Post on 22-Mar-2021
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO
CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN HOSPITALIZACION Y EMERGENCIA EN
UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de Especialista en
Medicina Interna
Rafael Isaza Barrios
Tutor: Neidys Rodríguez Ruiz
Caracas, diciembre 2015
Dedicatoria
A todos aquellos que formaron parte de nuestro día a día en los pasillos y salas de
este hospital.
A nuestros pacientes que nos dieron hora tras hora la enseñanza para poder mejorar
en nuestros abordajes médicos.
A nuestras familias en que en conjunto vivieron nuestros momentos de sacrificio y
esfuerzo, en especial a nuestros padres, esposa e hijos.
A dios todo poderoso por ser la luz que nos guía en esta incansable lucha.
A nuestros profesores, guías y maestros, en especial a los Doctores. Jairo Rojano,
Joanny Rey y Luis Gonzalez por su gran disponibilidad y empeño en nuestra
formación.
Rafael Isaza Barrios
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN……………………………………………………………………………….1
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..4
MÉTODOS……………………………………………………………………………….15
RESULTADOS…………………………………………………………………………..18
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………...20
CONCLUSIONES…………………………………………………………………….…21
RECOMENDACIONES………………………………………………………………...22
REFERENCIAS………………………………………………………………………...23
ANEXOS………………………………………………………………………………...26
1
CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN HOSPITALIZACION Y EMERGENCIA EN
UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Rafael Arturo Isaza Barrios C.I. Pasaporte. AO.314955 Sexo: Masculino, E-mail:
rafaelisaza22@hotmail.com. Telf: 0414-205.18.21. Dirección: Hospital Miguel Pérez
Carreño. Especialización en Medicina Interna.
Tutor: Neidys Rodriguez Ruiz. C.I. 16.543.098 Sexo: femenino,
E-mail:losang@hotmail.com Telf: 0424-276.31.51./0212-541.33.62. Dirección:
Hospital Miguel Pérez Carreño. Especialista en Medicina interna.
RESÚMEN
Objetivo: Este estudio evaluo la calidad de las historias clínicas en el servicio de
hospitalización y emergencia de medicina interna. Un estudio descriptivo, en el
Hospital General Dr. Miguel Pérez Carreño en el servicio de hospitalización y
emergencia. Se revisaron 160 historias clínicas de dicho centro en el periodo
comprendido entre febrero y agosto 2015, se les aplico una lista de chequeo de
donde se incluían diferentes variables de calidad que debian cumplir las historias al
momento del diligenciamiento de las mismas. Resultados obtenidos dan muestra
que existen fortalezas en muchas variables evaluadas, se pudo evidenciar también
que existen deficiencias en parámetros que son de gran importancia para la mejora y
la seguridad del paciente en los que se incluyen consentimiento para cirugía y
procedimientos especiales 100%, protocolo para solicitud de sangre 100%, orden
cronológico de las notas de evolución 100%, ocupación 51.3%, hora de atención
56.9%, hora de ingreso 57.5%, fecha y hora de respuesta de interconsulta
59,7%,estado Civil 65%, fecha y hora de solicitud de interconsulta 69.7%.
Conclusión se establece que las historias clínicas realizadas son de buena calidad y
es en los puntos donde hay bajo cumplimiento donde se debe hacer incapie para
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mejorar y asi buscar contribuir con una mejora en la prestación de los diferentes
servicio de salud, además se suguiere realizar estudios similares periódicamente.
Palabras claves: Historia clínica, auditoria médica, calidad.
3
ABSTRACT
QUALITY MEDICAL HISTORY IN HOSPITAL EMERGENCY SERVICE AND
INTERNAL MEDICINE.
Objective: This study evaluated the quality of medical records in hospital and
emergency service of internal medicine. Methods: A descriptive study, General Dr.
Miguel Perez Carreno Hospital in hospitalization and emergency service. 160 medical
records of the center were reviewed in the period between February and August
2015, they were given a checklist of different variables of quality stories to be met at
the time of service of the same is included. Results: are proof that there are strengths
in many variables assessed, could also demonstrate that there are deficiencies in
parameters that are of great importance to the improvement and patient safety in
which consent to surgery and special procedures include 100%, protocol blood
request 100%, chronological order of progress notes 100%, 51.3% occupancy, time
care 56.9% 57.5% Income hour, date and time of response interclinical 59.7%, 65%
Civil status, date and time of application interclinical 69.7%. Conclusion: states that
medical records taken are of good quality and at points where there is low compliance
where you should do incapié to improve and also seek to contribute to an
improvement in the provision of different health service also is Suggest studies
Similar periodically.
Key words: History, medical audit, quality.
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INTRODUCCIÓN
La historia clínica es un documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el
cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el personal de salud que
intervienen en su atención. Dicho documento solo puede ser conocido por terceros
previa autorización por parte del paciente o en los casos previstos por la ley.
Por tanto la historia clínica es la principal herramienta si está bien elaborada para
conducir a un diagnóstico correcto, análisis y estudios complementarios del paciente
que final mente lo llevara a un mejoramiento de su salud, es decir que la calidad del
diligenciamiento de este documento refleja la calidad de atención del paciente y la
pericia por parte del médico tratante para afrontar las diversas patologías.
