar a sistema nervioso o parénquima pulmonar.
¿Qué hacer para incrementar la eficacia de los AMG?
Incremento de las dosis.
Administración intratecal o intraventricular en infecciones del sistema nervioso.
Asociación de un ß-lactámico (SINERGIA).
Monitorización de niveles plasmáticos.
Vancomicina. La administración IM produce dolor local
muy intenso, por lo que en infecciones sistémicas solo se puede emplear la vía IV.
Alcanza concentraciones terapéuticas en líquidos ascítico, pericárdico, pleural y sinovial; riñón, hígado, corazón y meninges inflamadas (puede ser necesaria la administración intratecal o intraventricular).
Se monitorizan niveles plasmáticos.
La administración rápida de vancomicina produce SÍNDROME HOMBRE ROJO:
Prurito, enrojecimiento, hormigueo, taquicardia y exantema en cara, cuello, tórax, espalda y brazos. También puede acompañarse de hipotensión y shock.
Se evita administrando el ATB durante 60 MINUTOS como mínimo.
Diluir 1 g en 250 ml de SF o SG5% y administrar (durante 60 minutos) cada 12 horas.
Teicoplanina.
Espectro similar a vancomicina pero mayor penetración tisular.
Puede administrarse por vía IM y por vía IV.
No produce síndrome del hombre rojo (aunque se administre en pocos minutos).
Administración 400 mg/24 horas (aunque el primer día se puede llegar a 400 mg/12 h).
También en infección por gram positivos.
Linezolid.
Actividad contra grampositivos multiresistentes.
MARSA.
Staphylococcus epidermidis.
St. Pneumonie resistenta a penicilinas.
E. faecium resistentes a vancomicina.
Mycobacterium tuberculosis.
Administración iv. = administración vo.
Uso hospitalario.
Quinupritina-dalfopristina. Dos fármacos que se emplean
simultáneamente ya que por separado presentan escasa actividad antibacteriana.
Dosis 7,5 mg/Kg./8 h en infusión en 60 ´.
Dilución en SG5%.
Buena distribución tisular aunque insuficiente en LCR.
Numerosas interacciones farmacológicas.
Macrólidos. Administración IM muy dolorosa, por lo
que por vía parenteral solo se emplea la vía IV.
Por vía IV, solo eritromicina y azitromicina.
Para evitar tromboflebitis tras IV, velocidad de administración de 60 ´para la eritromicina y de 2-3 h para la azitromicina.
Azitromicina IV puede emplearse en meningitis (meninges inflamadas) por S.pneumoniae.
Tetraciclinas.
La administración IM puede ser muy dolorosa.
La administración IV puede producir tromboflebitis.
Clindamicina.
La administración IM puede ser muy dolorosa.
La administración IV puede producir tromboflebitis.
La administración IV rápida produce hipotensión y colapso cardiovascular por lo que debe administrarse en infusión de 30-60 ´.
Quinolonas.
Con levofloxacino oral se obtiene las mismas concentraciones que con levofloxacino IV.
CIPROFLOXACINO 200-400 mg/12 IV.
LEVOFLOXACINO 500 mg/24 h IV (=oral).
Sulfamidas.
Por vía IV provocan flebitis.
Por vía IM producen irritación local importante.
Sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol.
En la presentación inyectable, el trimetoprim esta disuelto en el vial de disolvente, por lo tanto, si en vez de emplear la ampolla que acompaña al vial, realizamos la reconstitución con SF ó api, administraremos solo uno de los dos ATB.
Polimixinas.
Vía IM muy dolorosa.
Se emplean por vía IV, aunque su nefrotoxicidad puede limitar mucho su empleo.
Si meningitis, se recomienda administración intratecal.
Fosfomicina.
Por vía IM, alcanza el máximo en 1 hora y concentraciones 3-5 veces superiores a la oral.
Por vía IV se puede administrar como infusión continua (500 mg/h).
Se emplea en infecciones urinarias por gérmenes sensibles.
7.2
Administración
de ATB orales
Amoxicilina, cloxacilina y diversas cefalosporinas se absorben bien por vía oral.
Cefuroxima - axetilo tiene que administrarse con comidas para poder absorberse.
Aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina y amikacina) están muy ionizados al ph del estomago y del intestino, por lo que NO SE ABSORBEN POR VIA ORAL.
AMG por VO en esterilización intestinal previa a cirugía colorrectal (kanamicina + eritromicina) o en el tto del coma hepático.
La VANCOMICINA no se absorbe por vía oral en cantidad suficiente para tratar infecciones sistémicas, por ello se emplea en diarreas producidas por Staphylococcus aureus y Clostridium difficile.
Teicoplanina tampoco se absorbe por vía oral.
