Post on 02-Apr-2015
CONSEJO CONSEJO PRECONCEPCIONALPRECONCEPCIONALATENCIÓN A LOS ATENCIÓN A LOS PRINCIPALES PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS DE SALUD DE LA EMBARAZADA DE DE LA EMBARAZADA DE BAJO RIESGOBAJO RIESGODra. Laura Pérez de la Fuente
C.S. Eras de Renueva
13- Abril-2012
Quiero quedarme embarazada
CONSEJO PRECONCEPCIONAL
SUPLEMENTOS DIETÉTICOSSUPLEMENTOS DIETÉTICOS
Hipotiroxinemia materna Yoduro potásicoYoduro potásico: 200µg/ dia: 200µg/ dia Tres meses antes, todo el embarazo y lactanciaTres meses antes, todo el embarazo y lactancia Contraindicados antisépticos yodados
No evidencia significativa sobre el uso de suplementos dade Fe oral
Control en función de los niveles de hierro , ferritina y hemoglobina
YODOPROFILAXIS
SUPLEMENTOS DE HIERRO
SUPLEMENTOS DIETÉTICOSSUPLEMENTOS DIETÉTICOS
No recomendada suplementación con vitamina A, ni B6.
En pacientes vegetarianos suplementos de B12: 2mg/d y Vit D: 400UI/d
En mujeres con dietas pobres en calcio y riesgo de hipertensión
Calcio 1500-2000mg/dia
SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
YODUKNATIFAR
NATIMED YODOCEFOL
YODUK COMPLEX
SUPLEMENTOS DIETÉTICOSSUPLEMENTOS DIETÉTICOS
Suplementos de Ácido Fólico
-Desde 1 a 3 meses antes concepción
-Hasta 3 primeros meses embarazo
¿ tiempo?
¿Riesgo de defectos del tubo
neural?
¿Dosis?
Mujeres alto riesgo:-AP gestación con defecto tubo neural-historia previa familiar-DM insulindependiente-Epilepsia tratada con ac. Valproico o carbamacepina
Ac. Fólico: 4-5 mg/d
Ác. Fólico:0,4-0,8mg/d
SI
NO
Se recomienda:
-Administración como monofármaco
-Asociado a FE ↓ absorción
-Ácido folínico o Folinato cálcico: solo en pc con metotrexato
Padezco una enfermedad,
¿Qué debo hacer?
CONTROL DE CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICASENFERMEDADES CRÓNICAS
CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :DIABETESDIABETES
Control metabólico 6 meses antes óptimoLas glucemias preprandiales: entre 70 y 100
mg/dlPosprandiales: NO > 120 mg/dl a las 2 h. Si ADO suspenderlos e iniciar insulina dosis
apropiadasDesaconsejada gestación (Según la GEDE) • HbA1c > 7%• Nefropatía grave:
Creatinina >2mg/dl; proteinuria>3gr/24h ; hipertensión de difícil control
• Cardiopatía isquémica • Retinopatía grave • Neuropatía autonómica
CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICASCONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cifras óptimas: <140/90 Se recomienda control previo Sustituir medicación actual por
alfametildopa Enfermedades tiroideas
Aumentar dosis levotiroxina 30-50% Nuevo control en 3 semanas
Conectivopatías Planificar embarazo tras 6 meses de inactividad Prednisona aumenta R malformaciones orofaciales
Epilepsia Control con un fármaco Más recomendable Lamotrigina
Asma De elección vía inhalatoria No aumenta R malformaciones Importante buen control
Asma grave mal controlado se asocia:-Prematuridad-Preeclampsia-Retraso en el crecimiento¡¡Es peor el asma mal controlado que la medicación!!
Ya estoy embarazada
¿Qué debo comer?
¿Puedo tomar café?
¿Algo de alcohol?
¿Puedo viajar?
¿ Y mantener relaciones sexuales?
¿Qué deporte me conviene?
