C.E.I.P. PADRE CLARET

CURSO 2013 - 2014

ACTIVIDAD EN EL CENTRO DE TURISMO DE “EL GUIJO” EN EL GUIJO DE ÁVILA

(SALAMANCA)

Don/doña...............................................................................................................................

padre/madre/tutor del alumno/a ………..............................................................................

de 6º ______ otorga su autorización para que participe en la actividad de Arroyo

(Cantabria), organizada por el C.E.I.P. Padre Claret de Palencia los días

28 – 29 y 30 de mayo de 2014.

Palencia, ______ de mayo de 2014

Fdo.: ____________________________

Observaciones: Debe indicarse si el alumno/a presenta problemas de tipo físico o

psíquico:

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(Continúa a la vuelta)

Es alérgico: ____________

En caso afirmativo indicar a qué y qué medidas hay que adoptar:

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Requiere una dieta de comidas especial: _______________

En caso afirmativo indicar cuál y por qué: ____________________________________

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Toma algún tipo de medicación: _____________

En caso afirmativo indicar para qué es, qué medicamentos toma y cada cuanto

tiempo debe tomarlos:

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TELÉFONOS DE CONTACTO: (Por favor, escribir con claridad)

PADRE: ________________________________________________________

MADRE: ________________________________________________________

OTROS: _________________________________________________________

OSERVACIONES QUE DESEEN REALIZAR: