ATEROSCLEROSIS

ATEROTROMBOSIS

LA PLACA DE ATEROMA: CLASIFICACIÓN Y CONSECUENCIAS CLÍNICAS

Dr. Iñaki Lekuona

Sº Cardiología HGU

1.-Concepto Aterosclerosis y Aterotrombosis

2.-Clasificación de las placas de ateroma

3.-Placa vulnerable ó de alto riesgo e imagen

4.-Consecuencias clínicas

PUNTOS A TRATAR

ATEROSCLEROSIS: RESPUESTA A LA AGRESIÓN

Respuesta a la agresión

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

INICIO DE LA ESTRÍA GRASA

ESTRÍA GRASA FORMADA

ESTRÍA GRASA EN UNA ARTERIA CORONARIA

PLACA DE ATEROMA

PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PLACA DE ATEROMA

1.-Matriz de tejido extracelular: colágeno, proteoglicanos, fibras elásticas de fibronectina

2.-Colesterol cristalino, ésteres de colesterol y fosfolípidos

3.-Macrófagos derivados de monocitos, Linfocitos T y células musculares lisas

4.-Material trombótico con fibrina y plaquetas

Diferentes proporciones de estos componentes en diferentes placas dando lugar a una gran heterogeneidad en el espectro de lesiones

Afecta fundamentalmente a la INTIMA, pero también a la MEDIA y la ADVENTICIA, incluyendo el crecimiento de los vasa vasorum

Progresa a través de la expansión del core lipídico y la acumulación de macrófagos en los márgenes de la placa dando lugar a la rotura de la placa

Libby P et al. Circulation 2008;117:3168-3170

HETEROGENEIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CÉLULAS

CLASIFICACIÓN PLACAS DE ATEROMA AHA

Clasificación Histopatológica Otros términos empleados

Tipo I Lesión inicial Estría grasa Lesión precoz

Tipo II

IIa disposición a progresar

IIb resistente a progresar

Tipo III lesión intermedia ó preateroma

Tipo IV Ateroma

Va Fibroateroma Placa ateromatosa,

fibrolipídica

Vb Lesión calcificada(tipo VI) Placa calcificada Lesión avanzada

Vc Lesión fibrótica (tipo VII) Placa fibrótica

Tipo VI Lesión con defecto en la superficie y/o

hematoma/hemorragia y/o trombos

Crecimiento lesión

TIPOS DE PLACA DE ATEROMA

Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374

Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374

TIPOS DE PLACA DE ATEROMA

EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES ATE

Cél. espumosas aisladas

Predomina calcificación

Predominan cambios fibrosos

Defecto superficie, hematoma,trombosis

Core lipidico extracelular formado

Core lipídico extracelular confluente formado

Múltiples capas de cél.espumosas

Aislados lípidos extracelulares añadidos

Intima en lugares susceptibles Intima en lugares menos susceptibles

Los lípidos y células se acumulan y desarrollan lesiones más avanzadas en lugares más susceptibles

Regresión de los tipos I-III a la normalidad es posible

Regresión ó cambios de las lesiones tipo IV-VI pueden dar lugar a VII-VIII

I

DE LA ATEROSCLEROSIS ASINTOMÁTICA A LA ATEROTROMBOSIS SINTOMÁTICA

Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54

MODIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN AHA

Engrosamiento intimal: acumulación normal de CML en la intima en ausencia de lípidos ó macrófagos-cél. espumosas

Xantoma intimal ó estría grasa: Acumulación luminal de células espumosas sin core necrótico ó cápsula fibrosa.

Basado en estudios animales ó datos de humanos, estas lesiones habitualmente regresan

La trombosis está ausente

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

LESIONES DE LA INTIMA NO ATEROSCLERÓTICAS

ENGROSAMIENTO INTIMAL

Lesiones preateroscleróticas: células musculares lisas en matriz de proteoglicanos

Intima

Media

Adventicia

XANTOMA INTIMAL ó ESTRÍA GRASA

Lesiones preateroscleróticas; contiene macrófagos, linfocitos T, grados variables de CML

Intima

Media

Adventicia

Engrosamiento intimal patológico: CML en matriz de proteoglicano con áreas de acumulación de lípido extracelular sin necrosis. Trombosis ausente

Erosión: Placa igual a la anterior con trombosis, casi siempre mural, rara vez oclusivo

Ateroma con cápsula fibrosa: core necrótico bien formado con cápsula fibrosa

Ateroma con cápsula fibrosa fina (TCFA) : cápsula fina infiltrada por macrófagos y linfocitos con pocas CML y core lipídico necrótico. Trombo ausente. Puede haber hemorragia intraplaca

LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INTIMA

Lesión intermedia: No hay core necrótico, ni residuos celulares, aunque si algo de lípido disperso profundo.