El primer paso para que nuestra institución pueda desarrollar un programa para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud consiste en establecer qué es lo
que puede mejorarse, para ello debe realizar una autoevaluación interna, es decir, un
diagnóstico básico general de la institución, que pretende identificar los problemas o
fallas de calidad que afectan nuestra institución o aquellos aspectos que en función
del concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan
vigorosamente al paciente.
Planteamiento y delimitación del problema.
Reconocer la importancia que tiene la correcta elaboración de una historia clínica nos
ayuda a brindarle una mejor atención y una menor estancia hospitalaria a los
pacientes hospitalizados en los servicios de emergencia y hospitalización es por
esto que surge el interrogante. ¿Cumplían las historias clínicas del servicio de
hospitalización y emergencia de medicina interna los parámetros establecidos según
los estándares internacionales? El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en el período febrero-agosto 2015.
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La calidad de las historias clínica guarda correspondencia con la enfermedad del
paciente.
Justificación e importancia.
La evaluación de la calidad de las historias clínicas permite identificar las falencias
en la elaboración de las mismas, y a su vez el resultado de esta evaluación nos
permitirá implementar mejoras para la realización de las mismas. La historia clínica
por ser un instrumento médico legal, científico, epidemiológico, requiere un mínimo
estándar de calidad que permitan su utilización más allá de la condición medico
asistencial por tal circunstancia resulta de gran importancia poder establecer el nivel
de calidad con que en la actualidad se están realizando las historias clínicas.
En Venezuela no se cuenta actualmente con estudios pertinentes en esta área
motivo por lo cual deseamos desarrollar este estudio debido a la importancia que
este representa en la salud pública.
Antecedentes
Las primeras historias conocidas fueron elaboradas por Hipócrates nacido 460 años
antes de cristo se le considera el padre de la medicina. Las historias clínicas
hipocráticas o catástasis consideraban la totalidad del hombre su ambiente y época
de la vida. Hipócrates dio importancia a la anamnesis la observación la percusión y
la auscultación. Aconsejaba interrogar al enfermo sobre la naturaleza y la duración
de sus sufrimientos, sobre el funcionamiento del intestino y la dieta que seguía. Inicio
el método racional de la descripción de los síntomas y manifestaciones obtenidas
directamente del enfermo y creo la historia clínica.
Posteriormente Galeno se ocupó todo de la nosología, con un criterio netamente
tipificado, en oposición individualista de la medicina Hipocratica. En la época de los
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concilias, las historias clínicas medievales basadas en la observación de las
estrellas, y no en los síntomas de los pacientes, y la de las observaciones,
designación renacentista de la historia clínica, por la afición de la época a la
observación de lo individual (1).
Con la evolución del tiempo hemos reseñado que con el nacimiento de la Historia
clínica nace el documento elemental de la experiencia médica que representa
también el documento fundamental del saber médico, más de veinticinco siglos
después hemos pasado del papiro al formato electrónico, hemos alcanzado una gran
complejidad en documentos y pruebas complementarias, pero el registro de nuestra
observación del paciente continua siendo el método que convierte nuestro arte en
ciencia. Naturalmente una buena historia clínica es necesariamente extensa, pero no
por extenso es necesariamente buena. Su elaboración requiere no sólo tiempo sino
también una gran pericia que sólo se puede adquirir al lado de maestros
experimentados en este arte. Afortunadamente el sistema de formación médica
actual proporciona al aspirante tiempo, y los diversos Sistemas de salud maestros,
medios y, sobre todo, pacientes para que puedan adquirir esta pericia; sólo es
necesaria, pues, su plena dedicación (2).
La historia clínica es un documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el
cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el personal de salud que
intervienen en su atención. Dicho documento solo puede ser conocido por terceros
previa autorización por parte del paciente o en los casos previstos por la ley (3-6).
Por tanto la historia clínica es la principal herramienta si está bien elaborada para
conducir a un diagnóstico correcto análisis y estudios complementarios del (paciente
que final mente lo llevara a un mejoramiento de su salud, es decir que la calidad del
diligenciamiento de este documento refleja la eficacia de atención del paciente y su
ética profesional. Esto se traduce en la calidad del servicio prestado con canalización
tanto de recursos humanos, tecnológicos, científicos y económicos. Puede
7
considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del
tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. (7-8).
De ahí que hoy se le asigne un valor importante a la elaboración de la historia clínica,
por lo que todos los médicos deben tener conciencia y conocer en su justa dimensión
lo que significa la historia clínica en su diario que hacer.
La auto evaluación en el sistema de salud venezolano en aras de brindar una
atención de calidad a nuestros pacientes no está planteado en ningún programa
gubernamental e institucional dado que existen pocos datos de estudios nacionales o
regionales que muestren el comportamiento de la calidad en el ejercicio medico tanto
hospitalario y en la comunidad.
En aras de buscar información sistematica que nos ayuden a indagar sobre la
realización de trabajos similares previos en las diferentes partes del mundo. Se
busco en los diferentes buscadores de información medica y se pudo encontrar
algunos trabajos que citare a continuación y las conclusiones que estos arrojaron.
En España Delgado-Márquez AJ, et al, articulo titulado evaluación de la calidad de la
historia clínica en un servicio de medicina interna, culmina la revisión diciendo que la
calidad de la historia clínica es buena, pero existen oportunidades de mejora en la
cumplimentaciónde antecedentes familiares, dejar constancia escrita de la presencia
o ausencia de hábitos tóxicos y diabetes mellitus, incluir consentimientos informados
cuando sean necesarios y cumplimentarlos correctamente, cumplimentar a diario las
hojas de evolución y tratamiento por parte del personal médico y legibilidad de la
historia clínica (9).
