APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

Dra. Lorena Esperanza LandaverdeDr. Juan Francisco Campos RodeznoDr. Marlon Alberto Torres Cabrera

CIRUGIA PEDIATRICAHNNBB

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNAfección quirúrgica más frecuente de la

emergencias pediátricas.Definición:

Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología no se puede establecer en la mayoría de los casos.

Incidencia: De los pacientes con abdómen agudo, más del

50% con apendicitis aguda.

ANTECEDENTESANTECEDENTES

Época medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdómen. “tumor grande con pus”, “passio ilíaca”

Finales del Siglo XIX: Passio ilíaca = inflamación del ciego y no del apéndice.

1886. Reginald Fitz propuso el término de apendicitis

“Inflamación perforante del apéndice vermiforme.

ANTECEDNTESANTECEDNTES

1887. Morton, hizo la primera apendicectomía.

1889. Charles McBurney, definió el Punto de McBurney.

Extirpar el apéndice antes de su ruptura.

ANATOMÍAANATOMÍA

Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm) Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión

ileocecal. Mesoapéndice. Arteria apendicular. Vena ileocólica. Ganglios linfaticos ileocólicos. Inervación simpática y parasimpática: (porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)

ANATOMÍAANATOMÍA

Posición:

2/3 retrocecal o retrocólica.

1/3 pélvicas.

Subcecal, preileal o postileal o ectópico.

Cuadrante superior derecha.

Posición alta ( debajo del hígado).

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Obstrucción del lumen apendicular. Hiperplasia linfoide. Obstrucción por fecalito, parásito o cuerpo extraño.

Inicialmente: isquemia, edema y acumulación de moco Pus por las bacterias. Destrucción de la pared apend. (apend. Aguda supurada), dolor en FID.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Más tarde: trombosis de vasos sanguíneos, necrosis de la pared y gangrena (migración de bacterias), irritación peritoneal localizada o generalizada.

Finalmente: Se perfora con escape de contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Apendicitis Congestiva. Aumento de presión intraluminal, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-purulento.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica áreas verde gris o rojo oscuro, microperforaciones líquido peritoneal tenuamente purulento , olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada. Generalmente el borde antimesentérico. Líquido peritoneal purulento, fétido. Plastrón apendicular. Absceso apendicular.

BACTERIOLOGÍABACTERIOLOGÍA

Bacteriodes fragilis.Escherichia coli.Otros: Streptococo, Pseudomona,

Klebsiella y Clostridium.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Secuencia clásica: Dolor. Vómito. Fiebre.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Cronología apendicular de Murphy.Dolor en región inguinal o testicular y

síntomas urinarios.Anorexia.Diarrea. estreñimiento.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Facies. Expresión. Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies peritoníticas).

Posición.Pulso. Temperatura.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Examen físico completo. Cabeza, cuello y tórax.

El diálogo y la comunicación son esenciales.

Iniciar en las zonas de menos dolor.Tacto Rectal.

Signos ApendicularesSignos Apendiculares

Punto de McBurney Signo de Rovsing Signo de Blumberg Signo contralateral de Blumberg Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis) Punto de Lanz

unión externo derecho y 1/3 medio línea biespinosa ( apéndice pélvica )

Signos ApendicularesSignos Apendiculares Punto de Lecene: Presión 2

traveses de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior. ( patognomónico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)

Punto de Morris: 1/3 interno línea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)

Hiperestesia cutánea de Sherren. Prueba del Psoas. Signo de la Roque: ( presión continua en P. Mc Burney, contracción del

cremaster)

Cuadro AtípicoCuadro Atípico

Edades extremas: Lactantes con diarrea, dolor abdominal o distensión. Peritonitis generalizada precozmente.

Tasa de perforación entre 50 y 85%. Pacientes con tratamiento previo.

Analgésicos. Antibióticos.

Apéndice de localización atípica. (retrocecal, pélvica, retroileal)

ESTADISTICAS HNNBB 2005ESTADISTICAS HNNBB 2005

Relación masculino-femenino: 1.4-1.

(masculinos 646, femeninos 450). Total de casos atendidos 1096. Apendicitis no complicadas 63% (689). Apendicitis complicadas 37% (450). Menores de 1 año 2. Lactantes mayores 28. Ningun fallecido.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Neumonía basal derecha. Gastroenteritis aguda. Estreñimiento. Infección genitourinaria. Adenitis mesentérica. Diverticulitis de Meckel sin hemorragia. Peritonitis primaria. Intususcepción.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

TB peritoneal .Sarampión .Tumoraciones.Colecistitis.Anemia de células falciformes.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Sexo femenino: Anexitis. Embarazo ectópico. Quiste torcido de ovario. Ruptura de ovario (folículo de Graff). Endometritis. Perforación uterina.

LABORATORIOLABORATORIO

Hemograma.EGO.

IMÁGENESIMÁGENES

Rx. simple de abdómen: Patron anormal de gas FID. Fecalito calcificado (20%). Escoliosis derecha. Líquido peritoneal libre. Edema de pared abdominal. Aire fuera de la luz.

IMÁGENESIMÁGENES

Enema de Bario.Ecografía.TAC.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

3 ETAPAS: Manejo preoperatorio . >Reparar

deficiencia de líquidos y electrolitos y trastornos ácido-base. > Iniciar antibióticos: Ampicilina- aminoglucósido Metronidazol o clindamicina (menos costo) Ampicilina-sulbactam o cefoxitina. >Analgésico no opiáceo. >Antipiréticos . >Cateter central, sonda vesical, SNG ( paciente crítico).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Manejo operatorio. >Apendicectomía. >Lavado Peritoneal. >Drenos de Penrose.

Herida quirúrgica.

Herida limpia contaminada: cierre.

Perforación, peritonitis o absceso: cierre de peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Manejo postoperatorio. >SNG y sonda vesical. >Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .

Apendicitis complicada.

Control de signos vitales y ajuste de LEV.

Analgésicos.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1er. Dia postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico.• 2o ó 3er dia postoperatorio. Dehiscencia del muñon apendicular. Atelectasia; Neumonía. I.V.U. Fístula Estercorácea o cecal.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

4o ó 5o día postoperatorio. Infección de herida operatoria.• 7o día postoperatorio. Absceso intrabdominal.• 10o día. Adherencias.• 15o día o más. Bridas.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Infeccion de herida operatoria. Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella,

Enterobacter, E. Coli. Abrir piel y tejido subcutáneo.• Abscesos intrabdominales. Abscesos pélvicos. Abscesos subfrénicos. Laparotomia exploradora Dx. Deben drenarse.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Fístula Cecal, puede deberse a: Retención de cuerpo extraño (grasa). Puntos muy apretados. Ligadura deficiente del muñon que se se deslizó sin haberse invertido, por un dren. Obstrucción del cólon por neoplasia no descubierta. Retención de una porción apendicular.Cierre espontáneo.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Íleo Paralítico o Adinámico.

Primeras 24 horas.

Persiste en apendicitis complicada.

Hidratacion, SNG,ATB.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Piliflebitis o Piema Portal.

Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.

Septicemia del S. Venoso portal y abscesos hepáticos múltiples.

E. Coli.

Raro por uso de ATB.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

COMPLICACIONES TARDIAS.

Hernia incisional.

Obstrucción mecánica (bridas).

Infertilidad: Absceso en FID, obtrucción de trompas hasta en un 31%.