PRESENTACIÓNCASOCLÍNICON°3

CALCIFICACIONESENENDODONCIA:¿CÓMOSEGUIRELCAMINOCORRECTO?

Dra.DanielaVergaraOlmos.EspecialidaddeEndodonciaDirectoraPrograma:Dra.AliciaCaroMolina.Fecha:24.Junio.2012

ANTECEDENTESGENERALES

Paciente: J.S.V Sexo: Femenino Edad: 55 años Ocupación: Dueña de casa

Motivo de consulta: “Acude por derivación tras atención de urgencia por dolor”

ANTECEDENTESSISTÉMICOS

ENFERMEDAD CONTROLHipertensión arterial Hidroclorotiazida;

Losartán de potasioResistencia a la Insulina Metformina; 

DietaHipotiroidismo Eutirox

Hipercolesterolemia Dieta

SALUDORAL

Paciente desdentado parcial superior e inferior. Poliobturaciones (mal estado) y policaries. Mala higiene oral. Salud periodontal: ‐ Periodontitis crónica generalizada incipiente.

FotografíasClínicas

Fotografía lateral derecha

Fotografía lateral izquierda

Fotografía perfil

FotografíasClínicas

Arco superior

Arco inferior

ANAMNESIS

Derivado de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.

Fecha de atención: 13.03.2012

Motivo de derivación:‐ Requerimiento de endodoncia en diente 2.6. ‐ Recibió tratamiento de urgencia en UCEOT día 6.03.2012

HISTORIAESPECÍFICADIENTE4.7

Historia de caries dentinaria profunda de larga data bajo obturación  coronaria.

Presentó dolor leve, pero constante, durante un periodo aproximado de 2 meses.

Fue derivado por el alumno a UCEOT donde sólo se realizó EPC y sellado temporal.

Acude a atención en Especialidad, no relata dolor. Presenta obturación temporal parcial y caries remanente.

Examenintraoral específico

Sintomatología actual: Ausencia de dolor.

Examen dentario: Caries dentinaria penetrante. Obturación temporal extensa (parcial) Movilidad tipo I

Examen tejidos blandos: No presenta alteraciones.

Examenintraoral específico

Test de sensibilidad pulpar:

Diente control: 1.7 Calor: sin respuesta Frío: sin respuesta

Examenradiográfico

ROM moderada M y franca D. C. pulpar: calcificada. C. radiculares: levemente curvos; muy finos.

Raíces: ápices normales

Periápice normal Longitud de estudio:‐ Vestibulares:18 mm‐ Palatino: 23 mm

Rx Diagnóstico (13.03.2012 )

Radiografía previa a atención UCEOT (15.12.11)

HIPÓTESISDIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Caries dentinaria profunda (OM) ; obturación temporal parcial.

DIAGNÓSTICO PULPAR:Necrosis pulpar

DIAGNÓSTICO APICAL: Periápice normal

ALTERNATIVASDETRATAMIENTO

Tratamiento 1:• Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria.

Tratamiento 2:• Endodoncia convencional + Cirugía paraendodóntica + rehabilitación coronaria. 

Tratamiento 3:• Exodoncia y rehabilitación posterior.

ALTERNATIVASDETRATAMIENTORehabilitación coronaria: PFU PFPl Incrustación metálica/estética Reconstrucción con Composite

PRONÓSTICO DUDOSO

EVOLUCIÓN

PRIMERASESIÓN13.03.2012

Recepción del paciente, evaluación y presupuesto.

Confección de ficha clínica. Anestesia al 3%, aislamiento absoluto.

ETC, apertura endodóntica. Presencia de pulpolito cameral extenso, muy adherido:‐ U.S: punta troncocónica  fina.             ‐ Irrigación con suero ‐Magnificación (microscopio)

Pulpolito cameral

Rx diagnóstico (13.03.12)

PRIMERASESIÓN13.03.2012

Tras eliminación de pulpolito, se logra localizar conductos MV1, DV y P. MV1 muy calcificado.

