Bioq. Andrea C. GhioBioq. Andrea C. Ghio

Bioq. Alejandra E. RimaBioq. Alejandra E. Rima

HISTOPLASMOSIS

Es una micosis sistémica endémica.

Enfermedad producida al inhalar las esporas de un hongos patógeno

La enfermedad casi siempre se inicia en los pulmones

Compromete el sistema monocito-histiocitario

Posee un tamaño aproximado de 1.2 µm

Se presenta en 2 formas diferentes (dimorfo) una levaduriforme y otra micelial

Puede cursar una forma asintomática benigna, que transcurre inadvertida

(50 – 80 %)

Diseminarse ampliamente y ser letal.

HISTOPLASMOSIS

1906: Darling, descubre la enfermedad1912: Da Rocha Lima, considera al Histoplama como un hongo1933: De Monbreum, confirma su naturaleza fúngica1945/1946: Christie y Peterson comienzan a estudiar pacientes con focos pulmonares1949: Emmons aisló este microorganismo del suelo

HISTOPLASMOSISHISTORIA

A esta enfermedad se la puede denominar como:

Reticuloendoteliosis

•Enfermedad de Darling

Fiebre de los mineros

Fiebre de las cavernas

HISTOPLASMOSIS

Fase teleomorfa: Ajellomyces capsulatus.

HISTOPLASMOSIS

El agente causal el el hongo Histoplasma capsulatum que afecta a hombres y animales.

Este hongo presenta tres Variedades:

H. Capsulatum var. capsulatum.

H. Capsulatum var. duboisii.

H. Capsulatum var. farciminosum.

Taxonomía: Ascomycotina familia Arthrodermateaceae.

Ubicación Ubicación taxonómicataxonómica

Fase anamorfa Fase anamorfa Fase teleomorfa Fase teleomorfa

Clase Clase Deuteromycetes Deuteromycetes Ascomycetes Ascomycetes

Orden Orden Moniliales Moniliales Onygonales Onygonales

Familia Familia Moniliaceae Moniliaceae Gymnoascaceae Gymnoascaceae

Género Género Histoplasma Histoplasma Ajellomyces Ajellomyces

Especie Especie H. capsulatumH. capsulatum A. capsulatusA. capsulatus

Variedad Variedad H. capsulatumH. capsulatum

var. capsulatumvar. capsulatum

var. duboisiivar. duboisii

var. farciminosumvar. farciminosum

HISTOPLASMOSISCaracteres micológicos de H. capsulatum.

Fase micelial: desarrolla a 28º C en medios no enriquecidos, micelio hialino, ramificado, tabicado, 2 a 3 µm de diámetro; microconidios globulosos o piriformes, lisos de 2 a 3 µm; macroconidios globulosos, expansiones digitiformes, 8 a 15 µm.

Fase teleomorfa: cleistotecio de pared laxa (gimnotecio), 120 a 150 µm de diámetro, hifas espiraladas, ascos globulosos con 8 ascosporos elípticos.

Fase levaduriforme: desarrolla a 37º C en medios enriquecidos, agar-sangre, agar -sangre- cisteina, con 10 % CO2, levaduras pequeñas, 2 a 5 µm, un solo brote.

En los tejidos: levaduras ovaladas, intracelulares, dentro de macrófagos o células gigantes, raras veces en PMN o libres, pared celular que no se tiñe, citoplasma tinción semilunar con Giemsa o Wright. Tiñen de rojo con P.A.S. y de marrón oscuro con Gomori.

HISTOPLASMOSISDistribución geográfica

La histoplasmosis tiene una amplia distribución geográfica, estando presente en América, África y Asia. H. c. var. capsulatum afecta a carnívoros y se extiende en América desde el sur de Canadá a las regiones centrales de Argentina, siendo enzoótico en los valles de los ríos Mississippi, Missouri y el Ohio, en Norteamérica, y la cuenca del Río de la Plata en América del Sur.H. c. var. farciminosum afecta a equinos en Africa, Oriente Medio y Asia; H. c. var duboisii es un patógeno humano estricto en Africa Ecuatorial.