Beatriz Riondet en su trabajo de tesis de maestria en salud publica titulado,
evaluación estadística de la calidad de la historia clínica en un servicio de clínica
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médica del hospital interzonal general de agudos General san martín de la plata.
Determino durante el desarrollo de su trabajo que los médicos encargados de la
construcción de la historia clínica no valoran ni son conscientes de la calidad de la
documentación clínica que generan y no están habituados a la metodología de
control. Las historia clinica deben estar sometidas a un proceso de mejora continua y
de control de calidad en el que deben participar todos los que intervienen en este
documento. Actualmente no quedan dudas que la calidad de la historia clinica está
relacionada con la calidad de la atención en Salud, aunque no es el único factor (10).
Amortegui Rodriguez Maria del Pilar et al. Auditoria de la calidad de las historias
clínicas del servicio de hospitalización de un hospital militar de Colombia durante el
primer semestre de 2009. Una auditoria permanente y frecuente de la historia clínica
ayuda a prevenir errores, mejora la calidad, permite la implementación de cambios y
retroalimentación al equipo de salud para generar seguridad en la calidad del
cuidado del paciente, sin embargo algunos profesionales de la salud, toman este
proceso como una fiscalización creando resistencia al cambio (11).
En su trabajo especial de grado titulado evaluación de la calidad de las historias
clínicas en la unidad básica atención cabecera, realizado por Ricardo Alfonso
Gomez Gutierrez y Martha Yanet Gonzalez Leon, encontraron deficiencias, en
cuanto a la estructura, pertinencia y cumplimiento de la normatividad tanto en la
historia clínica como en el registro del diligenciamiento de los registros asistenciales,
además en lo referente alos factores de riesgo, habitos psicobiologicos, examen
funcional. Las fortalezas en lo referente a motivo de consulta y enfermedad actual
hecho este que permite acercarse a el diagnostico (12).
Marco teórico
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas, desde el punto de
vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien
entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia
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como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados
con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de
facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser
utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda (3-7).
La definición de la historia clínica de acuerdo con el artículo Artículo 180 del Código
de deontología venezolano implica una serie de elementos que se exponen a
continuación:
Los elementos (subjetivos y objetivos) suministrados por el enfermo.
Las aportaciones del médico tratante (identificación de los hallazgos,
interpretaciones y correlaciones).
Las contribuciones (anotaciones correspondientes) si es que existieren, de los
médicos que colaboran en el diagnóstico y tratamiento del enfermo.
La documentación relativa a las exploraciones complementarias realizadas
exámenes de laboratorio, radiografías, trazados gráficos, estudios isotópicos,
estudios histopatológicos, informe necrópsico, etc (13).
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños
o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario
recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos,
testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia
Clínica (14-17).
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra,
de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo
importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y
todo lo que pueda ser pertinente.
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Componentes de la historia: Al momento de presentar o escribir la información se
ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el
siguiente:
Identificación del paciente: Corresponde a los datos que permiten conocer quién es
la persona, debe los nombres y apellidos, cedula de identidad y edad. Puede ser
importante incluir información como: seguro de salud o previsión, teléfono, dirección,
procedencia, actividad o profesión, etc (14-17).
Problema principal o motivo de consulta: Es una mención breve que permite decir en
forma resumida cuál es la naturaleza del problema por la cual consulta el paciente.
Enfermedad actual: Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta
sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada y
cronológica los distintos síntomas que la persona ha presentado y obtenida la
información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica.
En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no están, conocidas como datos pertinentes
negativos. El relato se redacta como un cuento en el que se van narrando lo que a la
persona le ha ocurrido de una manera fácilmente comprensible (14-17).
Antecedentes: Que incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el
paciente ha tenido a lo largo de su vida indicándose aquellas patologías más
importantes con mayor detalle como tiempo de evolución de la enfermedad y
tratamiento. Además en este apartado se mencionan los antecedentes de
transfusiones sanguíneos. Hábitos, destacando siempre la presencia o no de
tabaquismo, ingesta de bebidas alcohólicas, tipo de alimentación y uso de drogas
ilícitas, Alergias (14-17).
Revisión por sistemas: A pesar de toda la información que se ha recogido en la
anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se
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escapen datos que pudiesen ser pertinentes con la enfermedad actual del paciente.
Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más
seguridad de que la información está completa. Una forma de ordenar esta revisión
podría ser partiendo de los síntomas generales siguiendo con el interrogatorio de
cambios en la piel, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, faringe, y los sistemas
respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, ginecológicos, endocrino
y neurológico (14-17).
Examen físico: Es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la
revisión por sistema. Hay una parte general y otra por sistema. En el examen físico
general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrando el
peso la talla, temperatura y signos vitales. En el examen físico por sistema se
describe el estado de las mucosas, piel, boca, uñas, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca,
farínge, cuello, ganglios linfáticos, tórax, mamas, pulmones, corazón, vasos
sanguíneos, abdomen, genitales masculinos o femeninos, recto, huesos,
articulaciones, músculos, extremidades, y estado neurológico.