Preparación de 2/3 coronarios con fresas Gates Glidden, control longitud (LAE) y PBM:

P= 21.5 mm (ref. cúsp. MV)/F5DV= 18mm (ref. MV)/F3

Permeabilización y control longitud MV1: 18 mm (ref. MV)

Irrigación de NaOCl al 5.25%, activación con US.  Secado y medicación Ca(OH)2. Sellado con mota, fermín + CIV. Pulpolito cameral

SEGUNDASESIÓN28.03.2012

Se logra permeabilizar y preparar conducto MV1. No se localiza MV2 (solo surco). Repaso de PBM de los conductos ya preparados:

‐ MV1: 18mm (ref. MV)/F3‐ DV: 18mm (ref. MV)/F3‐ P: 21.5mm (ref. MV)/F5 Irrigación final: NaOCl 5.25%, EDTA 17%, NaOCl 5.25%., suero.

Ajuste de conos maestros y control preobturaciónradiográfico.

SEGUNDASESIÓN28.03.2012

Conducto MV no está abarcado completamente,   por lo que se ajusta el cono maestro nuevamente previo a obturación radicular.

Radiografía Control de Preobturación

SEGUNDASESIÓN28.03.2012

Tras corrección, se realiza obturación con técnica termoplástica:  tope apical de gutapercha más backfill. Cemento de obturación Topseal.

Control postobturación inmediato muestra interfase en conducto P, se corrige previo a sellado. 

Sellado con cemento ionómero de vidrio. (Vitremer + Ionofill)

SEGUNDASESIÓN28.03.2012

Control rx inmediato postobtuación

Control rx postobtuación

TERCERASESIÓN17.04..2012

Sesión de Control: Ausencia de signos y síntomas inflamatorios/dolorosos. Radiografía adecuada en longitud y amplitud. Alta endodóntica. Se regresa a derivador de Quinto año. 

Radiografía de control postobturación

Dificultadesdeltratamiento

Dificultad para alcanzar un adecuado acceso cameral. Dificultad en localización de conductos vestibulares. Dificultad en permeabilización de conductos radiculares.

Requerimiento de un mayor número de elementos para lograr el tratamiento  de la mejor forma posible.

Desafíosdeltratamiento

Principalmente, lograr la conformación adecuada cameral y permeabilización de conductos para abordarlos y prepararlos de manera adecuada.

Uso de microscopía.

Conformar adecuadamente tanto en amplitud como longitud conductos tan finos.

Aprendizajeslogrados

Manejo de diferentes puntas de ultrasonido para localización y preparación.

Manejo de lupas y microscopio.

Conocimiento de conceptos teóricos relacionados con la formación de calcificaciones distróficas tanto a nivel cameral como radicular.

CALCIFICACIONESENENDODONCIA:¿CÓMOABARCARLAS?

INTRODUCCIÓN

Una adecuada preparación endodóntica requiere de la adecuada conformación y limpieza que se da al Sistema de conductos radiculares.

En ocasiones, existen elementos que obliteran o dificultan el paso para alcanzar  una correcta preparación, entre estos encontramos las calcificaciones pulpares o radiculares.

El manejo de estas calcificaciones requiere de TRES componentes básicos: 

CONOCIMIENTOS + PACIENCIA + INSTRUMENTAL ADECUADO 

DEFINICIÓN

También denominadas calcificaciones distróficas.

Corresponden a depósitos de sales cálcicas y dentina secundaria que distribuyen en diferentes sectores del espacio pulpar.

Resultan de un proceso inflamatorio crónico de intensidad baja, como pueden ser la presencia de Trauma oclusal, Caries, Edad, otros irritantes.

Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009

CLÍNICA

Variación del color de la corona clínica:‐ Amarillo (69‐72%)‐ Grisáceo (2.5%)

Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009

‐ Tinte más  oscuro‐ Pérdida de translucidez‐ Apariencia amarilla

CLÍNICACaracterísticas clínicas de los tejidos calcificados:

1. Distancia desde la superficie oclusal al techo cameral es mayor. (Bite‐wing)

2. El piso pulpar presenta un color amarillo , no gris.3. No se observan las líneas de fusión de los conductos 

radiculares.4. La entrada de los conductos calcificados es muy fina, de 

difícil observación.5. La ubicación de la entrada puede estar más centrada de 

lo normal (retracción)

McCabe y col, 2012

CLÍNICA

Test de sensibilidad pulpar: Disminución progresiva de a respuesta pulpar frente a estímulos térmicos y eléctricos. 