Intima

Media

Adventicia

ATEROMA CON CÁPSULA FIBROSA

Placa de ateroma; contiene core lipídico con colesterol libre, ésteres de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos.La capa fibrosa consiste en CML en una matriz de colágeno y proteoglicanos, con células T y linfocitos. La capa media suele ser delgada

Intima

MediaAdventicia

CF

TCFA infiltrada de macrófagos

JACC Imaging 2011

lumen

NCNC

TCFA

TCFA

JACC Imaging 2011

TCFA

Core Lipídico

Lumen

Rotura de placa: fibroateroma con rotura de cápsula fibrosa; trombo endoluminal que comunica con el core necrótico. Trombo oclusivo

Nódulo calcificado: calcificación eruptiva nodular que protruye a través de la cápsula fibrosa. Trombo no oclusivo

Placa fibrocálcica: placa rica en colágeno con estenosis significativa que contiene áreas de calcificación con pocas células inflamatorias; puede haber core necrótico y no hay trombos

LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

ROTURA DE PLACA

TCFA Infiltrada de macrófagosJACC Imaging 2011

lumen

TROMBO

NÓDULO CALCIFICADO

Placas con trombo con nódulos cálcicos que atraviesan la cápsula fibrosa fina y protruyen en la luz. Hay ausencia de endotelio y de células inflamatorias

lumen

VARIANTES DE PLACAS DE ATEROMA

lumen

lumen lumen

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

PLACAS DE ATEROMA CICATRIZADAS

lumen lumen

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

BIFURCACIÓN CON ATEROSCLEROSIS CRÓNICA Y TROMBOSIS AGUDA

C=contraste en la luz

T=trombo

DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD DE LAS PLACAS CULPABLES EN 241 CASOS DE

MUERTE SÚBITA

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

ESQUEMA SIMPLIFICADO VIRMANI

Xantoma intimal

Ateroma fibroso

Engrosamiento intimal

Nódulo calcificado

Placa Fibro-

calcificada

TCFA

Muerte súbita

Muerte súbita

Muerte súbita

Engrosamiento patológico

intima

Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

PLACA VULNERABLE ó ALTO RIESGO

Células inflamatorias: macrófagos, linfocitos

Neovascularización

Cápsula fibrosa fina: TCFA

Core Lipídico

Placa con cápsula fibrosa < 65µm de espesor, con infiltración de macrófagos>25 para alta magnificación 0.3mm diámetro campo

Lumen

Libby P. Nature 2002

DE LA ATEROSCLEROSIS A LA ATEROTROMBOSIS

Naghavi M, et al Circulation 2003;105:1664-1672

EL PACIENTE VULNERABLE

TÉCNICAS IMAGEN PLACA VULNERABLE

IVUS: placas blandas vs duras; calcificación

EBCT: Calcificación

Angioscopia: placas rojas vs blancas-amarillas

MRI: potencial de valorar el componente de las placas

OCT: coherencia óptica

Termografía: a mayor Tª >inflamación

TAC multicorte: placas excéntricas, poco densas, calcificación parcheada

Palpografía

Histología virtual: composición de la placa

ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA FOCAL DE LA MEDIA

Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA

FOCAL DE LA MEDIA

OFDI: optical frequency domain imaging

IVUS. intravascular ultrasound

TC

ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL

Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL

IVUS. intravascular ultrasound

OFDI: optical frequencydomain imaging

TC

TCFA CON CALCIFICACIONES

Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

TCFA CON CALCIFICACIONES

OFDI: optical frequencydomain imaging

IVUS. intravascular ultrasound

TC

Consecuencias de la Aterosclerosis en territorios

específicos

MECANISMOS DOMINANTES SUGERIDOS

Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54

Placa Estable Poco Vulnerable

Síndrome Coronario CrónicoSíndrome Coronario Crónico

ANGINA ESTABLE

ESTENOSIS CORONARIA SEVERA

PLACA OCLUSIVA CON HEMORRAGIA INTRAPLACA

CIRCULACIÓN CAROTÍDEA Y CEREBRAL

• Aterotrombosis dar lugar a infarto cerebral

• Rojo ó blanco

• Coagulativo ó licuefactivo

• Puede llevar a AITs, si la estenosis se agrava con trombo mural y vasoespasmo

ESTENOSIS

ARTERIA

CAROTÍDEA

AORTA

• Aneurisma– Masa pulsátil abdominal– Dolor abdominal– Sangrado

• Ateroembolización

• Estrechamiento de la luz– No problema habitual

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

ARTERIAS CELÍACAS Y MESENTÉRICAS

• Las estenosis se dan principalmente en las bifurcaciones de la aorta

• La isquemia es un problema poco común por la existencia de circulación colateral

• La isquemia se suele producir si hay más de una arteria severamente afectada dando lugar a enterocolitis isquémica

ISQUEMIA MESENTÉRICA

ARTERIA RENAL

• La isquemia progresiva da lugar a atrofia renal progresiva con la gradual pérdida de función e insuficiencia renal (nefrosclerosis)

• Hipertensión vasculorenal debida a la disminucioón de la perfusión renal

ESTENOSIS ARTERIA RENAL DERECHA

ARTERIAS ILIACAS Y FEMORALES

• Aneurismas

• Oclusión de los vasos por placa aterosclerótica y trombo– Isquemia de extremidades inferiores, en

especial durante el ejercicio (claudicación intermitente)

– Úlceras cutáneas en piernas y pies– Gangrena en pies

ESTENOSIS ARTERIA

FEMORAL

ÚLCERA PLANTAR GANGRENA