RECOMENDACIONES HIGIÉNICO DIETÉTICAS
RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS
Fármacos Evitar especialmente primer trimestre Guía de prescripción terapeútica:
http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?cDAw
Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE) 91 822 24 35- 91 822 24 36 (Para embarazadas) 9 a 15 horas, de lunes a viernes
Radiaciones Se acepta dosis 1-10 rads, a partir 25 semanas Entre la 2-8s: R aparición de malformaciones Entre la 8 y15: R retraso mental
RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS
Hipertermia Exposición exógena – endógena :R de defectos
tubo neural
Tabaco La ansiedad generada por abstinencia es
perjudicial R de baja peso, prematuros, abortos y mortinatos
Alcohol Sd alcohólico fetal No hay dosis segura: abstinencia
Café Reducir a 50mg/dia
RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS
Alimentación No comer por dos 1 litro de leche al dia (siempre pasteurizada) Tomar alimentos cocidos o a la plancha Evitar los excitantes (cola, cafe) Alimentos elaborados con carne cruda
congelados al menos 24 horas a -20 oC Hay que evitar la ingesta de higado y de
pescados grasos de gran tamaño
Ejercicio Recomendable moderado. Desaconsejado buceo, deportes de impacto o
enérgicos
RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS
Relaciones sexuales, evitar si: amenaza de aborto cervix incompetente placenta previa antecedente de parto prematuro rotura prematura de membranas
Viajes Cinturones de seguridad adaptados Vacunas Se puede realizar quimioprofilaxis de malaria Se puede volar hasta semana 36 R trombótico, no R abortos o hipoxia fetal
VACUNACIÓNVACUNACIÓN
Toxoide Tetánico Actualizar o iniciar inmunización a partir 28s Segunda dosis: 4- 6 s antes fecha probable del
parto Hepatitis B
Vacunar al inicio de la gestación si no inmunidad Gripe
Se recomienda vacuna en campaña a partir 14s Si FR vacunar primer trimestre
CONTRAINDICADAS Fiebre tifoidea oral, varicela, BCG Triple vírica : evitar embarazo 4s posteriores
Durante lactancia se puede administrar cualquier vacuna
PRINCIPALES PRINCIPALES PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE SALUD DE LA SALUD DE LA EMBARAZADAEMBARAZADA
DIGESTIVOSDIGESTIVOS
EMESIS- HIPERÉMESIS GRAVÍDICA Poca cantidad frecuente Mejor sólidos y fríos Se recomienda ingesta de jengibreSuccinato de doxilamina 10mg y piridoxina
10mg (Cariban) Inicio 2cp por la noche hasta 8cp al día Si preciso: añadir metoclopramida 10mg/8h Si hiperémesis, con signos deshidratación o no
tolerancia: derivar a urgencias
ESTREÑIMIENTO Formadores de bolo ( plantago ovata, pyllium,
ispágula, metilcelulosa) No suficiente evidencia sobre lactulosa Evitar supositorios de glicerina
DIGESTIVOSDIGESTIVOS
HEMORROIDES Medidas generales Calamina, aceite de hígado de bacalao,
glicerina en solución: uso externo e interno No usarlos en forma de supositorio No usar anaestésicos tópicos, solo perianales No corticoides tópicos
PIROSIS Se recomienda el uso de antiácidos no
absorbibles Se puede admisnistrar ranitidina (Evidencia B FDA) Menos seguro uso de omeprazol (Evidencia C) Ambos en estudio
RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS
Rinoconjuntivitis alérgica Síntomas nasales de obstrucción empeoran,
probabilidad de empeoramiento asma Cromoglicato sódico nasal 1 aplic/8h Beclometasona/ budesonida intranasal ( Si mucha
congestión) Antihistamínicos: cetirizina
Infección respiratoria adquirida comunidad Amoxicilina Si alergia o sospecha n. atípica: eritromicina
Gripe X 5 R de complicaciones Se recomienda vacunación
RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS
Asma Aumento de su incidencia en gestantes Estado de hiperventilación Si mal controlada: R de CIR, prematuridad y
preeclampsia Tto de base de elección : budesonida inhalada Tto de rescate: salbutamol inhalado Opción alternativa: bromuro de ipratropio Evitar salmeterol y formoterol, solo casos muy
seleccionados Evitar glucocorticoides via oral salvo R de
preeclampsia GCO aumentan R de malformaciones, sobretodo
macizo orofacial
PROBLEMAS GENITOURINARIOSPROBLEMAS GENITOURINARIOS
Prevalencia hasta 7% 30% evolucionan a pielonefritis Amoxicilina 500mg/8h; amoxicilina-clavulánico 500/8h;
cefuroxima acetilo 250/12h o fosfomicina 3gr /24h dos dias.Realizar urocultivo para evaluar
erradicación
Igual que previoUrocultivos mensuales
Precedida BA 80% Derivar a hospital ante sospecha
Bacteriuria asintomática
Cistitis
Pielonefritis
PROBLEMAS GENITOURINARIOSPROBLEMAS GENITOURINARIOS
Clotrimazol vaginal 100mg/ 7dias: 1º trimestreDosis única 500mg, 2º y 3º trimestre
Vigilar riesgo de infección pélvica Realizar cultivo exudado Si 1º trimestre: clotrimazol vaginal 100mg Si 2º y 3º: Metronidazol 500mg vaginal/ 10 d Tratar a la pareja: metronidazol 250mg/ 12h /