HISTOPLASMOSIS : zonas endémicas

HISTOPLASMOSIS

Modo Modo de de

InfecciInfecciónón

La infección porLa infección por H. c. var H. c. var farciminosum farciminosum penetra por vía penetra por vía

percutánea.percutánea.

La infección por La infección por H. c. H. c. var var

capsulatum capsulatum y y H. c. H. c. varvar duboisii duboisii penetra por vía penetra por vía

inhalatoria.inhalatoria.

Microconidias de H. c. var capsulatum

Inmunidad celular

Alveolo pulmonar

Diseminación

Conducto torácico

Vía linfática

Ganglios hiliares y mediastinales

Torrente sanguíneo

Tejidos y órganos

Vía de infecció

n

Vía de infecció

n

Inhalación de microconidias: fase filamentosaMicroconidias germinan: fase levaduriforme Rta 1º inespecífica: neutrófilosMacrófagos fagocitan a estas levaduras

Transporte hacia ganglios linfáticos, hígado y otros órganos del sistema fagocítico-mononuclear. Lth activan macrófagos para aumentar su capacidad fungicidaGranulomas control de la infección calcificación

enfermedad asintomática o abortiva.

HISTOPLASMOSISHISTOPATOGENIA

En pacientes con rta inmune celular disminuida=

Diseminación: SNC

Válvulas cardíacas

SNC

Huesos

Vasos sanguíneos

HISTOPLASMOSIS

HISTOPLASMOSISFORMAS CLINICAS

ENFERMEDAD MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE

Primoinfección asintomático

Infección pulmonar aguda

Hisroplasmosis diseminada crónica

Infección pulmonar crónica

Histoplasmosis diseminada aguda

95 % de las infeccionesPuede producir neumonitis y

agrandamiento de los ganglios hiliares

En algunos casos puede producir focos de calcificación en pulmón, ganglios o bazo.

Evoluciona hacia la curación espontánea

HISTOPLASMOSISPrimoinfección asintomático

95 % de las infeccionesPuede producir neumonitis y

agrandamiento de los ganglios hiliares

En algunos casos puede producir focos de calcificación en pulmón, ganglios o bazo.

Evoluciona hacia la curación espontánea

HISTOPLASMOSISPrimoinfección asintomático

Primoinfección pulmonar sintomática

Manifestaciones: catarro, gripe o neumopatía pulmonar aguda

Primoinfección es común la diseminación extrapulmonar, en especial en pacientes inmunocomprometidos

Cura de 1 a 3 meses

HISTOPLASMOSISInfección pulmonar aguda

Rx: lesiones

infiltrativas parahiliares o

nódulos múltiples y diseminados en ambos pulmones

HISTOPLASMOSISInfección pulmonar aguda

Histoplasmosis de reinfección o crónica cavitaria, indiferenciable de la TBC avanzada del adultoFrecuente en hombres > 50 años con antecedentes de EPOCEs consecuencia de la evolución de una infección histoplasmosica de arquitectura anormal y que interfiere con la respuesta inmune del huésped

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica

Manifestaciones clínicas

• Tos• Expectoración

muco-purulenta• Hemoptisis• Disnea de esfuerzo

• Febrícula vespertina

• Astenia• Anorexia• Pérdida de peso

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica

Rx: se Rx: se observan observan infiltrados y infiltrados y cavidades cavidades biapicales, biapicales, con signos de con signos de fibro fibro enfisema enfisema pulmonarpulmonar

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica

• Frecuente en

Primera infanciaEnfermos con deficiencias inmunológicas

SIDALEUCEMIAS LINFOMAS

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada aguda

• Elevada fiebre• Pérdida de peso• Deterioro rápido

del estado general• Trastornos

digestivos

• Hepatoesplenomegalia

• Adenopatías múltiples

• Ulceraciones mucosas• Pancitopenia

Manifestaciones clínicas

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica

Rx: se observan micromódulos dispersos en el intersticio de ambos pulmones, de forma similar a la TBC miliar, frecuentemente hallada en enfermos de SIDA