La administración de linezolid por vía ORAL genera concentraciones plasmáticas similares a las que se obtiene tras la administración IV.
Dosis habitual: 600 mg/12 VO ó IV.
Precio elevado: 60 euros / día tto (idéntico precio VO que IV).
FÁRMACO DE USO HOSPITALARIO.
Macrólidos.
Requieren 2-4 veces la CMI y durante un tiempo suficiente (efecto dependiente del tiempo).
La máxima concentración plasmática se alcanza antes con azitromicina que con el resto de macrólidos y con tres días de tto, el efecto se prolonga durante diez días.
Acumulación en el interior de macrófagos.
De elección, por vía oral en alérgicos a penicilinas.
Eritromicina inactivada en estómago: Cápsulas con cubierta entérica.
Diferentes sales para mejorar BD oral.
La BD de la claritromicina es más del doble que la eritromicina y la de azitromicina 1,5 veces superior.
La presencia de alimentos disminuye la absorción de azitromicina en un 50 %; en el caso de claritromicina, su absorción mejora con el estómago lleno.
(Azitromicina...........Ayunas).
(Claritromicina..........Comida).
Se emplean en alérgicos a penicilinas.
Los neumococos resistentes a penicilina suelen ser resistentes a macrólidos.
No activos frente a MARSA, ni Enterococos.
Activos frente a gérmenes atípicos: Legionella.
Mycoplasma.
Clamydia.
Campylobacter.
Colestasis hepática por estolato de eritromicina (aunque parece que son todas las sales).
Azitromicina 3 días : efecto 10 días.
Eritromicina de elección a alérgicos a penicilina.
Azitromicina en infecciones por H.influenzae.
Claritromicina en infecciones por M.tuberculosis.
Claritromicina asociada a omeprazol en tto de H.pylori.
Azitromicina o claritromicina en otitis media.
Azitromicina o claritromicina en enfermedad de Lyme.
Espiramicina en profilaxis de meningitis menigocócica.
Telitromicina.
Activo en estreptococos resistentes a macrólidos.
BD oral 60%, máx. en 60 ´.
Los alimentos disminuyen su absorción.
Los macrólidos disminuyen la entrada celular de los cetólidos.
Dosis: 800 mg/24 h.
Tetraciclinas. Muy activos en años 50 y 60, pero su abuso ha
generado numerosas resistencias.
Activas frente a gérmenes poco frecuentes.
Mejor absorción oral con las de acción prolongada.
Disminuyen su absorción en presencia de sales de Al 3+ Ca 2+ , Mg 2+ y Fe 2+ .
Toxicidad ósea y dental en feto y menores de 8 años.
Tetraciclinas caducadas síndrome de Fanconi.
(poliuria, podipsia, glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia, hipercalciuria, hipopotaemia y acidosis).
Cloranfenicol y Tianfenicol. Su abuso masivo ha disminuido su utilidad
actual.
Administración oral. Buena BD.
Efectos adversos graves: depresión medular (dosis dependiente) y anemia aplásica (idiosincrática) (1:25.000-40.000
pacientes).
SINDROME GRIS DEL RECIEN NACIDO:
(cianosis, hipotensión, vómitos, distensión abdominal, shock con coloración gris azulada).
Clindamicina. Buena absorción oral. Los alimentos no
interfieren con su absorción.
Concentraciones elevadas en hueso y líquidos sinovial, pleural y peritoneal.
Principal efecto 2º: colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Inicio tras 1 o 4-6 semanas de tto.
Suele remitir sin tto.
En pacientes graves y ancianos: VANCOMICINA 500 mg/6 h.
Quinolonas. Principalmente contra bacterias gram
negativas, aunque los nuevos compuestos actúan frente a gram positivos, algunos anaerobios y micobacterias.
Ciprofloxacino actividad moderada contra St. Pneumoniae (a diferencia de levofloxacino y moxifloxacino).
Excelente penetración en hueso.
Con el abuso en su utilización están apareciendo resistencias en bacilos gram negativos.
Presentan buena absorción oral.
Aunque la presencia de alimentos no disminuye la cantidad de ATB absorbido, si puede incrementar el tiempo en que se alcanza la cmax.
Con levofloxacino oral se obtiene las mismas concentraciones que con levofloxacino IV.
La absorción oral de quinolonas es interferida por sales de Al 3+, Mg 2+ y sucralfato.
Pueden producir alteraciones del tendón de Aquiles por lo que esta contraindicada su administración en niños y adolescentes, así como en embarazo (1 y 3 trimestre).
Dosis:
CIPROFLOXACINO 500-750 mg/12 h oral.
LEVOFLOXACINO 500 mg/24 h oral (=IV).
MOXIFLOXACINO 400 mg/24 h oral.
