“BACOVA: experiencia de los últimos años”

Prof. Dr. Luis Alberto Palaoro

Fundación Bioquímica Argentina- FFyB (UBA)

MicrobiotaMicrobiotaMicrobiotaMicrobiota vaginal normalvaginal normalvaginal normalvaginal normal::::

Lactobacilos y otras especies aeróbicas y anaeróbicas.

Equilibrio de gérmenes es multifactorial:

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario → Estradiol y Progesterona. Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario → Estradiol y Progesterona.

E2, Progesterona → Maduración del EPE → Glucógeno →

Acido Lác-co → pH bajo.

E2 → Inhibición de Interleuquinas inflamatorias (IL 6, 8, 17 ,

MCP-1)

En resumen, el contenido vaginal dependerá del estado del

eje (stress, E2 y Progesterona, niveles de Interleuquinas

inflamatorias y marco ecológico)

Respuesta Inflamatoria Vaginal(Cascada de Respuesta Inflamatoria Vaginal(Cascada de Respuesta Inflamatoria Vaginal(Cascada de Respuesta Inflamatoria Vaginal(Cascada de InterleuquinasInterleuquinasInterleuquinasInterleuquinas))))

Células de Langerhans de EPE fagocitan bacterias. Si

son bacterias intracelulares, en ganglio:

Elaboran IL1β y presentan los antígenos a Th que se

diferencian a Th1.diferencian a Th1.

Th1 sintetizan IL2 e INFγ → Inducen IL8 en otras

células → Reclutamiento de Neutrófilos → Radicales

libres del Oxígeno → Respuesta inflamatoria vaginal

(RIV)

E2 como inhibidor de RIVE2 como inhibidor de RIVE2 como inhibidor de RIVE2 como inhibidor de RIV

E2 inhibe síntesis de IL 6, 8, 17 , MCP-1. Disminución en

menopausia → Colpitis atrófica

E2 disminuída en mujeres con ciclos → Alcalinización vaginal →

Alteración de microbiota

Estados Vaginales Básicos (EBV): Valor Estados Vaginales Básicos (EBV): Valor Estados Vaginales Básicos (EBV): Valor Estados Vaginales Básicos (EBV): Valor numérico de numérico de numérico de numérico de NugentNugentNugentNugent (VN) +RIV(VN) +RIV(VN) +RIV(VN) +RIV

A mayor VN, menor proporción de Lactobacilos y aumento

de anaeróbicos, con máxima expresión en VB (EVB IV)

Microbiota alterada → riesgo de embarazo pre-término,

infección pélvica, debilitamiento de membranas infección pélvica, debilitamiento de membranas

amnióticas, ETS

(Recordar que embarazos normales desarrollan tolerancia

a antígenos paternos por diferenciación de Th a Treg en

ambiente seminal, regulado por E2 y Progesterona; la falla

desencadena embarazos pre-término y pre-eclampsia)

IL1β aumenta desde EVB I a V (Hedges 2006. J Infect Dis)

Estados Vaginales Básicos (EBV)Estados Vaginales Básicos (EBV)Estados Vaginales Básicos (EBV)Estados Vaginales Básicos (EBV)

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Estado

Vaginal

Básico

Sigla VN (Mujer

en edad

fértil)

VN (Mujer

menopáusica)

RIV

I – Microbiota

normalMN 0-3 0-5 No

II – Microbiota

normal +RIVMN+RIV 0-3 0-5 Si

- Trate de utilizar poco texto y letras grandes y claras

III – Microbiota

IntermediaMI 4-6 6 No

IV – Vaginois

BacterianaVB 7-10 7-10 No

V – Vaginitis

Microbiana

Inespecífica

VMI 4-10 6-10 Si

BACOVA demostró que:BACOVA demostró que:BACOVA demostró que:BACOVA demostró que:

a) 80% de las pacientes no requieren estudios complementarios

b) 20% de las pacientes presentan RIV y deben ser estudiadas

c) 15% de las mujeres con desbalance vaginal son asintomáticas

EVB I y IIEVB I y IIEVB I y IIEVB I y II

EVB I y II se diferencian por RIV en el segundo. En ambos,

pH es bajo.