Diferencia entre conductos total y parcialmente calcificados.

Respuesta NEGATIVA  NO implica necrosis pulpar

Oggini y col, 2009; McCabe y col, 2012

RADIOGRAFÍA

Calcificaciones  hallazgo radiográfico. Existe obliteración total o parcial. La obliteración total no indica la inexistencia de conducto radicular, por  lo general, SI presenta tejido pulpar.(sensibilidad radiográfica)

HISTOLOGÍAa) Agujas:⁻ Calcificaciones irregulares con forma de bastoncitos y hojas. 

⁻ Ubicados principalmente en conductos radiculares con orientación paralela a vasos sanquíneos y nervios.

⁻ Mayormente relación con envejecimiento.

Rosende y col, 2009

HISTOLOGÍAb) Nódulos: ⁻ Masas o depósitos muy calcificados, bien definidos, ordenados y menos basófilos que agujas.

⁻ De forma esférica u oval, mayormente a nivel cameral.⁻ Existen 2 tipos:1. Verdaderos  similar a dentina 2°. 2. Falsos sin túbulos dentinarioS.

Rosende y col, 2009

TRATAMIENTORequerimientos: Conocimientos claros de la anatomía normal del diente a tratar: localización de la cámara, eje longitudinal de las raíces, número de raíces, ubicación, otros.

Radiografías de gran precisión (bitewing + periapical)

Conocer las características clínicas de los tejidos calcificados.

Instrumental adecuado.

TRATAMIENTO

1. Incisivos y caninos.− Apertura con fresa redonda en 45°en palatino.

− Avance de 3 a 4 mm y cambio a eje longitudinal.

− Uso de explorador (DG‐16, sonda recta, c‐file)

− Fresa tallo largo.− Rx periapical

Sugerencia: acceso por borde inciso‐palatino (línea recta)

Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012

TRATAMIENTO

2. Premolares.− Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal. (ovoidal)

− Búsqueda en ubicación convencional.− Extensión mayor en sentido V‐P y no MD.

− Uso de explorador (DG‐16, sonda recta, c‐file)

− Fresa tallo largo.− Rx periapical

Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012

TRATAMIENTO3. Molares inferiores‐ Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal (trapezoide base mesial)

‐ Localizar inicialmente distal.‐ Evaluar simetría si se localizan 1 M y 1 D. (2 a 4 mm de distancia)

Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012

TRATAMIENTO4. Molares superiores‐ Apertura con fresa redonda perpendicular a cara 

oclusal (trapezoide con base vestibular)‐ Por lo general se localizan de inmediato 2 

conductos.‐ MV2  istmo o ranura en línea recta hacia P. (0.5 a 

5mm de d)

Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012

EQUIPAMIENTONECESARIO

1. Localización y penetración. Necesidad de instrumental rígido, penetrante.‐ Explorador DG‐16‐ Localización con rx‐ Uso de limas K n° 10 ó 15,  no usar limas n° 6 u 8.

‐ Abridores de orificio‐ C‐file

Gutmann y col, 2007; Oginni y col, 2009

EQUIPAMIENTONECESARIO1. Localización y penetración. Magnificación con lupas o microscopio:

Usar magnificación mínima (mantención del campo) 

Azul de metilenoAsiste en la localización tiñendo las zonas 

de mayor  profundidad.

Hipoclorito de sodio‐ Test de burbujeo o de la “champaña”. ‐ Aplicar unas gotas de la solución activando tejido remanente orgánico mediante el oxígeno.

EQUIPAMIENTONECESARIO1. Localización y penetración: Radiografía‐ Evaluación del alineamiento y dirección.‐ Bitewing o periapical.

EQUIPAMIENTONECESARIO1. Localización y permeabilización Ultrasonido:

a) VDW:• Cavi1: Presenta una punta en forma de bola para localizar conductos calcificados o que se encuentran bajo espolones de dentina (mb2), eliminar pulpolitos.

• Cavi2: Diseñada para mejorar la visibilidad.• Cavi3: Punta ultrasónica estándar.