Diagnóstico y pronóstico: El diagnóstico es la calificación que le da el medico a la
enfermedad según los signos y síntomas que advierte y ayudas diagnosticas en que
se apoya. Su importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que no
conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a
seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a seguir la curación o el alivio;
integra el concurso de recursos técnico y humanos para tales fines; controla el
resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es
la esencia misma del acto médico. En cuanto al pronóstico consiste en el juicio que
forma el medico respecto a los cambios que pueden sobrevenir por el curso de una
enfermedad y sobre su duración y terminación por los síntomas que la han precedido
o la acompañan (14-17).
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Evolución: Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en los siguientes
días, semanas, meses y año de tratamiento. Las notas de evoluciones deben ser
cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en días anteriores.
Exámenes paraclínicos: Son aquellos que se obtienen a través de la tecnología, e
incluyen laboratorios clínicos, imágenes diagnósticas, y pruebas funcionales, entre
otros. Se deben consignar en la historia clínica el procedimiento para su toma, y
todos los documentos que den cuenta de la realización de estas pruebas así como
sus resultados, ya que también estos hacen parte de la historia clínica (14-17).
Tratamiento: Prescripciones médicas y hoja de medicación de enfermería, debería
incluir: nombre del medicamento, dosis, intervalo y vía de administración, firma ,fecha
y hora de cada toma, alergias información (14-17).
Procedimientos invasivos: Debido a que la mayoría de las veces este tipo de
procedimientos requieren el uso de anestesia lo que no le permitirá al paciente saber
que le ocurrió en su interior y acordarse de las cosas ocurridas estos deben dejarse
consignados en la historia clínica. Además esto constituye un elemento excepcional
de prueba de los procedimientos realizados por el médico (14-17).
La evaluación de la calidad de las historias clínicas, en la práctica, se plantea desde
dos enfoques diferentes que a su vez implican planteamientos y resultados distintos.
Un primer tipo de evaluación cuyo objetivo es lograr historias completas o de calidad.
En este contexto, calidad, no es más que el grado en que la historia cumple una serie
de requisitos establecidos previamente. A su vez dentro de este enfoque podemos
distinguir dos tipos de análisis o revisión de la historia clínica: la revisión cuantitativa
y la cualitativa. La revisión cuantitativa, en la que se revisa la presencia de los
diferentes documentos que integran la historia, la cumplimentación de los mismos,
así como, otros aspectos tales como su ordenación. La revisión cualitativa, es una
evaluación con una mayor carga de subjetiidad y en la que se analiza el contenido
informativo de la historia. (7,18-20).
13
La calidad en los servicios de salud es un atributo de la atención medica que puede
darse en grados diversos. Se define como el logro de los mayores beneficios posible,
con los menores riesgos para el paciente. Estos mayores beneficios posibles se
definen a su vez en función de lo alcanzable, de acuerdo alos recursos y a los
valores imperantes con que se cuenta para brindar y proporcionar la atencion. El
grado de calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atención
suministrada logre el equilibrio mas favorable entre riesgo y beneficio (20-25).
Objetivo general.
Evaluar la calidad de las historias clínicas en el servicio de hospitalización y
emergencia de medicina interna, en el periodo comprendido entre febrero a agosto
del 2015.
Objetivos específicos.
1. Evaluar los registros de Identificación de la historia clínica y nivel de
integración de la historia clínica.
2. Determinar la Completitud de los registros de la Anamnesis y examen físico
3. Establecer los Aspectos del Concepto medico.
4. Verificar el adecuado Proceso de Evolución Médica y las interconsultas.
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Aspectos éticos.
El proyecto fue sometido a la comisión de Bioética del Hospital Central del IVSS “Dr.
Miguel Pérez Carreño” para su consideración. Se diseño un formato de
consentimiento informado, para evaluar la historia clínica de los pacientes
hospitalizados. Se velara por los principios de confidencialidad y no se utilizaran los
datos para ser divulgados por ningún medio magnético.
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MÉTODOS
Tipo de estudio
El prersente estudio es descriptivo, en el servicio de hospitalización y emergencia de
Medicina Interna del Hospital General del IVSS “Dr. Miguel Pérez Carreño.
Población y muestra.
De una población de 1600 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia de
medicina interna del hospital general Dr. Miguel Pérez Carreño, solo se le abrieron
las historias clínicas a 160 pacientes de los cuales fueron distribuidos al azar a los
diferentes servicio de medicina interna de hospitalización I Y II y algunos
permanecieron en la emergencia, durante el periodo comprendido entre febrero -
Agosto de 2015.
Criterios de inclusión.
• Paciente hospitalizado en el servicio de medicina interna del hospital
general Dr Miguel Pérez Carreño.
• Pacientes mayores de 18 años.
Criterio de exclusión.
Ninguno.
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Procedimiento
Se utilizo un instrumento de recolección de datos estructurado en dos
segmentos el primero concerniente a la ficha patronímica del paciente que
contiene datos de identificación del paciente.
El segundo instrumento constituido por las preguntas referentes a los datos
requeridos al formato de evaluación del diligenciamiento de la historia clínica,
este formato fue modificado del realizado por Malangón- Londoño Auditoria
en salud para una gestión eficiente segunda edición 2007.
Se escogieron las historias clínicas en el servicio de medicina interna en el
área de hospitalización I, II y emeregncia.