Levaduras: En EVB I son habituales – En EVB II deben

buscarse para justificar RIV.(si no se las ve, se las cultiva)buscarse para justificar RIV.(si no se las ve, se las cultiva)

Las cándidas filamentosas se relacionan con RIV, que

también se observa a nivel celular pues son invasivas del

EPE. Pero en EVB II, aunque se encuentren sueltas, se

consideran responsables de la RIV.(Vulvovaginitis por

levaduras)

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EVB IIIEVB IIIEVB IIIEVB III

Es un estado evolutivo impredecible: aumento de flora

anaeróbica sin RIV.

EVB IV (VB)EVB IV (VB)EVB IV (VB)EVB IV (VB)

El EVB IV es la vaginosis bacteriana. Predominio de formas

anaeróbicas, con pH elevado, sin RIV. El VN aumenta 2

puntos con la presencia de Clue cells.

No existe una etiología infecciosa en EVB IV; no tiene No existe una etiología infecciosa en EVB IV; no tiene

sentido realizar cultivos.

Deficiencia estrogénica relacionada con fallas en el eje: se

plantea posibilidad de mecanismos de stress, y se mejora

el cuadro con anticonceptivos orales (Fosch 2011- Acta

Bioquimica Latinoamericana / Vodstroil 2013 PLoS one)

EVB IV (VB)EVB IV (VB)EVB IV (VB)EVB IV (VB)

En biopsias vaginales se detectan BIOFILMS donde

predominan Gardnerellas. Estas estructuras se encuentran

en el surco coronal del pene; las relaciones con parejas

estables favorece la re-infección si son frecuentes (baja estables favorece la re-infección si son frecuentes (baja

estabilidad del Biofilm) (Bradshaw 2006 J Infect Dis)

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Marco ecológico de la VB (Marco ecológico de la VB (Marco ecológico de la VB (Marco ecológico de la VB (KenyonKenyonKenyonKenyon 2014 2014 2014 2014 ---- CurrCurrCurrCurr OpinOpinOpinOpin ObstetObstetObstetObstetGynecolGynecolGynecolGynecol))))Colonización por bacterias anales, bucales y peneanas en relación a contactos sexuales múltiples

EVB V (Vaginitis Microbiana Inespecífica)EVB V (Vaginitis Microbiana Inespecífica)EVB V (Vaginitis Microbiana Inespecífica)EVB V (Vaginitis Microbiana Inespecífica)

EVB V (Vaginitis microbiana inespecífica): hay VN elevado (4

a 10) con RIV y pH elevado.

El pH elevado descarta levaduras.

Se detectan Mex (Morfotipos extraños): de intestino, boca,

piel, de tracto urinario. Cocos Gram positivos, Bacilos Grampiel, de tracto urinario. Cocos Gram positivos, Bacilos Gram

negativos (Enterobacterias), bacterias corineformes,

Actinomyces.

Asociación con Trichomonas.

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Actinomyces

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Trichomonas

EVB VEVB VEVB VEVB VEste estado sugiere realización de cultivos: de endocervix

(gonococos, Chlamydias), de orina.

Fuerte respuesta inflamatoria celular, con aparición de

células de las profundidades del EPE por microabrasiones

frecuentes.

→

Cambios inflamatoriosCambios inflamatoriosCambios inflamatoriosCambios inflamatorios

a) Aumento del número y tamaño de cromocentrosAumento del número y tamaño de cromocentrosAumento del número y tamaño de cromocentrosAumento del número y tamaño de cromocentros, con disminución del cromatismo de la eucromatina y aspecto borroso del núcleo en general: (desnaturalización de las histonas )

b) Engrosamiento de la membrana nuclearEngrosamiento de la membrana nuclearEngrosamiento de la membrana nuclearEngrosamiento de la membrana nuclear, por depósito de heterocromatina inactiva.

c) Aumento del volumen celularAumento del volumen celularAumento del volumen celularAumento del volumen celular: pérdida del control sobre el agua c) Aumento del volumen celularAumento del volumen celularAumento del volumen celularAumento del volumen celular: pérdida del control sobre el agua (bomba)Na/K. Cuando ocurre, además, el núcleo celular aparece Hipocromático.