EQUIPAMIENTONECESARIO

B) MAILLEFER StartX2: Localización de conductos. StartX3: Apertura de conductos calcificados. StartX5: Eliminación de calcificaciones pulpares. ProUltra1‐5: Localizar y abrir conductos calcificados, eliminar material de obturación del conducto, eliminar pulpolitos de la cámara pulpar.

EQUIPAMIENTONECESARIO Otras Sybron Endo, Satelec, BL.

EQUIPAMIENTONECESARIO2. Negociación del conducto y preparación. Uso inicial de lima K n° 8 de 21 mm  25 mm. No usar NiTi en esta etapa, se requiere de fuerza de torsión.

Uso de NaOCl al 5.25% para lubricar, intercalar con el uso de EDTA al 17% que permite eliminar detritus  y decalcificar entrada  constante

Permeabilización con movimientos circuferenciales, abriendo orificio.

Téc. Recomendada:  crown down + avance lento.

IMPOSIBILIDAD DE TRATAMIENTO POR VÍA CONVENCIONAL

CIRUGÍA PERIAPICAL

RECOMENDACIONES1. Irrigación abundante y constante.2. Avance lento y bien orientado.3. Retirar instrumento y limpiar previo a nuevo 

intento.4. Cuando se alcanza LT app, tomar radiografía.5. Uso de lubricantes6. Uso de ultrasonido para mejorar permeabilización a  

nivel coronario.7. Preparar con técnica crown down.8. Sólo al realizar PBM utilizar NiTi.

http://www.proendo.com.ve/videos.html

VIDEOS

CONCLUSIONES La localización de conductos calcificados es un gran desafío y requiere 

de tiempo y paciencia.

Se requiere de una adecuada magnificación, iluminación e instrumental.

La realización de una adecuada apertura inicial, permite localizar con mayor facilidad los conductos.

Uso de abundante irrigación y lubricación permite negociar de mejor forma los conductos.

Es importante conocer la gama de instrumentales disponibles e irrigación para llevar de mejor manera el tratamiento de estas situaciones clínicas.

BIBLIOGRAFÍA1. Oginni, Adekoya (2009): Evaluation of radiographs, clinical signs and 

symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatmentdecision. Dent Traum 2009; 25:620‐625.

2. McCabe, Dummer (2012): Pulp canal obliteration: an endodonticdiagnosis and treatment challenge. Int Endod Jour 2012; 45:177‐197.

3. Gutmann, Dumsha (2007): ”Solución de problemas en Endodoncia”. 4°Edición, Elsevier Mosby. Cap. 5: Solución de problemas en la localización y permeabilización de conductos finos y calcificados. Pp:1 15‐142

4. Cohen, Hargreaves (2009): “Vías de la Pulpa”. 9° edición, ElsevierMosby. Cap.7: Morfología del diente y reparación de a cavidad de acceso. Pp:189‐192

BIBLIOGRAFÍA5. Monteiro, Berbert (2009): “Accidentes y complicaciones 

en el tratamiento Endodóntico. Soluciones clínicas.”  Editorial Santos. Cp.3: Accidentes y complicaciones en la apertura coronaria: Calcificaciones. Pp:46.54.

6. Rosende, Vallejos (2009): Investigación de las precipitaciones cálcicas pulpares relacionadas con otras patologías de la pulpa y edad del paciente. On line: https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:zOxoobZoSHUJ:www.unne.edu.ar/Web/cyt/cyt/2001/3‐Medicas/M‐074.pdf+Investigaci%C3%B3n+de+las+precipitaciones+c%C3%A1lcicas+pulpares+relacionadas+con+otras+patolog%C3%ADas+de+la+pulpa+y+edad+del+paciente.&hl=es&gl=cl&pid=bl&srcid=ADGEESjw2xlsO7y7aFA37MoCCLCJmWyx1x6gnBUC31rpOYWxxnDfbzy_oDenLCGQo5VLDZrusP0zLD7x6EiRtJT9Yxp89Tlh80HelIv7MczCdrcYHL9ohzZoFp0_8Y9ajseG‐InI38oz&sig=AHIEtbQFG_zWyRl3yN6YXxRc3smLgO7RQg