10 d
Baños de asiento Lavados externos
Vulvovaginitis candidiásica
Vulvovaginitis por tricomonas
Leucorrea del embarazo
OTRAS INFECCIONESOTRAS INFECCIONES
Virus de la Varicela
Aumento mortalidad perinatal 5% desarrollan varicela congénita Si contagio 5 dias antes o 2 después del parto:
50% varicela neonatal: 30% mortalidad
A cualquier gestante expuesta: realizar serología: Si IgG negativa e IgM positiva: gammaglobulina
específica primeras 96h
Coriorretinitis, cataratas, microftalmia, atrofia del n.óptico, encefalitis, atrofia cerebral
ANEMIA FERROPÉNICACAUSAS
Aumento necesidadesIncremento del volumen
plasmático
CRITERIOS SEGÚN LA OMS
PRIMER Y TERCER TRIMESTRES
Hb < 11g/dlHto < 33g/dl
SEGUNDO TRIMESTRE
Hb < 10,5g/dlHto<32%
SULFATO FERROSO
RIEGO ELEVADO
Edad> 35 añosIMC>30Macrosomia partos previosAP de DM gestacional o AGBAF de primer grado
O,Sullivan
En 1ºtrimestre
Realizar en 2º trimestre (24-28s)
Si Factoresde Riesgo
NO Factores de riesgo
Repetir 24-28sNegativo
UN valor >140: realizar SOG
Se considera positivo
Basal < 1051 Hora < 1902 Horas < 1653 Horas <145
DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
Iniciar dieta 25Kcal/d HdC 40% Grasas 40% Proteinas 20%
• Si GB >126 en 2 ocasiones • SOG positiva: DM• Una cifra al azar>
200mg/dl
DIAGNÓSTICO DE DM
Control adecuado• GB<95mg/dl• G. postprandial 1ªh
<140mg/dl• G. postprandial 2ªh
<120mg/dl
DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
BOLO BASAL NPH
1 Ó 2 DOSIS
0,2-0,3 UI/Kg
Si glucemia postprandial
elevada
Insulina rápida-Humana regular
-Análogos lispro y aspart
1 UI/ 10 gramos de H d
C
TRATAMIENTO CON INSULINA
PROBLEMAS TIROIDEOS: PROBLEMAS TIROIDEOS: HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo conocido
TSH previo embarazo NO > 2,5
Aumentar dosis T4 X30-50
Nuevo control en 3 semanas
Hipotiroidismo en el embarazo
0,1-0,3%, (tiroiditis autoinmune)
Inicio con levotiroxina 150µg/d
Nuevo control en 3-4 semanas
Hipotiroidismo subclínico
> R de abruptio placentae, parto pretermino, bajo peso al nacer
No mayor riesgo de alt. neurológicas
Se recomienda tto con levotiroxina
ESTADOS HIPERTENSIVOS
DIAGNÓSTICO
•TA>140/90 en 2 o más tomas separadas 6h
•Aumento 30mmHg sistolica o 15mmHg en TA diastólica separadas 6h o tras 10 min de reposo en cama a partir de la semana
20
SEGUIMIENTOA partir 26 semana: control / 2
semanas
A partir 30 semana: control semanal
ESTADOS HIPERTENSIVOS
Si R de preeclampsia: AAS 100mg/dia a partir 12 semanas↓Rmortalidad perinatal 21%
ALFAMETILDOPA tto de elección; 1-2g/día
LABETALOL como alternativa
Diuréticos IECA ARA-II Antagonistas del CaCONTRAINDICADOS
TTO FARMACOLÓGICO
•Si pese al reposo PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg•Con PA ≥ 140/90 mmHg asociada a otros factores de riesgo cardiovascular
Primer y Segundo Trimestres
•Alfametildopa (de 0,5 a 2 g al día en 2 o 3 tomas) o
•Atenolol (de 25 a 100 mg al día en 1 o 2 tomas) o
•Labetalol (de 200 a 1.200 mg al día en 2 ó 3 tomas)
Tercer Trimestre•Nifedipino retard (de 10 a 80 mg al día en 2 tomas) o
•Hidralazina (de 25 a 200 mg al día en 2 o 3 tomas)
REPOSO•Domiciliario
• PAS 140-149 mmHg y PAD 90-99 mmHg•Hospitalario
• PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 100 mmHg• Con proteinuria o hiperuricemia (en el embarazo > 5,5
mg/dl)
Si no control añadir
ESTADOS HIPERTENSIVOS Y LACTANCIA
PA 140-159/90-99 mmHg:Lactancia materna y evitar tratamiento
antihipertensivo farmacológico
PA <170/110 mmHg, lactancia materna y
labetalol (200-600 mg/día) o propanolol (10-80 mg/día)
PA ≥ 170/110 mmHg, lactancia artificial y
tratamiento antihipertensivo farmacológico
CRITERIOS DE DERIVACIÓN CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTEURGENTE
Fiebre> 40º o menor sin foco Pielonefritis aguda Neumonía Fiebre puerperal Dolor abdominal agudo Hiperémesis gravídica Cefalea intensa o ttnos visuales Preeeclampsia/eclampsia Accidentes o traumatismos graves Rotura prematura de membranas Cambio brusco de tamaño uterino Cese de movimientos fetales Ttnos psiquiátricos graves
BIBLIOGRAFÍA
Embarazo y puerperio. Protocolos. Formación médica continuada en atención primaria, 2011.
Las 50 principales consultas en atención primaria, 2011.
Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la diabetes mellitus gestacional. Servei d’Endocrinologia i Nutrició. Hospital de Sant Pau.Barcelona. España. Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):64-7
Documentos clínicos Semergen. Guía rápida de Diabetes Mellitus.
Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. The Endocrine Society , 2007.
Guía española de Hipertensión arterial, 2005.
gracias
MUCHASMUCHASGRACIASGRACIASMUCHASMUCHASGRACIASGRACIAS