ASISTENCIA DEL PARTOESTUDIANTE: PAVEL ERNESTO CORONEL CAYO

Tiempos del TdP

TdP

• Presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.

Definición

estricta

• Aquella gestación a término, acompañada de contracciones uterinas dolorosas acompañadas por:• Rotura de membranas.• Expulsión del tapón mucoso.• Borramiento completo del cuello uterino.

Inicio de TdP

¿Como saber si esta en TdP?

IDENTIFICACION TdP

Características Trabajo de parto

verdaderoTrabajo de parto

falso

Contracciones - Ritmo - Intervalos - Intensidad

RegularAcortan gradualmenteIncrementan gradualmente

IrregularSin cambiosSin cambios

Incomodidad - Localización - Sedación

Región lumbar y abdomenSin efecto

Parte baja de abdomenAlivio

Dilatación cervical

Si No

Atención del Trabajo de Parto Prueba de bienestar fetal de

ingreso( FCF)

Registro de Signos vitales y revisión del expediente obstétrico (FC, FR, PA, T° de madre)

Tacto vaginal

Tacto vaginal

Por medio de un guante , se introduce los dedos índice y medio dentro de la vagina, evitando contacto con la región anal.

Evitar en Hemorragia excesiva.

Exploración vaginalEl número de exploraciones

vaginales durante el TdP tiene relación con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de

RPM.Borramiento cervical (%).

Dilatación del cuello uterino (cm).Altura de la

presentación (-5 a +5).

CV=11 cmCO=10 cmCD=12 cm

PELVIS OSEA: PELVIMETRIA

Detección de membranas rotas.

Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)

Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).

Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).

Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)

Atención del Trabajo de Parto

Detección de membranas rotas. ¿Eliminó liquido por la vagina? ¿Hace cuanto tiempo? ¿En que cantidad?

¿Que aspecto tenia? Si se produjo antes del encajamiento es muy grande el

riesgo de prolapso y compresión de cordón. Es posible que el trabajo de parto empiece poco

después si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo.

Si el nacimiento se retrasa después de la rotura de membranas es más probable que ocurra un infección intrauterina al tiempo que aumenta el intervalo de atención.

Detección de membranas rotas.

Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)

Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).

Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).

Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)

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BORRAMIENTO

Detección de membranas rotas.

Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)

Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).

Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).

Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)

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ALTURA DE Presentación:escala de lee

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Planos de hodge

Puntaje de Bishop modificado

Puntaje de Bishop modificado

Conocido sistema de puntuación que, cuando suma un total igual o mayor a 7 las posibilidades de éxito de la inducción son altas.

Una puntuación mayor de 9 indica que las probabilidades de un parto espontáneo son muy elevadas. 

Si la puntuación de Bishop suma 6 o menos, se suele recomendar la administración de un agente que contribuya a la maduración cervical antes de la inducción del parto (Misoprostol 25 mg/6h // Oxitocina 10U 8-10 g/1L)

Detección de membranas rotas.

Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)

Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).

Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).

Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto (Fc fetal después de 1 contracción al menos c/30 min y después c/15 min en el segundo periodo del trabajo de parto.

Contracciones uterinas,(Fr, duración, intensidad)

Signos vitales maternos (c/4 horas la °T, pulso y PA).

Atención del Iº Fase TdP

Exploraciones vaginales subsiguientes (identifica la dilatación y la altura de la presentación). (3 a 4h Parkland Hospital)

No alimentos orales. (sorbos de líquidos claros, fragmentos de hielo, humidificación de los labios).

Soluciones intravenosas. Posición de madre.(sentada, no confinada) Amniotomia (en caso de membranas integras,

TdP mas rapido).

Atención del Iº Fase TdP

Fuerzas de expulsión materna (pujo es reflejo y espontaneo en el segundo periodo).

Se ausculta la Fc fetal después de c/ contracción.

Preparación para el parto. Posición supina y sostenes de piernas.

