ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA

ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA

Para el año 2000: Muertes por trauma en el mundo: más de 5 millones, 12% enfermedades en el mundo.

Los accidentes vehiculares son la causa principal de muerte por trauma: Causa más de 1 millón de muertes cada año y cerca de 20 a 50 millones de lesiones significativas.

Países desarrollados: Trauma se mantiene como principal causa de muerte entre 1 y 44 años de edad, más del 90% de accidentes automovilísticos.

Costos derivados del trauma: Excede los 500 billones de dólares cada año. Se incrementa: Pérdidas laborales, gastos médicos, costos de aseguramiento, daños en la propiedad, pérdidas por incendio, años de vida potencialmente perdidos y los indirectos generados de lesiones derivadas de accidentes laborales

Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249: 220-7.

APNEA:• Lesiones del encéfalo• Laceración del tronco encefálico• Lesión alta de la columna cervical• Ruptura aórtica / cardiaca

Ocurre en el ambiente prehospitalario

PRIMER PICO (<1 hora: Escasos segundos a minutos)

50% de las muertes: Severidad de las lesiones.

OBJETIVO ESTRATÉGICO: PREVENCIÓN.

Pérdida significativa de sangre. • Hematoma epidural, subdural• Hemo/neumotorax• Hemorragia Intra-abdominal: Ruptura esplénica, laceraciones hepáticas.• Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos

largos.

SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)

Minutos a horas siguientes al trauma: Arrivo a Sala de

Emergencias

30% de las muertes

LA HORA DE ORO

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y HOPSITALARIA: EVALUACIÓN Y REANIMACIÓN RÁPIDAS

• SRIS / Sepsis• Sindrome de Disfunción Multiorgánica• FOM

TERCER PICO (días a semanas)

UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período

post injuria20% de las muertes

PRONÓSTICO DEL PACIENTE.

REVISION PRIMARIA

REVISION SECUNDARIA

REVISION TERCIARIA

EVALUACION CUATERNARIA

OBJETIVOS

ENDERSON

AZABACHE W

ATLS

ATLS

Evitar la muerte

Hacer dx específicos

Evitar lesiones olvidadas

Evitar lesiones olvidadas

Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad en trauma podría ser prevenida con un

tratamiento inicial más efectivo.

ESTANDARES PARA SME

ATLS

Desarrollo Evolución

1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la primera hora después del trauma, llamándolo la hora de oro.

“ the golden hour”.

(Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8).

FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS

VITALES

MUERTE POR

TRAUMA

LESION DEL SNC

Revisión primaria y resucitación inicial.- Medidas complementarias.

Revisión secundaria y resucitación continua.

Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.

Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas:

Vía aérea obstruida, Inadecuada oxigenación y ventilación Incorrecta hemodinámica

El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.

A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical.

B – (Breathing) ventilación. C – (Circulation) Circulación con control

de hemorragias. D – (Disability) Déficit neurológico. E – (Exposure / Envirommental)

Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIACON RESUSCITACION INICIAL

ABCDE

O2 Célula

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente asegurar una vía aérea:- Apnea- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida- Trauma facial inestable- Lesiones de la vía aérea- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable- Alto riesgo de aspiración- Incapacidad para mantener una vía aérea u

oxigenación

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

1. Planificación y Preparación previas 10min2. Preoxigenación 5min3. Premedicación 3min4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg7. Paso y comprobación del tubo

INTUBACION OROTRAQUEAL

Riesgo de Hipernatremia severa: Uso de succinilcolina en pacientes con lesiones graves por aplastamiento, quemaduras muy importantes, lesiones por electricidad, IRC previa, parálisis crónica y enfermedad neuromuscular crónica.

VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS

Intubación guiada retrógrada

Intubación nasotraqueal

Intubación con fibra óptica

Mascara laríngea

Cricotirotomía

NEUMOTORAX A TENSION

NEUMOTORAX ABIERTO

HEMOTORAX MASIVO

TORAX INESTABLE

RESPIRACION• Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? • Contar la FR

• Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica

• Observar excursión torácica

• Inspeccionar por segmentos flácidos

Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100%

RESPIRACION

• Si estamos frente a un:

-Neumotórax a tensión:

-Neumotórax abierto:

-Hemotórax masivo

-Tórax inestable

ACTUAR

TAPONAMIENTO CARDIACO

Control de hemorragias externas.

Diagnóstico y tratamiento del shock.

Hemopericardio proveniente del trauma cordiaco, grandes vasos o de los vasos pericárdicos.

Triada de Beck:

- Elevación de la PV (ingurgitación yugular, signo de Kussmaul)

- Hipotensión.

- RC apagados.Actividad eléctrica sin pulso, FAST (ventana

pericárdica, s=90%), ECG, pericardiocentesis.

Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria.- Scalp craneales.- Heridas en extremidades

dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.

Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas,

No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria

hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre.

Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)

SHOCK

• Perfusión tisular inadecuada

- Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías.

• Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible

INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA

METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION

Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado

Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9)

Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado

SHOCK HEMORRAGICO

• Mayoría de pacientes con trauma.• Sitio de sangrado encontrado y

controlado.• La clasificación del Shock hemorrágico

se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo

• El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida de sangre (en mL)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso

< 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70)

Presión del pulso (mm Hg)

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito urinario (mL/h)

> 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado mental/SNC

Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, confuso Confuso, letárgico

Reemplazo líquido (regla 3:1

Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

FLUIDOS PARA RESUCITACION

• Objetivo - Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado• Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva”. - Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg• Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar• La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada

Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente.

Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.

E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL

.

• Desvestido completamente• Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia)• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.

AUXILIARES DE LA RESUCITACION

.

- SNG- SONDA FOLEY- EKG - MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO- OXIMETRO DE PULSO

REVISION SECUNDARIACON RESUSCITACION CONTINUA

ABCDE

Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.

Anamnesis:A – Alergias.M – Medicación habitual.P – Patologías o enfermedades previas.Li – Libaciones y últimos alimentos.A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el

accidente y su mecanismo.Examen físico:

Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

... Sólo aprenderemos de nuestros errores y deficiencias si nos resistimos a la tentación de olvidarlos...

Claude de Ville de

Goyet