Biomarcadores para Prevencin de la Falla Cardiaca Durante los ltimos aos, se han tenido grandes avances tanto en prevencin primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular, con el objetivo de reducir la incidencia y mortalidad asociada a la cardiopata isqumica. Sin embargo, no ha mejorado la supervivencia, estimndose una mortalidad del 50% a 5 aos. La prevalencia de la insuficiencia cardaca sigue siendo alta, ms de 5 millones pacientes en los Estados Unidos. Estos pacientes experimentan sntomas clsicos como disnea, disminucin de la tolerancia al ejercicio, signos congestivos por retencin de lquidos que requieren consultas ambulatorias y hospitalizaciones frecuentes, convirtiendo a la insuficiencia cardaca como una de las causas principales de hospitalizacin en este pas . Para el ao 2030, se prev que la poblacin con insuficiencia cardiaca aumente un 40%, con una estimacin de ms de 8 millones de pacientes, 1 de cada 33 personas, que generan costos directos por atencin mdica que van a aumentar de 21 mil millones dlares de hoy a $ 53 mil millones anuales para el ao 2.030. Es ah donde la prevencin de la insuficiencia cardaca es considerado un punto crtico, y la creacin de estrategias para detectar y tratar a los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca es una prioridad. Para enfatizar la importancia de la deteccin temprana de la poblacin en riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, el Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn han mostrado directrices para el tratamiento de la insuficiencia cardaca que incluyen el estadio A, que se relaciona con alto riesgo de insuficiencia cardaca pero sin la alteracin en la estructura del corazn ni presencia de sntomas de insuficiencia cardiaca. En el seguimiento de pacientes se debe hacer el reconocimiento de los principales factores de riesgo, pero hay pocas pruebas diagnsticas para identificar la etapa A de la insuficiencia cardiaca que les impidan progresar al estadio B que corresponde a individuos asintomticos con disfuncin ventricular izquierda. El pptido natriurtico puede ser un marcador fiable para el diagnstico de la insuficiencia cardaca. Este pptido es secretado en respuesta a sobrecarga de presin y/o volumen, isquemia o procesos de inflamatorios. En este estudio se evala si el uso del BNP como tamizaje de una poblacin de alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardaca, puede conducir a una disminucin en la prevalencia de la insuficiencia cardaca y la disfuncin ventricular izquierda. El Dr. Ledwidge en el St. Vincents Screening to Prevent Heart Failure trial (STOP -HF) da un paso hacia el objetivo de prevenir la falla cardiaca. Se aleatorizaron 1374 pacientes con alto riesgo de desarrollar Falla Cardiaca, se incluyeron pacientes mayores de 40 aos con Hipertensin Arterial, dislipidemia, Diabetes, Enfermedad vascular, Arritmias y Obesidad; en el grupo de intervencin se realizaron mediciones de BNP anualmente no cegados contra el grupo control en el se hacan mediciones ciegas de BNP anuales. En el grupo de intervencin si el BNP era >50pg/ml en cualquier momento se realizaba revisin por cardilogo, ecocardiograma, evaluacin de condicin cardiovascular, seguimiento por

enfermera entrenada en el seguimiento de pacientes con falla cardiaca y seguimiento regular por cardiologa. Y el grupo control se hacia medicin anual de BNP no disponible a los clnicos, revisin anual por medico no cardilogo, y valoracin por cardiologa solo si es solicitado por medico de cabecera. Se hizo seguimiento a 4,2 aos. El punto final primario fue la prevalencia de Falla Cardiaca y disfuncin ventricular izquierda sintomtica (FEVI 15). Se observo beneficio para el grupo intervencin en comparacin con el grupo control, con una prevalencia de Falla cardiaca - disfuncin ventricular de: 8,7% frente a 5,3% (p = 0,01). Como punto secundario se destaca que la hospitalizacin por eventos cardiovasculares que incluye falla cardiaca, arritmia, Infarto agudo de Miocardio, Angina Inestable, Enfermedad Vascular Perifrica, o Accidente Isqumico Transitorio; tambin fue menor en el grupo de intervencin en comparacin con el grupo control: 22,3% versus 40,4%, respectivamente. El estudio STOP- HF plantea varios interrogantes importantes para la prevencin de la insuficiencia cardaca . En primer lugar, la medicin clnica de los niveles de BNP se ha centrado en gran medida en el diagnstico de la falla cardiaca en los pacientes que presentan sntomas como disnea, y la evidencia actual apoya la medicin de los niveles de BNP como valor pronstico en enfermedades cardiovasculares y tenemos menor evidencia para apoyar esta medicin como herramienta de deteccin de rutina para la disfuncin ventricular izquierda asintomtica. En segundo lugar, a menudo es difcil identificar pacientes con riesgo de insuficiencia cardaca, dado que las pruebas de deteccin son altamente dependiente de la prevalencia del trastorno que se est buscando. Por lo tanto, el desarrollo de una estrategia para identificar pacientes con riesgo de insuficiencia cardaca es difcil debido a la heterogeneidad de la poblacin y la duracin variable hasta el desarrollo clnico de la insuficiencia cardaca clnica o de la disfuncin sistlica. Adems, los costos de las pruebas pueden ser muy altos en funcin del volumen y la poblacin que se proyecte. Sin embargo, la orientacin a grupos con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca pueden superar estas cuestionamientos, y en funcin a la prevalencia, puede llegar a ser costo efectivo. En conclusin, los pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca que se sometieron a una evaluacin anual con BNP, tuvieron una menor prevalencia de la disfuncin ventricular a largo plazo y de insuficiencia cardaca, as como disminucin en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Basados en la deteccin y agresiva modificacin de los factores de riesgo parecen ser herramientas necesarias en la bsqueda para evitar que aparicin de fala cardiaca. El estudio STOP- HF tiene varias limitaciones que deben ser consideradas en el diseo de futuros ensayos dirigidas a la prevencin de la insuficiencia cardaca . En primer lugar, el criterio principal no era un resultado completamente centrado en el paciente sino en mediciones de eco cardiogrficas que no necesariamente

se relacionan con la condicin clnica, y con medidas tangibles como la capacidad de ejercicio , los sntomas , estado de salud y la supervivencia. En segundo lugar, con la baja tasa de eventos, el punto final primario del estudio fue cambiado a medio camino con la adicin de la disfuncin diastlica, la cual demuestra un nuevo desafo para los ensayos destinados a pacientes con estadio A de la insuficiencia cardaca. En tercer lugar, los investigadores STOP- HF no fueron capaces de cegar a los pacientes y los mdicos a la intervencin. La falta de cegamiento eficaz siempre aumenta la posibilidad de factores desconocidos o imprevistos que puedan alterar el planteamiento de un grupo o de la evaluacin de un punto final para ambos grupos. En cuarto lugar, la tasa de eventos en general fue baja, sobre todo para los resultados clnicos, por lo que la reduccin del riesgo absoluto fue pequea y es difcil de generalizar el beneficio potencial para la prevencin de la insuficiencia cardaca. Comentado por Carlos Andrs Arias Mdico Especialista Medicina Interna Cardiologa Pontificia Universidad Javeriana Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Clnica Universitaria Colombia (OSI)