Sulfamidas. La resistencia a sulfamidas suele ser bastante
frecuente (20-40 %).
Buena absorción oral. Se distribuyen bien por todos los tejidos (incluso LCR, sinovial, pleural y peritoneal).
Al alcalinizar la orina, se incrementa la eliminación de las sulfamidas.
Aparece hipersensibilidad en 5 % de pacientes.
Si de dan en 3 er trimestre, hiperbilirrubinemia fetal con riesgo de kernicterus.
- Trimetoprim + sulfametoxazol (1:5) = cotrimozaxol.
(enfermos con sida con P.carinni erupción cutánea en 60 %).
Mupirocina.
Tras la administración sistémica se transforma en un metabolito inactivo: solo vía TOPICA.
Activo frente a S.aureus (incluso MARSA), S. epidermidis y estreptococos.
Tto. de infecciones cutáneas por gérmenes sensibles (eficacia similar a cloxacilina oral).
Polimixinas.
Polimixina B.
Polimixina E = colistina (metanosulfonato sódico).
No se absorben en TGI.
Tambien se emplean en forma de aerosoles en el tratamiento de Ps. Aeruginosa o A. baumanni multirresistente.
Fosfomicina.
Absorción oral 30-40 %.
Pueden aparecer resistencias cuando se emplea en monoterapia.
QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA.
Objetivos: Eliminación rápida de los bacilos
Prevención de las recaídas.
La profilaxis se realizará con isoniazida.
El tratamiento de la tuberculosis: Dos o más fármacos
Mantenerse durante 3-6 meses después de obtener el esputo negativo.
DE PRIMERA LÍNEA: ISONIAZIDA, RIFAMPICINA, ETAMBUTOL,
ESTREPTOMICINA Y PIRAZINAMIDA.
DE SEGUNDA LÍNEA: CAPREOMICINA, KANAMICINA, ETIONAMIDA,
ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO Y CICLOSERINA.
Un abandono prematuro del tto. puede dar lugar a una desaparición de los síntomas, pero sin conseguir una eliminación completa del bacilo (episodios de reactivación con cepas resistentes).
Resistencia primaria: cepas inicialmente sensibles.
Resistencia adquirida: la infección está causada por un bacilo que ya era resistente al ATB.
La resistencia a isoniazida es la más frecuente (10 % de las cepas).
Número creciente de cepas resistentes a varios ATB.
Para prevenir la resistencia primaria, se aconsejan tratamientos con varios fármacos.
En la resistencia adquirida se debe evitar la diseminación de bacilos multirresistentes.
Isoniazida: mejor fármaco por: Ser bactericida.
Índice eficacia/riesgo.
Bajo coste.
Facilidad de administración.
Aceptación por los pacientes.
Forma parte de todas las pautas.
Administrar en ayunas y nunca con leche.
NUNCA SE ADMINISTRA COMO ÚNICO FÁRMACO (EXCEPTO EN PAUTAS PROFILÁCTICAS).
Efectos adversos más frecuentes de isoniazida:
Alteraciones hepáticas (no es frecuente pero puede producir hepatitis a las 4-8 semanas de tto.)
Alteraciones neurológicas (se previenen administrando piridoxina (existe una especialidad comercializada con la asociación)
Rifampicina: Aparece resistencia con rapidez cuando se
administra tanto in vivo como in vitro.
NUNCA COMO ÚNICO TTO.
Buena absorción oral.
El alimento disminuye la cantidad y la velocidad de la absorción.
Gran inductor enzimático de otros fármacos.
Orina, heces, saliva, sudor, semen y lágrimas de color naranja.
Etambutol:
Buena absorción oral.
Efectos adversos: neuritis retrobulbar con reducción agudeza visual y visión de color verde.
Estreptomicina:
Resistencias si se administra solo.
Administración parenteral.
Pirazinamida:
Buena absorción oral.
Hepatoxicidad dosis dependiente.
Fármacos 2ª línea.
Quinolonas.
Etionamida.
Cicloserina.
Capreomicina.
Ácido paraaminosalicílico.
PAUTAS ANTITUBERCULOSAS
18-24 meses:
Isoniazida 300 mg/d + Etambutol 12-25 mg/kg/d + Estreptomicina 1 g/d (2 primeros meses).
9 meses:
Isoniazida 300 mg/d + Rifampicina 600 mg/d.
(dosis diaria única en ayunas).
Durante el inicio del tto. pueden recibir Estreptomicina 15 mg/kg
6 meses:
Isoniazida 300 mg/d + Rifampicina 600 mg/d.
+ Estreptomicina 1 g/d + Pirazinamida 2-2,5 mg/kg.
(estos dos últimos durante los 3 primeros meses).
Profilaxis:
De elección: Isoniazida 300 mg/d + piridoxina 15-50
mg/d.