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica

Lesiones cutáneas múltiples, en forma de pequeñas pápulas rojo violáceas de 2-5 mm de diam, con vértice ulcerado y cubierta con una costra hemática.EN AMERICA LATINA ES EN AMERICA LATINA ES COMUN OBSERVAR ESTE COMUN OBSERVAR ESTE

TIPO DE LESIONES EN TIPO DE LESIONES EN PAC CON SIDAPAC CON SIDA

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica

Rara vez se puede presentar como cuadro meníngeo→ LCR = ↑proteinas, pleocitosis linfocitaria (se aisla con baja frecuencia LCR)

Examen microscópico directo de los muestras analizadas se pueden observar la presencia de levaduras intracelulares Histoplasma capsulatum

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada aguda

Frecuentemente encontrada en América del SurPredomina en hombres, 40-70 añosFactores predisponentes: alcoholismo, edad avanzada, diabetes, tto prolongado con

corticoides, neoplasias sólidas, linfomas crónicos.

Manifestaciones: astenia, pérdida de peso, lesiones cutáneas o mucosas.

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada crónica

RX: a nivel pulmonar puede presentar invasión intersticial que se ven como infiltrados difusos bilaterales y simétricos.

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada crónica

90% de las lesiones son monomorfas, ulceradas, o ulcero vegetantes y se localizan en mucosa bucal, lengua, tabique nasal, laringe.

HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada crónica

HISTOPLASMOSISEnfermedad mediada inmunologicamente

HISTOPLASMOMAFIBROSIS MEDIASTINICA

SINDROME OCULAR

Son lesiones numulares del pulmón, de diámetro variable, se observan en rx y son asintomáticas

Deben ser diferenciadas de las neoplasias de pulmón

Las lesiones crecen lentamente y muestran calcificaciones concéntricas en forma de diana

HISTOPLASMOSISHistoplasmoma

Puede ocasionar compresión de grandes vasos y del esófago → aparece disfagia o un síndrome de vena cava superior

HISTOPLASMOMAHISTOPLASMOMAFIBROSIS MEDIASTINICAFIBROSIS MEDIASTINICA

SON GENERADOS POR LA ELIMINACION DE AG DEL H. CAPSULATUM A PARTIR DE NODULOS FIBROCASEOSOS, EN PACIENTES HIPERERGICOS

HISTOPLASMOSISFibrosis mediastínica

Presuntamente relacionado con HistoplasmosisEs una forma de coriorretinitis que se observa en regiones endémicas.Mas frecuente en mujeres de raza blanca entre 30-50 años.Es originado por el depósito de Ag de Histoplasma en la coroides después de haber sido liberado de un foco pulmonar.Se observa también en áreas no endémicas, se sospecha de otras causas.

HISTOPLASMOSISSíndrome ocular

HISTOPLASMOSISTRATAMIENTO

•ANFOTERICINA BANFOTERICINA B

•ITRACONAZOLITRACONAZOL

•KETOCONAZOLKETOCONAZOL

•CLOTRIMAZOLCLOTRIMAZOL

LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS VARIAN SEGÚN SEA LA FORMA CLINICA DE HISTOPLASMOSIS

Muestras utilizadas

Biopsias de lesiones cutaneomucosasPunción ganglionar, hepática, pulmonarPAMOExpectoración y BALSangreOrinaLCR

METODOS DIRECTOS EXAMEN

MICROSCOPICO DEL MATERIAL OBTENIDO DE LESIONES, CULTIVOS E INOCULACION A ANIMALES SENSIBLES

METODOS INDIRECTOS DEMUESTRAN LA

REPUESTA INMUNO-ESPECIFICA A TRAVES DE PRUEBAS SEROLOGICAS Y CUTANEAS CON HISTOPLASMINA

Métodos Diagnósticos

Métodos directos

Examen microscópico

Cultivos

Métodos Diagnósticos

Prueba de reacción cutánea

Fijación del

complemento

Inmunodifusión de

Outcherlony

Radioinmuno-ensayo

Métodos indirectos

Métodos Diagnósticos

Microscopía • Coloración de Giemsa:

se observan elementos levaduriformes dentro de macrófagos o células gigantes.

