APENDICITIS AGUDA

DEFINICIONCuadro clínico caracterizado por un proceso inflamatorio del apéndice

vermicular

ANATOMIA

HISTOLOGIA

•64% Retrocecal

•32% Pelviano

•2% Laterocecal externa

•1% Laterocecal interna

•0,5% Retroileal

EPIDEMIOLOGIA

- Causa + común de AA Qx.- > incidencia entre 7 – 30

años.- Relación varón mujer 1.3 - 1- Afecta al 7 % de la PT.- Mortalidad 1.3 %- Perforación 8.4% ( > en

niños y ancianos)

ETIOLOGIA

Fecalito

Hipertrofia linfoide

Cuerpo extraño

Tumoral

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

1. Congestiva o catarral Acumulación de moco -

aumenta presión intraluminal; distensión,

proliferación bacteriana,

compromete retorno venoso – linfático –

congestión vascular y edema de pared;

produciendo exudado ‘plasmoleucocitario’

que infiltra capas superficiales .

2.Flemonosa o supurativa

Aumenta aun más presión intraluminal,

ulceración en mucosa, invadida

por enterobacterias transformando

exudado en mucopurulento. Se ve infiltrado PMN en

todas las capas. Microfiltrado de

exudado a cavidad peritoneal

3.Gangrenosa o necrótica

Aumento presión intraluminal

compromete riego arterial; produciendo anoxia tisular, mayor

virulencia y proliferación bacteriana

(anaerobios)

Perforaciones pequeñas se agrandan,

generalmente en borde

antimesentérico y adyacente a un fecalito; liquido

peritoneal purulento

4. Perforada

Plastrón apendicular

Exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de las asas delgadas adyacentes que intentara bloquear el proceso para impedir

peritonitis.

Absceso apendicular

Apéndice sufre perforación dentro del plastrón; produciéndose proceso

infeccioso e inflamatorio con formación de pus

Bacteriología

SINTOMAS

Dolor

Dolor típico(55%): Inicio de dolor en mesogastrio o periumbilical;moderadamente intenso, difuso,

mal definido:Luego de 4-6h migra a FID

Distensión de serosa visceral transmite aferencias vía

simpática al plexo solar, el que se integra a nivel T10 con

el dermatoma correspondiente, traduciendo

dolor en epigastrio o umbilical.

Cuando infección progresa, compromete serosa parietal,

el dolor es somático, la aferencia se integra en medula lumbar y de ahí

vuelve la eferencia como contractura muscular y dolor

referido a la FIDCronología de MURPHYPostulados de THOREK

Dolor atípico (45%) según localización Pelviano

HipogastralgiaTenesmo vesical o

rectalPuede presentar

diarrea

Suprahepático

Hipocondralgia d.Simula colecistitis

aguda

Retrocecal Dolor dorsolumbarConfunde con

infección urinaria alta

Mesoceliaca Íleo paraliticoDificil Dx

Nauseas y vómitos

Nauseas presentes en 90% casos.Vómitos escasos(1-2v), si hay

muchos se descarta apendicitis.Vómitos ‘’NUNCA PRECEDEN AL

DOLOR’’

AnorexiaPresente en 100% casos‘’NO HAY ABDOMEN

AGUDO CON HAMBRE’’

SIGNOS

FACIES. Disconfort.

POSICIÓN. Antálgica semiflexión muslo sobre abdomen.

PULSO. Aumenta con temperatura. Gangrenosa, bradicardia.

TEMPERATURA. No muy elevada, excepto en procesos complicados.

Escalofríos, significan bacteriemia y en procesos complicados

SIGNOS

1.Fiebre y taquicardia(no mayor 38 Cº)

2.Defensa (voluntaria e involuntaria)

3.Punto de Mc Burney

4.Punto de Lanz

5.Punto de Lecene

6.Signo de Rovsing

7.Signo del Psoas(Meltzer Hausman)

8. Signo del obturador(Sachary-Cope)

9.Signo de Blumberg(dolor al descomprimir bruscamente la FID-’’signo rebote’’)

10. Signo de Dunphy (‘’Incremento dolor en FID con la tos’’)

DIAGNOSTICO

‘’EL DIAGNOSTICO DE APENDICITS ES

CLINICO’’

Laboratorio:

Leucocitos 10-15000 Neutrofilia 70- 80% Desviación izquierda > 5%

segmentados. Aumenta en complicaciones

Sedimento urinario puede estar alterado(no excluye apendicitis)

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

S: 55%E: 66%

SIGNOS DIRECTOSApendicolitoNeumoapéndice

SIGNOS INDIRECTOS:Ileo RegionalBorramiento Línea del Psoas

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

ECOGRAFÍA

S: 85% E: 90%

Signos Ecográficos:Diámetro Transverso > 6mmDiámetro Anteroposterior >7mmApendicolitoLiquido Libre PeriapendicularApéndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana)Masa ComplejaEngrosamiento de la Pared

Paredes engrosadas

Gran dilatación + apendicolitos

TAC

S: 90 a 100%E: 91 a 99%

ALTERACIONES PARA APENDICITIS: Apéndice distendido con diámetro

transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal.

Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el

medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

. < 5 puntos (Improbable)• 5-7 puntos (Baja probabilidad)• 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda)• > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis)

TRATAMIENTOAPENDICECTOMIA

Laparoscopica• Menor dolor

• Menos días hospitalización• Menor infección herida• Mejor calidad vida 2 sem.

Después• Menor riesgo

apendicectomia innecesaria

Abierta• Mayor dolor

• Mas días hospitalización• Mayor infección herida• Riesgo Apendicectomia

innecesaria

Antibióticos preoperatorios deben cubrir flora cólica aerobia y anaerobia. Apendicitis no complicada única dosis preoperatoria reduce infección. ‘’Metronidazol 7mg/kg e.v 1 h antes Qx’’

Apendicitis perforada o gangrenada antibióticos e.v

postoperatorios hasta disminuir fiebre.’’ Metronidazol 20mg/kg

/día e.v + Gentamicina 5mg/kg/dia’’

Incisión de Mc Burney

APENDICECTOMIA

Apertura de musculo oblicuo mayor.

Divulsión de músculo oblicuo interno y transverso

Apertura del peritoneo.

Identificación del ciego y base apendicular

Pinzamiento del meso apendicular o del apéndice.

Exteriorización del Apendice.

Disección del meso apendicular

Pinzamiento del meso apendicular

Ligadura de meso apendicular seccionado

Coprotripsia

Ligadura de base apendicular

Confección de la jareta seromuscular.

Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado.

Invaginación del muñón apendicular