Tratamiento estadístico propuesto
Se calculó la media y la desviación estándar de las variables continuas, en el caso de
las variables nominales, se calculó su frecuencias y porcentajes; por ser un estudio
descriptivo, los resultados se resumieron en tablas de una o dos entradas, según el
criterio de selección de las variables implicadas, siendo que no se requieren pruebas
de significación estadística en este caso. Se utilizó la aplicación JMP-SAS 11.0 en el
análisis de datos.
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Recursos humanos
En el presente estudio participo el Dr. Rafael Arturo Isaza Barrios residente de
Medicina Interna del Hospital Miguel Pérez Carreño, fue el responsable principal en
la implementación del presente trabajo, el asesor estadístico que colaboro con la
elaboración de las estadísticas.
Recursos materiales
a. Digitación e impresión de textos
b. Fotocopias
c. Papelería
d. Encuadernación
e. Imprevistos varios.
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RESULTADOS
Características demográficas: En el presente estudio se incluyeron un total de 160
historias clínicas del servicios de medicina interna I,II y emergencia del hospital
general Dr Miguel Perez Carreño representadas de la siguiente manera del total de
la muestra el sexo femenino y masculino representaron un 50,6% (n=81) y 49,4%
(n=79) respectivamente y el promedio de edad fue de 54 años (= 20) (Tabla 1). El
servicio donde se auditaron mayor numero de historias fue el de medicina II con un
porcentje de 46,9 % (n=75) seguido de medicina I 35,0% (n=56) emergência 18,1%
(n=29). De las diferentes ocupaciones se encontro que el 43,8% (n=70) no eran
profesionales, 25,0% (n=40) hogar, 11,3% (n=18) jubilados, 9,4% (n=15) no espcifica
la profesion, 6,9% (n=11) profesionales, 2,5% (n=4) desempleados, 0,6% (n=1)
discapacitado, 0,6% (n=1) incapacitado. La condicion del paciente 95% (n=152)
regular, 4,4% (n=7) mala, 0,4% (n=1) buenas condiciones.
Características actos medico: En lo referente a las características del acto medico
arrojo los siguientes resultados de las historias clinicas revisadas el 99,4 (n=159)
registro el lugar de procedência, 98,8% (n=158) residência, 98,8% (n=158) historia
clinica fue realizada por médicos (tabla 2), se registro numero documento identidad y
historia clinica en un 97,5% (n=156) y 90,0% (n=150) respestivamente. La fecha de
admisión se cumplio en un 86,3% (n=138), médico tratante 81,9% (n=131),
responsable 81,3% (n=130), estado civil 65,0% (n=104), hora de ingreso 57,5%
(n=92) y la ocupacion 51,3% (n=82).
Características de la anamnesis: Dentro de las características que conforman la
anamnesis se pudo evidenciar que la enfermedad de actual, antecedentes
personales y epidemiológicos, la revisión por sistema y la informacion estándares
esta registrada en el 99,4% (n=159) de las diferentes historias clínicas revisadas.
El motivo de consulta y antecedentes familiares esta consignada en un 96,9%
(n=155) y 98,8% (n=158).
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Características del examen físico: En este estudio se evaluaron las siguientes
variables donde se observa el cumplimiento de las mismas con fines practicos
solo se hace referencia a las que si se cumplieron al momento de la revisión
realizada. Se registra estado general del paciente 95,7% (n=153), frecuencia
cardiaca, pulso, tensión arterial 93,8% (n=150), frecuencia respiratoria 95,0%
(n=152), temperatura 48,4% (n=78), peso 46,6% (n=74), talla 24,8% (n=39)
(tabla 4).
Características del concepto medico: En relación de acuerdo a las características
del concepto medico los resultados encontrados en lo referente al diagnostico,
plan medico, examen diagnostico se reporto en el 99,4% (n=159). De la muestra
analizada, 42 historias que corresponde al 26,2% deberían contar con registro
de autorzación para diagnóstico y tratamiento y consentimiento para cirugía y
procedimientos especiales, sin embargo no hubo cumplimiento en éste ítem. De
la misma manera en 26 historias que representa el 16,2% deberían tener el
formato de autorización de transfusión de hemoderivados, pero tampoco hubo
cumplimento. (tabla 5).
Características de las historias clínicas: Se pudo evidenciar que en el 99,4%
(n=159) se registro la firma del medico responsable de la historia clínica, 98,1%
(n=157) esta consignada la historia clínica en el formato correspondiente, 96,9%
(n=155) presentan letra lejible, 56,9%(n=91) registran la hora de ingreso del
paciente en el 56,9 % (n=91) (tabla6).
Características del registro de datos de la evolución médica: Se evidenció que de
las 160 historias clínicas revisadas presentan las evoluciones respectivas durante
su hospitalización, los días de hospitalización, firma y sello del medico
responsable ,registro de la evolución diaria, se registran en el 100% (n=160),
esta consignada la fecha, diagnostico del paciente y letra legible en el 99,4%
(n=159), el encabezamiento de la hoja de evolución lo realizaron 98,8% (n=158),
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la hora de evolución esta presente en el 6,2% (n=10), se anota el orden
cronológico de las evoluciones 0% (n=0) (tabla7).
Características de estructura y proceso de interconsulta: De las 160 historias
clínicas revisadas se logro evidenciar que se registraron 60 interconsultas que
representa 37,5% de estas se registro el nombre y apellido en el 100% (n=60),
servicio interconsultor 94,6% (n=57), plan medico 92,9% (n=56), servicio
interconsultante, concepto medico, estructura y proceso de la interconsulta, letra
legible 91,3% (n=55), examen físico 89,6% (n=54), resumen de historia clínica
84,6% (n=51), informa de exámenes paraclínicos 79,6 % (n=48), fecha y hora
de solicitud de interconsulta 69,7% (n=42), fecha y hora de respuesta de
interconsulta 59,7% (n=36) (tabla8).