Métodos Diagnósticos: Directos

Examen Histopatológico

Coloración HematoxilinaEosina,

(escasos resultados)

Métodos Diagnósticos: Directos

Coloración de Grocott

Coloración de PAS

CultivosAgar glucosadoAgar miel-sabouraudAgar papa-glucosado

Adicionados con ATB antibacterianos

Agar infusión cerebro-corazón Adicionado del 5% de sangre de conejo y ATB antibacterianos

Métodos Diagnósticos: Directos

28º C14-21 días

37º C14 días

• Colonias 28°C: micelio

aéreo algodonoso y blanquecino, luego se vuelve ligeramente parduzco

• Colonias 37°C: pastosas plegadas de color crema

Macroconideas: esféricas

o piriformes (10-20µm diam) con pared gruesa y

exosporio rugoso con expansiones digitiformes.

Microconideas: lisas

(2-5µm diam) se disponen sobre ramificaciones cortas

del micelio.

Elementos levaduriformes brotantes

(similares a los encontrados en los tejidos)

28 °C28 °C

37°C37°C

Inmunodifusión: Gel de agar con histoplasmina Especificidad: alta Sensibilidad: >90% en pacientes con enfermedad

pulmonar <30% en pac HIV Utilidad: dx de formas pulmonares y diseminadas crónicas

Banda H : histoplasmosis activaBanda M : histoplasmosis pasada o actual

Métodos Diagnósticos: Indirectos

Intradermorreacción con histoplasminaAg: histoplasmina dil 1/100- 1/1000Aparece + entre 7 y 10 días después de la infección y permanece + por años

•Rn positiva: induraciónRn positiva: induración determina infección actual o pasada. determina infección actual o pasada. •Rn negativa: ausencia de infección o Rn negativa: ausencia de infección o en histoplasmosis confirmada: mal pronósticoen histoplasmosis confirmada: mal pronóstico•Utilidad: Estudios endémicosUtilidad: Estudios endémicos

Métodos Diagnósticos: Indirectos

RadioinmunoensayoDetección de ag libre en fluidos orgánicos por

reacción con anticuerpos monoclonalesMuestras: suero, orina concentradaUtilidad: pacientes con inmunodepresión severaTécnica en estudio

Métodos Diagnósticos: Indirectos

Casos en nuestro hospitalEstudio realizado desde 1992 hasta la fecha:Estudio realizado desde 1992 hasta la fecha:

Se diagnosticaron 25 casos de Se diagnosticaron 25 casos de Histoplasmosis, aislados de muestras de Histoplasmosis, aislados de muestras de

pacientes internados y que consultaron por el pacientes internados y que consultaron por el servicio de infectología.servicio de infectología.

Las muestras remitidas fueron:Las muestras remitidas fueron:

Escarificaciones, muestras respiratorias, Escarificaciones, muestras respiratorias, hemocultivos, biopsias, PAMO, LCR.hemocultivos, biopsias, PAMO, LCR.

Caso clínicoCaso clínico

Paciente sexo masculino31 añosHIV/HCVIngresa al servicio de desintoxicación: 22/02/07Dx presuntivo: TBCRx tórax: sin particularidadesBaciloscopía seriada: no se observan BAARHemograma 26/02/07 Hto: 27 %, Hb: 8.6 g/l,

Rto GB: 2.16x109/l, N: 1.680x109/l (78%), L:0.167x109/l (8%)

Lt CD4: 6/mm3 (9%)Fiebre Se deriva al servicio de CM por neutropenia febril

Ingresa al servicio de CM 28/02/07Se observan lesiones en rostro y boca compatibles

con molluscum contagiosumHemograma 01/03/07 Hto: 24%, HB: 7.3 g/l,

Rto GB: 1.07x109/l, N: 0.84x109/l (79%), L: 0.131x109/l (12%)

Urocultivo, hemocultivo, esputo, fauces, LCR: no se aislan bacterias.

Estudios micológicos: Esputo: se observan levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloración de Giemsa),

Cultivo: no se obtuvo desarrolloLCR: directo y cultivo: negativoEscarificación de lesión cutánea: se observan

levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloración de Giemsa)