(litotomía dorsal) Campos Qx, lavado Qx, instrumental

obstétrico, limpieza vulvo perianal

Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)

PARTO ESPONTÁNEO

Nacimiento de la cabezaCoronamientoEl perineo se adelgaza y puede presentar laceración (nulíparas)Episiotomía = ¿?Riesgo desgarro hacia esfínter anal externo

Desgarros anteriores que incluyen ala uretra y los labios son mas Fr en mujeres no sometidas a este procedimiento,

Coronamiento: momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo vulvar

Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más, se puede usar una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo apenas frente al cóccix.

La otra mano ejerce presión superior contra el occipucio

Maniobra mas simple que la primera de Ritgen

Maniobra de Ritgen

Nacimiento de los hombros

A menudo los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera espontánea

Si se retrasan, es aconsejable su extracción inmediata

Se sujetan los lados de la cabeza con ambas manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico.

Con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior

TRACCION DESCENDENTE SUAVE PARA LOGRAR EL DESCENSO DEL HOMBRO ANT.

Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)

Aspiración de la nasofaringe

Circular de cordón en la nuca Después del nacimiento del hombro anterior

debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas de cordón umbilical

Si se siente un asa de cordón umbilical, debe deslizarse por la cabeza si es lo suficientemente laxa.

Si esta fuertemente adosada, se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto

Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)

Circular de cordón en la nuca

Limpieza de la nasofaronge

Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)

Pinzamiento el Cordón Se corta el cordón umbilical a 4 o 5 cm de

distancia del abdomen fetal y después se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cm con respecto al abdomen fetal

La política es pinzar el cordón después de la limpieza exhaustiva de las vías respiratorias (30 s)

Expulsión placentaria Generalmente la expulsión es espontánea. No debe forzarse la expulsión por

compresión antes de su separación, pues de otra manera el útero se puede invertir.

No debe usarse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero

La inversión del útero es una de las complicaciones vinculadas con el nacimiento

Atención del IIIº Fase TdP

Atención del IIIº Fase TdP

El útero se hace globular y más firme.

Hay un borbotón de sangre.

El útero asciende en el abdomen, una vez separada.

El cordón sale un poco más.

Signos del desprendimiento placentario

Expulsión de la placenta por compresión

Signos que permiten conocer el desprendimiento placentario

•Al desplazar el útero hacia arriba, el cordón asciende con él, no hay desprendimiento.

Küstner:

•Con el desprendimiento la pinza de cordón se desplaza hacia abajo.

Ahlfeld:

Atención del IIIº Fase TdP EXPULSION PLACENTARIA

Atención del IVº Fase TdP

Revisión de la placenta, de las membranas y del cordón

umbilical.Se puede Hemorragia

posparto por atonía uterina.Evaluar el útero y el perineo.

Evaluar la TA y la FC c/15’.

Oxitócicos

Después del vaciamiento del útero y alumbramiento

Vasoconstricción del miometrio por contracción del mismo = hemostasia

Oxitocina y ergonovina: administrada antes del alumbramiento, disminuirá el sangrado

Oxitocina

La práctica estándar es de 20 U (2 ml) x L

Se administra después del nacimiento de la placenta una velocidad de 10 ml/min (200 mU/min) hasta que el útero se mantenga firmemente contraído y la hemorragia se controle

La velocidad de administración se disminuye de 1 a 2 ml/min hasta que la madre está lista para su traslado a la unidad de posparto

Movimientos cardinales

Enco Descendiente de Flecha y Rotara medicina Interna, luego

se Extenderá a Rotar por consultorio Externo pero lo Expulsaron.

Occipitotransversa izquierda LOT 40%

Occipitotransverrsa derecha LOA 20%

•Encajamiento•Descenso•Flexión•Rotación interna•Extensión•Rotación externa•Expulsión

Movimientos cardin

ales

Movimientos cardinales

•DBP (9.5cm), el > , pasa a través del plano de entrada de la pelvis.•Sutura sagital: transversal u oblicua.

01. Encajamiento

•Cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico de modo que equidista de la sínfisis y del promontorio.

Sinclitismo

•Anterior: Presentación parietal anterior.•Posterior: Presentación parietal posterior.•DCP: Grados intensos.