Discusion
En este estudio se revisaron un total de 160 historias, en donde se incluyeron
diferentes variables, se pretendió explorar la calidad del proceso asistencial de
nuestro hospital. Por ello se optó por investigar el grado de cumplimentación de
las diferentes variables evaluadas en la historia clínica.
Cabe destacar que dentro de lo referente a las características del acto, concepto
medico y examen fisico las variables, estado civil 65,0% (n=104), hora de ingreso
57,5% (n=92), ocupacion 51,3% (n=82), temperatura 48,4% (n=78), peso 46,6%
(N=74), talla 24,8% (n=70), autorización para diagnóstico y tratamento (n=0). De
las historas clinicas revisadas se pudo observar el consentimiento para cirugía y
procedimientos especiales (n=0) 0,0%, protocolo para solicitud de sangre 0,0%
(n=0), en las que se evidencia niveles de cumplimiento bajo.
Marquez Delgado et al 9, en un estúdio realizado en España evidenció que los
antecedentes personales se registran en 99,4%, motivo ingreso 98,3%, y
21
consentimento informado para quienes ameritaban el diligenciamiento del mismo
estaba presente en el 65% y correctamente cumplimentados en el 85,7%.
Riondet Beatriz et al en Argentina encontro niveles bajos de cumplimiento en las
variables de peso y talla. Dichas variables antes descritas muestran resultados
similares a los encontrados en nuestro estúdio.
Con respecto a las características de la evolución médica se encotraron
deficiencias en las 160 historias clinicas en el orden cronológico de las
evoluciones medicas representando esto 100% (n=160), el registro de la hora de
evolucion no esta consignado en el 93,8% (n=150) mostrando resultados
similares a los obtenidos por Amortegui Rodriguez et al 12, donde mostro que se
anotaba la fecha de evolucion y la hora de la misma 53,8%.
En lo referente a las interconsultas se pudo evidenciar que de las 160 historias
revisadas se le solicito 60 interconsultas que corresponde al 37,5% de las
historias revisadas, se puede ver que tienen bajo cumplimiento en las siguientes
variables, informe de exámenes paraclínicos 79,6 % (n=48), fecha y hora de
solicitud de interconsulta 69,7% (n=42), fecha y hora de respuesta de
interconsulta 59,7% (n=36).
De acuerdo a los resultados de la revisión realizada a las historias clínicas se
puede concluir que se presentan deficiencias en las variables del concepto
medico 49,7% y examen físico 74%, fortalezas en la anamnesis 98,9%, variables
generales 85% y historia clínica 87,9%. Se obtuvo un porcentaje del 80,2% al
realizar la sumatoria de las misma y dividirlas entre las diferentes variables
evaluadas, ubicándose dentro del rango de buena calidad en el formato utilizado
para la evaluación de historias clínicas.
Para el mejoramiento se sugiere diligenciar de forma obligatoria el formato de
consentimiento informado a todo paciente que ingrese ala institución que requiera
22
la realización de un procedimiento invasivo esto con el fin de dejar constancia por
escrito de lo que se le va a realizar al paciente y que el autoriza la realización del
procedimiento. Esto ayudará al personal medico de poderse defender ante
alguna demanda presentada por algún paciente o familiar del paciente
inconforma por el servicio prestado.
Realizar un formato de autorización de transfusión de sangre para que quede
consignado los efectos adversos y complicaciones que se pueden presentar al
momento de realizar una transfusión de un hemoderivado.
Informarle al medico la importancia que tiene el anotar la hora de ingreso a la
institución y hora de evalucion en cada evolución medica, esto con el fin de tener
las herramientas necesaria para poder defenderse ante las autoridades en el
caso que se presente una demanda.
Continuar con la realizacion de auditorias de historias clínicas periodicamente
con el fin de mejorar en los aspectos donde se presentron mayores deficiencias
para asi contribuir con el mejoramiento de la calidad y seguridad del paciente. Asi
mismo se sugiere la realizacion de nuevos estúdios donde se evalue la
pertinencia de examenes complementários, esto con el fin de disminuir costos
durante la hospitalizacion.
23
REFERENCIAS.
1. Prieta Miralles. La historia clínica: aspectos lingüísticos y jurídicos. Consejería de Sanidad y Bienestar Social de la Junta de Castilla y León Valladolid (España) Panacea Vol. 3, n. 8. Junio, 2002.
2. Maria José Fombella Posada y Maria José Cereijo Quinteiro. Historia de la
historia clínica. Galicia Clin 2012; 73 (1): 21-26.
3. Guzman Fernando y Arias Carlos Alberto. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24.
4. Ministerio de salud. Republica de colombia. Resolucion 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para la elaboracion de la historia clinica. Diario oficial 47.708 del 17 septiembre del 2009.
5. Renau Jorge I. Pérez-Salinas. Evaluación de la calidad de las historias clínicas. Unidad de Documentación Clínica y Admisión. Hospital General de Castellón. Pápeles Médicos 2001;10(1):32-40.
