Bradiarritmias

Curso de electrocardiografía clínicaAyudantes alumnos Dr. Rubén Aguayo

Felipe Aravena

Objetivos

• Entender el concepto de bradicardia y bradicardia relativa.• Conocer tipos de bradicardia (Bradicardia sinusal, Enf. Nodo

sinusal, bloqueos AV).• Reconocer síntomas de bradicardia sintomática.• Establecer tratamiento inicial para bradicardia sintomática.• Conocer indicaciones para marcapaso transcutáneo y

fármacos a utilizar en bradicardia.

Bradicardia…

Falla en la generación o conducción del impulso Alteración en la generación de impulsos: automatismo

atenuado, déficit. despolarización diastólica (fase 4) por enfermedad o medicamentos.

Alteración en la conducción: fibrosis.

Causas patológicas más comunes: Disfunción nodo sinusal. Bloqueos aurículo-ventriculares.

RECORDAR: El marcapaso permanente es el

único tratamiento ante bradicardias sintomáticas

(descartada su reversibilidad y causa extrínseca)

Bradicardia

Bradicardia: cualquier alteración del ritmo con frecuencia bajo 60 lpm

Bradicardia sintomática signos y síntomas del paciente son debidos a la bradicardia (Ej: dolor tx, disnea, alt. consciencia, fatiga, presíncope, síncope,

hipotensión, ICC, complejos ventriculares)

Bradicardia relativa: frecuencia cardíaca inapropiadamente baja para la condición

clínica del paciente (Ej: pcte en shock con frecuencia cardíaca de 65lpm)

Bradicardia sinusal

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

Enfermedad del nodo sinusal

Definición:

conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular.

• Causas: Intrínseca: Degenerativa (Fibrosis NS o en aurícula) Extrínseca: Medicamentos (betabloqueantes, calcioantagonistas,

amiodarona, reserpina, litio, cimetidina, etc)

Arteriopatía coronaria: IAM (frecuentemente pared inferior) Procesos inflamatorios: LES, AR, miocarditis, etc.

Enfermedad del nodo sinusal

• Clínica:-Frecuentemente asintomática.-Síntomas proporcionales a intensidad de la bradicardia o taquicardia

Bradicardia: síncope, fatiga, debilidad Taquicardia: palpitaciones, angina, IC.

EKG: Bradicardia sinusal Pausa o paro sinusal Bloqueo de salida sinusal Sd. Taquicardia-bradicardia Insuficiencia cronótropa

• Estudio: requiere de un estudio prolongado Holter (24 hrs) Loop (6 días) Loop implantable (1 año)

Tratamiento: Siempre descartar causa

extrínseca. Marcapaso implantable es la

intervención indicada.

Enfermedad del nodo sinusal

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

Bloqueos auriculoventriculares

I. Según grado. Primer grado.Segundo grado.•Mobitz 1 o fenómeno de Wenckebach.•Mobitz 2: fijo, variable o avanzado. Completo.

II. Según localizaciónSuprahisianosInfrahisianosIntrahisianos

Bloqueo AV primer grado

Intervalo PR > 0,20 s en adulto; > 0,18 s en niños. Cada onda P seguida de QRS normal.Considerar:

Intervalos PR variables: Orienta a alteración funcional (Ej: tono vagal aumentado)

Intervalos PR fijos: Aumenta probabilidad de cardiopatía estructural

Bloqueo AV 2° Mobitz I

Alargamiento progresivo PR con QRS normal, hasta mostrar onda P bloqueada. Acortamiento progresivo RR hasta que onda P se bloquea. Intervalo RR que contiene P bloqueada es menor que la suma de dos intervalos PP• Típico: Aumento PR de mayor grado en el segundo impulso conducido.• Aipico: Mayor aumento PR puede ser en cualquier impulso, puede tener algunos PR

constantes .

Bloqueo AV 2° Mobitz II

Siempre implica cardiopatía estructural y puede progresar de forma súbita a un bloqueo completo.De forma súbita un estímulo supraventricular no se conduce, siendo el estímulo previo y posterior conducidos, teniendo PR constante aumentado o no.a) Bloqueo AV 2° fijo: relación N° P/QRS es constanteb) Bloqueo AV 2° de conducción variable: varía la relación P/QRS c) Bloqueo AV 2° avanzado: Mayor cantidad de ondas P bloqueadas que conducidas.

Bloqueo AV completo Ondas P y complejos QRS sin relación. Intervalos PR cambian aleatoriamente en cada ciclo Frecuencia ondas P mayor a la del QRSConsiderar:

Ondas P pueden encontrarse alterando morfología del QRS, enmascaradas, formando muescas con onda T

Frecuencia y morfología del QRS dependerá del marcapasos subsidiario

Recordar:• NUNCA RETRASAR la

estimulación externa en pacientes con hipoperfusión.

• No confiar en atropina en Mobitz II o bloqueo completo

Tratamientos de bloqueo AV

1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de grado

2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos• Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos

3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,• Congénitos asintomáticos, control periódico.• Sintomático: marcapasos definitivo. (*En fase aguda: atropina o

isoproterenol y/o marcapasos temporal)

Bibliografía

• Vogle J, Breithardt G et al, Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667.

• Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed. Mcgraw-hill. 18th Edition, 2011

• Castellano C, Pérez de Juan MA, et al. Electrocardiografía clínica. España: ELSEVIER; 2004.• American Heart Association, Soporte vital cardiovascular avanzado,