Asinclitismo

Sinclitismo y asinclitismo

Movimientos cardinales

• 1º requisito para el nacimiento del recién nacido.

• Nulíparas: el encajamiento ocurre antes del inicio del TdP.

• Multíparas: El descenso se inicia con el encajamiento.

02. Descenso

• Presión del LA.• Presión directa del fondo sobre la pelvis

durante las contracciones.• Esfuerzos de pujo por acción de los

músculos abdominales maternos.• Extensión y enderezamiento del cuerpo

fetal.

Secundaria a

Fuerzas

Movimientos cardinales

Efecto de Palanca

Movimientos cardinales

•I- pasa por el borde superior de sínfisis de pubis hasta sacro.•II- por el borde inferior de la sínfisis.•III- espinas ciáticas (encajamiento).•IV- a nivel de coxis.

Planos de Hodge

•Es el movimiento del mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal.•Se cambia del DOF (12cm) al D.SOB (9.5cm).

03. Flexión

Movimientos cardinales

•Giro de la cabeza: occipucio la sinfisis del pubis.•Cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva.

04. Rotación interna

•En el piso pélvico… se extiende la cabeza.•Base del occipucio haga contacto con el borde inferior de la sínfisis del pubis.

05. Extensión

•Llamada restitución.•D. Biacromial con el D. anteroposterior del plano de salida de la pelvis.

06. Rotación externa

Diámetros Cefálicos

OCCIPITOMENTONIANO:

SUBOCCIPITOBREGMATICO

D. OCCIPITOFRONTAL

Movimientos cardinales

Encajamiento

Asinclitismo posterior

Descenso

Rotación y extensión

Movimientos cardinales

•Hombro anterior bajo la sínfisis del pubis.•El perineo se distiende por la presencia del hombro posterior.•Después, el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior.

07. Expuls

ión

S: longitudinal, P: cefálico, A: de vértice. OAI (OIIA)

S: longitudinal, P: cefálico, A: de vértice. OAI (OIIA)

Tamaño y la forma de la pelvis ósea

Tamaño de la cabeza fetal

La fuerza de las contracciones uterinas

La moldeabilidad de la cabeza fetal

La presentación y posición

FUNDAMENTOS TEÓRICOS, INDICACIONES , RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL USO DE OXITOCINA

Oxitocina

Polipéptido de 9 aminoácidos. Sintetizada en 1953 por DuVienaud,

Ressler y Trippett. Producción: núcleos supraópticos y

paraventriculares del hipotálamo. Secreción: hipófisis posterior, en forma

pulsátil hacia la circulación sanguínea. Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5

/ 10 unidades.

Factores de liberación de oxitocinaa. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.b. Estimulación mecánica del útero y

vagina.c. Estimulación mecánica de los pezones.d. Estímulos emocionales.e. Estímulos osmóticos y químicos.f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por

corteza.

Propiedades oxitocina

Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.

Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.

Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.

Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y electrolitos.

En la fecundación inhibe la ovulación.

Propiedades oxitocina

Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario.

Excreción: hígado y riñón. Metabolizada por la oxitocinasa. No tiene validez demostrada para

inducir maduración cervical. Debe usarse con cérvix favorable: Score de

Bishop de 4 ó más. Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)

Oxitocina

Esquema de tratamiento

Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos.

Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos.

Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto.

Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32 mU/ minuto.

Esquema de tratamiento.

Esquema Dosis de inicio(mU/min)

Dosis de aumento(mU/min)

Intervalo de las dosis (min)

De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

1 a 2 1 15

De dosis alta Aproximadamente 6

Casi 6 15

6 6°, 3, 1 20 a 40

La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.

Esquema de tratamiento

Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas.

Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina.

Altas dosis: trabajo de parto precipitado. Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según

respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

Uso de oxitocina

1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).

2. Se debe iniciar con dosis mínimas.

3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.

4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.

5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.

6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.

Uso de oxitocina

7. El período de estabilización es variable.

8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.

9. Hay sumación de efectos.

10. Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.

11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.

12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.

Efectos Adversos

Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.

Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)

Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)

Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)