6. Ministerio de salud. Republica de Colombia ley 23 de 1981.
7. Velito Adriana Silvia y Tejada Soriano Sergio Ramiro. La historia clínica como
instrumento de calidad. Curso anual de auditoría médica del hospital alemán 2010.
8. Lopez R. Jorge H. . La historia clínica. Universidad nacional de Colombia. Revista colombiana cir 2013; 29: 14-18.
9. Delgado Marquez Antonio Jesús et al. Evaluación de la Calidad de la historia clínica en un Servicio de Medicina Interna. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública.Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Gest y Eval Cost Sanit 2014;15(1):33-9.
10. Riondet Beatriz. Evaluación estadística de la calidad de la historia clínica en un servicio de clínica médica del hospital interzonal general de agudos gral. san martín de la plata. La Plata, Diciembre 2007.
11. Amortegui Rodriguez Maria del Pilar et al. Auditoria de la calidad de las historias clínicas del servicio de hospitalización de un hospital militar de Colombia durante el primer semestre de 2009. Universidad autónoma de Bucaramanga Colombia 2010.
24
12. Ricardo Alfonso Gomez Gutierrez y Martha Yanet Gonzalez Leon " Evaluación de la calidad de las historias clínicas en la unidad básica atención Coomeva cabecera, Universidad CES- Universidad Autonoma, Facultad de Medicina- Facultad Ciencias de la Salud, Postgrado, Auditoria en Salud (Bucaramanga-Santander 2008).
13. Ministerio del poder popular para la salud. Republica de Venezuela. Código de Deontología Médica 2003 Aprobado originariamente durante la CXXXIX reunión extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Barquisimeto, 18 y 19 de Octubre de 2003.
14. Argente H A, Alvarez M E. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y Propedéutica. Editorial médica Panamericana. Buenos Aires 2005.
15. Surós J. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Salvat Editores 7ª edición 2001.
16. Duque Ramírez Luis G et al. Semiología médica integral. Editorial Universidad
de Antioquia primera edición febrero 2006.
17. Padilla T. Semiología General. Editorial El Ateneo 3ª edición 1992.
18. Normal técnicas de la historia clínica de los establecimientos del sector salud.
(Lima- Perú 2005).
19. Manual de auditoria en salud hospital San José Callao (2004).
20. Republica nacional de Venezuela. Asamblea nacional. Ley del sistema venezolano para la calidad. Gaceta oficial N° 37.543 de fecha 07 de octubre de 2002.
21. Modelo de evaluación del expediente clínico integrado y de calidad (ley general de salud México).
22. Estrategias de mejoras continuas de la calidad de información hospitalaria. ( Bogotá septiembre 2014).
23. Norma de auditoria de la calidad de la atención médica- manual para auditoria de la calidad para la atención médica. (Nicaragua- 2010).
24. Modelo evaluación del expediente clínico integrado y de calidad (México –
2013).
25
25. Análisis comparado del marco jurídico sobre Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente (CASP) en América Latina, España y la Comunidad Europea. Washington, DC: OPS, 2012.
26. Malangón- Londoño Auditoria en salud para una gestión eficiente segunda edición 2007 Pag 315-320.
26
Anexo 1
Hospital Miguel Perez Carreño
Curso de Especialización en Medicina Interna
Consentimiento informado
Evaluación de la calidad de las historias clínicas del servicio de hospitalización
de medicina interna del Hospital general Dr Miguel Perez Carreño.
Autor: Dr. Rafael Isaza Barrios
Se me ha solicitado participar en un proyecto de investigación que está estudiando a
los pacientes del servicio de hospitalización del servicio de medicina interna, para
evaluar la calidad de las historias clínica de dicho servicio. A través de este estudio,
se aportarán datos científicos de interés para la institución y la población venezolana.
Entiendo que me realizaran una entrevista de 15 minutos aproximadamente, en
donde se me practicara dos cuestionarios, los cuales leeré y responderé
cuidadosamente.
Mi participación es voluntaria y tengo la posibilidad de retirarme de este estudio en
cualquier momento sin dar razones, ni tampoco sin que esto me perjudique. Autorizo
a los autores a manejar los resultados de este estudio con fines de investigación,
pudiendo ser publicados, pero mi nombre o identidad no será revelado y mis datos
clínicos y experimentales permanecerán en forma confidencial, a menos que mi
identidad sea solicitada por ley.
Declaro que se me ha explicado la naturaleza y fines del estudio; y de ser solicitada
información adicional, la misma será suministrada por los autores en un tiempo
prudencial.
Yo, _________________________, CI____________ habiendo previamente
comprendido la naturaleza del estudio, así como sus riesgos y beneficios declaro
estar de acuerdo en participar en este estudio de forma libre y voluntaria.
Firma del paciente:___________________________________________________
27
Declaro que expliqué el estudio (procedimientos, riesgos, y beneficios) al paciente, y
aclaré las dudas que surgieron. Así mismo, declaro que otorgué al paciente el tiempo
suficiente para que leyese la información y se decidiese en cuanto a su participación
en el estudio.
El responsable del estudio es Rafael Isaza Barrios. y puede ubicarlo en el Servicio
de Medicina interna del Hospital Miguel Perez Carreño Firma del investigador:
Rafael Isaza Barrios.