d)Modificaciones citoplasmáticasd)Modificaciones citoplasmáticasd)Modificaciones citoplasmáticasd)Modificaciones citoplasmáticas: vacuolización (ruptura de membranas de vesículas con contenido enzimático), cambios de tinción (desnaturalización de proteínas estructurales), bordes celulares imprecisos (lisis de membrana plasmática), halos perinucleares (desnaturalización proteica, pérdida del citoesqueleto)

RIV: Células con cambios nucleares y RIV: Células con cambios nucleares y RIV: Células con cambios nucleares y RIV: Células con cambios nucleares y citoplasmáticoscitoplasmáticoscitoplasmáticoscitoplasmáticos

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CÉLULAS NO HABITUALESCÉLULAS NO HABITUALESCÉLULAS NO HABITUALESCÉLULAS NO HABITUALESHerpes genital (Papanicolaou vs Herpes genital (Papanicolaou vs Herpes genital (Papanicolaou vs Herpes genital (Papanicolaou vs GiemsaGiemsaGiemsaGiemsa))))

CÉLULAS NO HABITUALESCÉLULAS NO HABITUALESCÉLULAS NO HABITUALESCÉLULAS NO HABITUALESHPV: HPV: HPV: HPV: KoilocitosKoilocitosKoilocitosKoilocitos (Papanicolaou vs (Papanicolaou vs (Papanicolaou vs (Papanicolaou vs GiemsaGiemsaGiemsaGiemsa))))

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HPV: Célula con HPV: Célula con HPV: Célula con HPV: Célula con citomegaliacitomegaliacitomegaliacitomegalia y y y y megacariosismegacariosismegacariosismegacariosis, de tipo , de tipo , de tipo , de tipo CIN 1 de CIN 1 de CIN 1 de CIN 1 de RichartRichartRichartRichart (LSIL) (LSIL) (LSIL) (LSIL) (Coloración de Papanicolaou)(Coloración de Papanicolaou)(Coloración de Papanicolaou)(Coloración de Papanicolaou)

HPV: Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL)

(Giemsa)

↓

Reconocimiento de células no habituales por participantes de Talleres ERIGE Reconocimiento de células no habituales por participantes de Talleres ERIGE Reconocimiento de células no habituales por participantes de Talleres ERIGE Reconocimiento de células no habituales por participantes de Talleres ERIGE en en en en LSILsLSILsLSILsLSILs

Diagnóstico correcto Coincidencia en talleres

236 muestras Koilocitos 233 (99%)

Palaoro L, Rocher AE, De Torres R. Respuesta inflamatoria genital en la detección

de alteraciones por virus del papiloma humano. Acta Bioq Clin Latin 2013; 47: 551-560

236 muestras Koilocitos 233 (99%)

35 muestras Koilocitos + CIN 1 30 (86%)

24 muestras CIN 1 10 (42%)

HPV: HPV: HPV: HPV: DisqueratocitosDisqueratocitosDisqueratocitosDisqueratocitos(Coloración de (Coloración de (Coloración de (Coloración de papanicolaoupapanicolaoupapanicolaoupapanicolaou))))

Efecto Efecto Efecto Efecto citopáticocitopáticocitopáticocitopático por HPV: por HPV: por HPV: por HPV: disqueratocitosdisqueratocitosdisqueratocitosdisqueratocitos, , , , citomegaliacitomegaliacitomegaliacitomegalia(Coloración de (Coloración de (Coloración de (Coloración de GiemsaGiemsaGiemsaGiemsa))))

Conclusiones para células no habitualesConclusiones para células no habitualesConclusiones para células no habitualesConclusiones para células no habituales

BACOVA/ERIGE no obliga al bioquímico a hacer diagnóstico de

patologías virales.

Si tiene experiencia suficiente, informará “células compatibles

con Herpes genital o con HPV”.con Herpes genital o con HPV”.

Si no tiene experiencia, bastará que consigne “células no

habituales del contenido vaginal que sugieren estudios

posteriores”

“BACOVA: experiencia de los últimos años”

Prof Dr Luis Alberto Palaoro

Fundación Bioquímica Argentina- FFyB (UBA)