Firma de Testigo ________________ CI: _____________________
29
Anexo 2
Modelo de ficha para auditoria medica de pacientes hospitalizados
Datos Generales Si No
Edad
Sexo
Ocupación
Estado civil
Documento de identidad
Procedencia
Residencia
Fecha de admisión
Hora de ingreso
Numero de historia clínica
Médico tratante
Historia realizada por médico
Responsable
Anamnesis
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Antecedentes epidemiológicos
Revisión por sistema
Examen físico
Estado del paciente.
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Pulso
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Talla
Peso
Concepto medico
Diagnostico
Plan medico
Examen medico
Autorización para diagnóstico y tratamiento
Consentimiento para cirugía y procedimientos especiales
Protocolo para solicitud de sangre
28
34
Historia clínica de ingreso Si No
Letra legible
Registra la firma del médico tratante
Registra la hora de atención
La historia clínica se lleva a cabo en el formulario correspondiente
Dentro de la evolución diaria se registran los siguientes datos
Registro de la evolución diaria
Encabezamiento de la hoja.
Hora
Fecha
Días de hospitalización
Diagnóstico del paciente
Letra legible
Orden cronológico de las notas de evolución
Firma del médico tratante
Se registraron interconsultas dentro de la historia clínica
La hoja de interconsulta registra nombre y apellido
Servicio interconsultante
Servicio interconsultor
Fecha y hora de solicitud de interconsulta
Fecha y hora de respuesta de interconsulta
Resumen de historia clínica
Examen físico
Informe de exámenes paraclínicos
Concepto medico
Plan medico
Letra legible
Calificación de la historia clínica De acuerdo a los porcentajes obtenidos dentro de los puntos del formulario, la historia clínica se
califica como excelente 90-100%, Buena 70-89%, Regular 40-69%, Mala 0-39%.
(Cuadro modificado de Malagon- Londoño auditoria en salud para una gestión eficiente segunda edición)
29
35
Anexo 3.
Tabla 1
Características demográficas.
Variables Estadístico
N 160
Edad (años) 54 ± 20
Sexo
Masculino 79 49,4%
Femenino 81 50,6%
Servicios
Emergencia 29 18,1%
Medicina I 56 35,0%
Medicina II 75 46,9%
Ocupaciones
No profesional 110 68,7%
Jubilado 18 11,3%
No especificado 15 9,4%
Profesional 11 6,9%
Desempleado 4 2,5%
Discapacitado 2 1,2%
Condición del paciente
Regular 152 95,0%
Mala 7 4,4%
Buena 1 0,6%
Edad expresada como media ± desviación estándar
30
36
Anexo 4.
Tabla 2.
Variables demográficas
Variables. n %
Procedencia 159 99,4
Residencia 158 98,8
Historia realizada por medico 158 98,8
Documento de identidad 156 97,5
Numero de historia 144 90,0
Edad 140 87,5
Fecha de admisión 138 86,3
Médico tratante 131 81,9
Responsable 130 81,3
Sexo 130 81,3
Estado civil 104 65,0
Hora de ingreso 91 56,9
Ocupación 82 51,3
31
37
Anexo 5.
Tabla 3.
Características de la anamnesis
Renglones n %
Enfermedad actual 159 99,4
Antecedentes de personales 159 99,4
Antecedentes de epidemiológicos 159 99,4
Revisión por sistemas 159 99,4
Antecedentes de familiares 158 98,8
Motivo de consulta 155 96,9
32
38
Anexo 6.
Tabla 4.
Características del examen fisico.
Renglones n %
Registra estado general del paciente 153 95,7
Frecuencia cardiaca. 150 93,8
Presión arterial 150 93,8
Pulso 150 93,8
Frecuencia respiratoria 152 95,0
Temperatura 78 48,4
Peso 74 46,9
Talla 40 24,8.
33
39
Anexo 7.
Tabla 5.
Características del concepto médico.
Renglones n %
Diagnostico 159 99,4
Plan medico 159 99,4
Examen medico 159 99,4
Autorización para diagnóstico y tratamiento 0 0,0
Consentimiento para cirugía y procedimientos especiales 0 0,0
Protocolo para solicitud de sangre 0 0,0
34
40
Anexo 8.
Tabla 6.
Características de historia clínica de ingreso
Renglones n %
Historia clínica de ingreso
Registro de firma del médico tratante 159 99,4
Se lleva a cabo con el formulario correspondiente 157 98,1
Letra legible 155 96,9
Hora de atención 91 56,9
35
41
Anexo 9.
Tabla 7.
Características del registro de datos de la evolución médica.
Renglones n %
Días de hospitalización 160 100,0
Firma y sello del medico 160 100,0
Registro de la evolución diaria 160 100,0
Firma del médico responsable 160 100,0
Fecha 159 99,4
Diagnóstico del paciente 159 99,4
Con letra legible 159 99,4
Encabezamiento en la hoja 158 98,8
Hora 10 6,2
Orden cronológico de las notas de evolución 0 0,0
36
42
Anexo 10.
Tabla 8.
Características del registro de interconsulta.
Necesidad de Interconsultas n=60 37,5%
Nombre y apellido 60 100,0
Servicio interconsultor 57 94,6
Plan medico 56 92,9
Servicio interconsultante 55 91,3
Concepto medico 55 91,3
Letra legible 55 91,3
Examen físico 54 89,6
Resumen de historia clínica 51 84,6
Informa de exámenes paraclínicos 48 79,6
Fecha y hora de solicitud de interconsulta 42 69,7
Fecha y hora de respuesta de interconsulta 36 59,7
37